NAMA                                      : NAMA KELUARGA     :

TANGGAL LAHIR                    : JENIS KELAMIN          :
TANGGAL/JAM MASUK RS  : NO REKAM MEDIS    :

A. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah                     mmHg, Nadi                 x/menit, Suhu                     ˚C, Respirasi                 x/menit
 Berat badan                    Kg, Tinggi Badan               Cm
 Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / sopor / coma (lingkari yang sesuai)

C. SKRINING NYERI

Skor nyeri .....   , Durasi nyeri .....

Frekuensi nyeri .....

Karakter nyeri : terbakar / tertusuk/ 
tumpul/ tertekan/berat / tajam/ 
kram

D. PEMERIKSAAN KLINIS GIGI GELIGI

Kode Charting Lainnya:
­ Kavitas       :  Diberi tanda dengan menebalkan kavitas menggunakan tinta hitam pada odontogram.
­ Restorasi   :  Ditebalkan dengan warna sesuai jenis material tambalan.                           
­ Perawatan Saluran Akar (RCT) : Diberi tanda Lingkaran dengan titik (dot) ditengahnya pada gambar  odontogram.
­ Fraktur    :    Diberi  tanda  “#”  pada  odontogram  (deskripsi  detail  dari  fraktur   gigi,  mahkota,  bridge, implant  dll  ditulis  pada  keterangan 
lainnya).
­  Gigi Tiruan:          ­ Full Maxillary Denture               F/­

 ­ Full Mandibular Denture            ­/F

 ­ Partial Maxillary Denture           P/­

 ­ Partial Mandibular Denture        ­/P

­ Crown (Mahkota) : Diberi warna sesuai material yang digunakan pada odontogram
­ Bridge (Jembatan) :  Gunakan warna sesuai material yang digunakan.
­ Gigi Sandaran : diberi gambar sesuai crown (mahkota).
­ Pontik : Gunakan garis penghubung antar gigi sandaran.
­ Dental Implan : Tuliskan “IPX” diatas odontogram (dengan restorasi mahkotanya)
­ Gigi belum tumbuh (UnErupted Tooth)   : Tuliskan “UE” pada Odontogram.
­ Sisa Akar (Retained Root) : Tuliskan “RR” pada odontogram
­ Penutupan Jarak (Space Closure) : Gunakan anak panah   ­­> <­­
­ Diastema (Space Opened) : Gunakan anak panah               <­­ ­­>
­ Rotasi Gigi                         : Gunakan kurva panah           
  
I. RENCANA INTERVENSI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

J. IMPLEMENTASI & EVALUASI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Perawatan Klinis Data 
Kolaborasi
 Sp KGA
 Sp KG
 Sp Ortho
 Sp BM
Mandiri
 Preventif perawatan gigi
 Kuratif sederhana
 Debridement
 Irigasi
 Perawatan luka
 Buka jahitan
Konseling  Kesehatan  Gigi 
&Mulut
 Penkes higiene rongga 
mulut
 Penkes selama perawatan 
gigi&mulut
 Penkes diet & nutrisi
 Penkes pra operasi
 Penkes pasca operasi
Evaluasi
 Terbebas dari gangguan 
rasa nyaman/nyeri
 Didapati kembali bentuk 
anatomi&fungsi gigi geligi
 Terlihat perubahan perilaku 
kesehatan gigi&mulut
 OH ‐ indeks
 Luka pasca operasi
Pengkaji dan paraf