BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : Selasa, 31 Oktober 2017
Jam : 06.30 WIB
Metode : Observasi, Wawancara, Pemeriksaan Fisik, dan
Studi Dokumen
Sumber : Klien, Keluarga Klien, Rekam Medis dan
Tim Kesehatan
1. Pengkajian Identitas
a. Klien
Nama : Tn. S
Umur : 16 tahun, 8 bulan, 24 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum kawin
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Imogiri, Bantul
Dx. Medis : Close fraktur of middle third of the left
femur dan Burst fracture of the spinal
thoracic
No. CM : 1-82-74-10
Tanggal Masuk : 18 Oktober 2017

b. Keluarga/Penanggungjawab
Nama : Ny. K
Umur : 45 tahun
Alamat : Bantul, Imogiri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mrisi
Hubungan : Saudara
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan pasien
1. Keluhan utama
Klien mengatakan kaki kiri tidak bisa digerakkan
2. Faktor Pencetus
Keluarga mengatakan klien-klien mengalami kecelakaan sepeda motor
bertabrakan dengan kendaraan yang berlawanan arah lajunya. Mekanisme
kejadian tidak diketahui, klien pinsan ditempat (+), muntah (+).
3. Awal serangan
Klien mengatakan kaki kiri tidak bisa digerakkan setelah kejadian kecelakaan.
4. Upaya pengobatan
Keluarga mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit Sardjito pasien dibawa
ke RS. Nurhidayah, lalu dirujuk ke Sardjito karena keterbatasan fasilitas.
5. Riwayat kesehatan lalu
Tidak ada riwayat dahulu yang berhubungan dengan sakitnya sekarang.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram
Keterangan :
 : laki-laki
 : Perempuan
/ : meninggal
| : garis keturunan
– : garis pernikahan
: tinggal serumah
 : informan/pasien

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan ayah klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
Kluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti asma,
jantung, kanker, maupun DM. keluarga klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dan lain-lain.
3. Pola Kebiasaan Pasien
a. Aspek Fisik-Biologis
1. Pola Nutrisi
 Sebelum sakit
Klien mengatakan makan rutin 3 x sehari dengan nasi dan sayur dan lauk
pauk, klien tidak mempunyai makanan pantangan. Klien menaktakan
minum 1 hari lebih dari 7 gelas air putih.
 Selama sakit
Pasien tidak mengalami kesulitan makan, klien makan 3 x sehari sesuai
diit yang diberikan dirumah sakit dan selalu habis. Klien mengatakan
minum ± 8 gelas setiap hari.

2. Pola Elinimasi
 Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB lancar 1 kali sehari dengan menggunakan WC
jongkok. Klien tidak menggunakan obat pencahar untuk BAB. Klien
mengatakan BAK sebanyak 3-4 kali sehari dengan konsistensi urin kuning
jernih dan berbau khas urin. Warna feses kuning dan berbentuk padat
lunak
 Selama sakit
Pasien mengatakan selama sakit BAB dan BAK ditempat tidur dengan
menggunakan pempers. Klien terpasang DC sejak tanggal Klien BAB 1
hari sekali dengan konsistensi lunak padat. Klien BAK dengan DC warna
kuning, bau khas feses ± 500 cc/hari.

3. Pola Aktivitas, Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit
- Pasien biasanya melakukan aktivitas dasar seperti makan, minum,
toileting, berpakaian dengan mandiri tidak menggunakan alat bantu
- Pasien tidur selama ± 8 jam sehari (21.00 – 05.00) WIB
- Sebelum tidur pasien berdoa terlebih dahulu dan tidak pernah minum
obat tidur.
 Selama sakit
 Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidur tidak terganggu, pasien
betrest ditempat tidur.

Kemampuan Perawatan Keterangan :

0 1 2 3 4
Diri 0 : mandiri
Makan/minum  1 : alat bantu
Mandi  2 : dibantu orang lain

Thoileting  3 : dibantu dan alat

4 : tergantung total
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah, ambulasi ROM 

4. Aspek Intelektual-Spiritual-Psikologi
a. Aspek Mental
Pasien dan keluarga mengatakan merasa cemas mengenai operasi yang akan
dijalani pasien. Pasien selalu bertanya-tanya tentang operasi yang akan dilakukan
klien tampak tegang dan cemas.
b. Aspek Intelektual
Pasien dan keluarga mengetahui bahwa pasien mengalami patah tulang pada
lengan kaki femur proksimal.
c. Aspek Sosial
Hubungan pasien dan keluarganya sangat bahagia, terbukti klien dirumah sakit
ditemani oleh Bapak dan Ibu. Klien juga mempunyai banyak teman terbukti
bahwa teman klien banyak yang datang untuk menjenguk. Klien-klien juga akrab
dengan petugas kesehatan. Terbukti karena klien sangat kooperatif dalam
menjalankan terapi.
d. Aspek Spiritual
Klien dan keluarga menganut agama Islam. Keluarga dan klien selalu berdoa
untuk kesembuhannya.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : Composmentis E = 4, V = 5, P=5
c. GCS : E = 4, V=5, P = 5
d. Status Gizi
TB = 165 cm
BB = 60 kg
IMT = 22,04 kg/m2
e. Tanda-tanda vital
Suhu = 36,50C
Nadi = 80 x / menit
RR = 20 x/ menit
TD = 110/80 mmHg
f. Pemeriksaan secara sistematis
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, keadaan bersih, tidak ada kelainan, rambut tampak
berwarna hitam dan bersih.
2. Mata
Bentuk simetris, isokor, konjungtiva tidak anemis, reaksi pupil (+) tidak ada
gangguan penglihatan, tidak ada sekret.
3. Hidung
Keadaan bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung.
4. Mulut
Bentuk simetris, bibir klien terlihat utuh dan tidak ada kelainan kongenital,
membran mukosa terlihat kering, lidah terlihat bersih, bibir tampak tidak
pucat, tidak ada stomatitis.
5. Tenggorokan
Trakea : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan, tidak ada
deviasi/miring.
6. Dada
a. Paru
1. Inpeksi :
 Pre op : Dada simetris, tidak ada retraksi, tidak ada
tesi, pigmentasi merata, pertumbuhan
rambut merata, frekuensi pernafasan 20 x
 menit
 Post op : Dada simetris tidak ada retraksi tidak ada
tesi, pigmentasi merata, pertumbuhan
rambut merata, frekuensi pernafasan 20 x /
menit

2. Palpasi
 Pre op : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
taktil fremitus (+)
 Post op : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
taksil fremitus (+)

3. Perkusi
 Pre op : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
pada intercosta 1-3 terdengar suara sonor
pada intercosta 4-5 terdengar suara redup
 Post op : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
pada intercosta 1-3 terdengar suara sonor
pada intercosta 4-5 terdengar suara redup

4. Auskultasi
 Pre op : Suara nafas vesikuler
 Post op : Suara nafas vesikuler

b. Jantung
1. Inspeksi : Dada simetris, letus cordis (-)
2. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : Terdengar suara pekak pada intercosta 3-5
4. Auskultasi : Suara S1/S2 normal reguler

7. Abdomen
a. Inpeksi : Tampak simetris, tidak ada asites, tidak ada
retraksi, tidak ada penonjolan distensi (-),
 tidak ada lesi
b. Auskultasi : Peristaltik usus 12 x / menit
c. Perkusi : Terdapat suara pekak pada abdomen kudran 1
terdapat suara tympani pada kuadran II, III,
dan IV
d. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran hepar, tidak
ada nyeri tekan adanya di ulu hati

8. Integumen
a. Turgas kulit baik, elastis
b. Kulit lembab
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
 Kekuatan otot 5
 Tangan : jumlah jari pada tangan kanan dan kiri masing-masing 5 buah,
tidak ada kelainan kongenital, jari jari tangan berwarna merah, tidak
sianosis, tidak kebiruan, akral hangat, tidak ada edema.
 Kuku : capilary refill < 2 detik
b. Ekstremitas bawah
- Kekuatan otot : kaki kanan 5, kaki kiri tidak terkaji
- Paha : klien terpasang perban pada kaki kiri dari tungkai ke kaki
juga terpasang skin traksi pada kaki kiri. Paha kanan terdapat luka
lecet tetapi sudah kering
- Jumlah jari kanan dan kiri masing-masing 5 buah gerakan
ekstremitas bawah sebelah kiri terbatas (immobilisasi)
- Warna jari kaki merah, capillary refill < 2 detik, tidak sianosis /
kebiruan, akral teraba hangat, tidak ada edema
Kekuatan otot :
5 5
5 Tidak
terkaji
 10. Genetalia
Tidak ada bau dan tidak ada perdarahan, terpasang DC sejak tanggal 19
Oktober 2017

11. Perianal
Daerah perianal tidak terdapat lecet\
12. Pengkajian post op
Nyeri post op :
P = nyeri post op pada punggung
Q = nyeri keram
R = pada daerah pinggang
S = Skala nyeri 3
T = Pada saat istirahat dan beraktifitas

6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan darah tanggal 23 Oktober 2017
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Albumin 3,68 g/dl 3,97 – 4,94
Glukosa Sewaktu 112 mg/dl 80-140
Natrium 139 mmol/l 136-145
Kalium 3,55 mmol/l 3,5-3,1
Klorida 102 mmol/l 98-107
PPT 17,3 detik 12,3-15,3
Kontrol PPT 13,9
INR 1,32 0,9-1,1
APTT 27,8 detik 27,9-37
Kontrol APTT 31,0 4,6-6
Eritrosit 3,91. 10-1 6/ ml 4,6-6
Hemoglobin 11,1 gr/al 13-18
Hematokrit 31,3 % 40-54
MCU 80,1 fl 80-94
MCH 28,4 pg 26-32
 MCHC 35,5 g/dl 36-36
Leukosit 14,51 .10-4 3 / ml 4,8-11,5

B. FOTO RONGEN
Uraian hasil Pemeriksaan : Tanggal : Rabu, 1 November 2017
Foto vertebral thoraclumbal proyeksi AP dan lateral kondisi cukup, hasil :
- Tak tampak soft tissue swelling
- Kelengkungan vertebra thorac columbal meliuk minimal ke aras posterior
- Tak tampak listhesis
- Prabekulasi tulang baik
- Tampak kompresi tulang di Os corpus Vth 12 terbentuk bayi dalam fiksasi interna 3
buah rod, 2 buah screlo corpus Vth 11, 1 buah screw di Vth 12 dan 2 buah screw di
VL 1 apposition dan alignment cukup
- Tak tampak osteofit maupun subchondral sclerotis
- Tampak penyempitan DIV Vth 11-12, Vth 12 –VL 1
- Tampak terpasang selang dremage dengan ujung distal di proyeksi corpus CTh 12
C. Analisa data
Nama : Tn. S
Umur : 16 tahun
Diagnosa medis : Burst fracture of the spinal thoracic dan close fracture of
middle third of the left femur
1. Pre Op
No Data Problem Etiologi
1. DS : Ansietas Krisis situasional
Pasien mengatakan merasa cemas
mengenai operasi yang akan
dijalani

DO :
- KU : baik
- N : 80 x/menit
- S: 36,5
- RR : 20 x/menit
- Pasien tampak cemas, dan
bertanya – tanya terus
tentang operasi yang akan
dilakukan
2. DS : Hambatan Gangguan
Pasien mengeluh kaki kiri tidak mobilitas fisik muskuloskeletal
bisa digerakkan

DO:
- Terdapat fraktur tertutup
pada kaki kiri
- Kekuatan otot
5 5
5 Tidak
terkaji

- Kaki klien diperban

- Klien bedrest
- Kaki kiri terpasang skin
traksi
- Kaki kiri diimobilisasi
- Diagnosa medis Burst
fracture of the spinal
thoracic dan close fracture
of middle third of the left
femur
 2. Post Op

No Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
Pasien mengatakan
P : nyeri post op pada punggung
Q : nyeri dirasakan seperti keram
R : pada daerah pinggang tidak
menjalar
S : skala nyeri 3
T : nyeri dirasa terus menerus

DS :
- Klien post op H – 1
- TTV
TD : 110/ 80 mmHg
N : 20 x/menit
S : 36,5 0C

2. DS : Resiko infeksi Terpasang alat

Pasien mengatakan agak sedikit infasif dan luka
gatal pada daerah luka operasi post op

DO :
- Pasien terpasang infus RL
20 tpm pada lengan kiri
sejak tanggal 20 Oktober
2017
- Terpasang infus syringpump
pada lengan kanan sejak
tanggal 1 November 2017
- Terdapat luka post op pada
punggug klien
- Post op h – 1
- Terdapat luka lecet pada
paha kanan

D. Diagnosis Keperawatan
1. Pre op
a. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional diitandai dengan
DS :
Pasien mengatakan merasa cemas mengenai operasi yang akan dijalani
DO :
- KU : baik
- N : 80 x/menit
- S: 36,5
- RR : 20 x/menit
 - Pasien tampak cemas, dan bertanya – tanya terus tentang operasi yang
akan dilakukan
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
ditandai dengan :
DS :
Pasien mengeluh kaki kiri tidak bisa digerakkan
DO:
- Terdapat fraktur tertutup pada kaki kiri
- Kaki klien diperban
- Klien bedrest
- Kaki kiri terpasang skin traksi
- Kekuatan otot
5 5
5 Tidak terkaji
-
- Kaki kiri diimobilisasi
- Diagnosa medis Burst fracture of the spinal thoracic dan close fracture
of middle third of the left femur
2. Post op
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan
DS :
Pasien mengatakan
P : nyeri post op pada punggung
Q : nyeri dirasakan seperti keram
R : pada daerah pinggang tidak menjalar
S : skala nyeri 3
T : nyeri dirasa terus menerus
DO :
- Klien post op H – 1
- TTV
TD : 110/ 80 mmHg
N : 20 x/menit
S : 36,5 0C
b. Resiko infeksi berhubungan dengan terpasang alat invasif dan luka post op
ditandai dengan
DS :
Pasien mengatakan agak sedikit gatal pada daerah luka operasi
DO :
- Pasien terpasang infus RL 20 tpm pada lengan kiri sejak tanggal 20
Oktober 2017
- Terpasang infus syringpump pada lengan kanan sejak tanggal 1
November 2017
- Terdapat luka post op pada punggug klien
- Post op h – 1
- Terdapat luka lecet pada paha kanan
E. Perencanaan
1. Pre Op
Diagnosis Tujuan Perencanaan Rasional
Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan Senin, 5 Januari 2015
krisis
keperawatan selama 1 x 15 Pukul : 08.50
situasional
menit kecemasan pasien 1. Observasi peningkatan gelisah, emosi 1. Proses operasi dapat menyebabkan
berkurang dengan kriteria atau meningkatkan kecemasan
- Wajah pasien terlihat 2. Pertahankan lingkungan tenang dengan 2. Menurunkan kecemasan dengan
tenang sedikit rangsangan meningkatkan relaksasi dan
- Pasien tidak terlihat penghematan energy
gelisah dan gugup 3. Ajarkan dengan teknik relaksasi, nafas 3. Memberikan kesempatan untuk
- Pasien mampu dalam pasien menangani kecemasannya
melakukan nafas dalam sendiri dan merasa terkontrol
dan teknik relaksasi 4. Identifikasi persepsi klien terhadap 4. Membantu pengenalan kecemasan/
ancaman yang ada oleh situasi
- Pasien menyatakan takut dan mengidentifikasi tindakan
siap dilakukan yang dapat membantu untuk
tindakan pembedahan individu
Hambatan Setelah dilakukan asuhan a. Kaji kemampuan pasien dalam a. Kemampuan mobilitas pasien
mobilitas fisik keperawatan selamma 2 x
mobilisasi di tempat tidur menentukan intervensi yang tepat
b.d gangguan 24 jam diharapkan
muskoluskeletal gangguan mobilitas fisik b. Ajarkan pasien melakukan gerakan b. Menjaga supaya tetap ada aktivitas di
teratasi dengan kriteria :
dasar seperti mengubah posisi dan tempat tidur untuk menjaga kekuatan
 a. Pasien meningkat menggerakkan ekstremitas yang tidak otot pasien
dalam aktivitas ada gangguan
fisik c. Ajarkan pasien untuk melakukan ROM c. Gerakan mencegah adanya kekakuan
b. Pasien mengerti aktif pada ekstremitas yang tidak ada otot dan sendi pada pasien
tujuan dari gangguan
peningkatan d. Libatkan keluarga dalam membantu d. Memberikan edukasi dan pengetahuan
mobilitas mobilisasi dan ADL pasien di tempat pada keluarga agar tetap membantu
c. Keluarga berperan tidur menggerakkan ekstremitas pasien
dalam membantu
pasien untuk
mobilisasi

2. Post Op

Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri akut b. d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital sign 1. Tanda vital menjadi salah satu
agen cedera
keperawatan selama 1 x 24 indikator untuk menilai keadaan
fisik
jam rasa nyeri berkurang pasien
dengan kriteria : 2. Kaji tingkat nyeri (skala 1-10) dan 2. Mengevaluasi efektivitasnya
1. Menyatakan tingkat monitor nyeri secara komprehensif tindakan mengurangi nyeri.
nyeri menurun. (PQRST)
2. Tidak ada petunjuk 3. Ajarkan pasien melakukan manajemen 3. Manajemen nyeri membuat pasien
nonverbal tentang nyeri non farmakologis, seperti dengan rileks/tenang sehingga mengalihkan
 nyeri, nafas dalam rasa sakit yang diderita pasien.
3. Klien tampak tenang
4. Obat analgetik dapat mempengaruhi
dan rileks 4. Kelola pemberian obat analgetik yaitu
sisem kerja otak sehingga
4. Nyeri skala 2 ketorolak 30 mg/8 jam IV
menghentikan stimulus nyeri

Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-tanda vital (tekanan 1. Peningkatan suhu mengindikasikan
keperawatan selama 3 x darah, suhu, nadi dan respirasi) adanya infeksi
24 jam, resiko infeksi tidak
terjadi 2. Obsevasi tanda-tanda infeksi (kalor, 2. Adanya kalor, dolor, rubor, tumor,
dengan kriteria: dolor, rubor, tumor, perdarahan) di perdarahan merupakan indikasi
1. Tidak ada tanda-tanda sekitar tusukan infus terjadinya infeksi (deteksi dini)
infeksi (kalor, dolor, 3. Lakukan dressing infus minimal 2 hari 3. Area mata yang bersih akan mencegah
rubor, tumor, sekali. mikroorganisme penyebab infeksi
perdarahan) di area untuk tumbuh (mencegah penumpukan
operasi bakteri
4. Lakukan perawatan luka post op 4. Mencegah penumpukan bakteri
setiap 2 hari sekali

5. Beritahu pasien dan keluarga pasien 5. Area yang lembab meningkatkan

tanda-tanda infeksi di area tusukan kemugkinan tumbuhnya
infus mikroorganisme
6. Kelola dengan dokter pemberian obat 6. Antibiotic berperan dalam menghambat
antibiotic ceftriaxon 1 gram/12 jam dan mikroorganisme untuk tumbuh
F. Implementasi keperawatan
1. Pre Op
Diagnosa : Ansietas b.d krisis situasional

Waktu Implementasi Evaluasi

Rabu , 1
November
2017
1. Mengobservasi peningkatan S : klien mengatakan siap untuk
gelisah, emosi menalani operasi
2. Menjawab semua ppertannyaan O : klien tampak sedikit tenang,
pasienn tentang operasinya klien masih terus bertanya –
3. Mengajarkan teknik relaksasi tanya tentang operasi yang akan
nafas dalam dijalankan, klien puasa,
4. Mengantar pasien untuk persiapan operasi sudah,
menjalani rongen pada punggung golongan darah B
klien A : masalah ansietas teratasi
sebagian
P:
- Jawab semua pertanyaan
klien
- Pantau kondisi klien
Diagnosa : hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

Waktu Imlementasi Evaluasi

Rabu, 1 1. Mengkaji kemampuan klien S : klien mengatakan tidak
November dalam mobilisasi merasa sakit jika kaki kiri
2017 2. Mengukur tanda – tanda vital digerakkan hanya terasa berat
3. Mengajarkan klien dalam saja
mengubah posisi tubuh miring O:
kiri - Klien dapat menggerakkan
4. Menganjurkan klien untuk jari kaki kirinya
mengurangi banyak pergerakan - Kedua tangan klien tidak ada
pada kaki kiri (kaki kiri hambatan untuk bergerak
diimobilisasi) - Tangan dan kaki kanan
5. Mengajarkan klien ROM aktif lemas, tidak terjadi kekakuan
pada kedua tangan dankaki kanan otot
6. Menganjurkan keluarga untuk - Kekuatan otot kedua tangan
membantu klien dalam dan kaki kanan 5
pemenuhan ADL - Turgor kulit ekstremitas
elastis
- S : 36,6
- N : 67 x/menit
- RR : 24
- TD : 106/67
- Klien dapat duduk sendiri
A: hambatan mobilitas fisik
P : lanjutkan intervensi
 2. Post op
Diagnosa : nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
Waktu Implementsi Evaluasi
Kamis, 2 1. Mengkaji nyeri ( frekuensi, S : klien mengatakan nyeri skala
November intensitas, kualitas, dan durasi nyeri) 3, nyeri timbul saat digerakkan
2017 2. Mengukur tanda – tanda vital maupun istirahat, nyeri pada
3. Mengajarkan klien nafas dalam punggung tidak menjalar, nyeri
4. Memberikan obat analgetik yaitu seperti keram
ketorolak 30 mg IV O:
- Klien tampak tenang
- Klien mampu melakukan
teknik nafas dalam
- TD : 104/66 mmHg
- N : 103 x/menit
- S : 36,7
- RR : 22 x/menit
A: nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk
melakukan teknik nafas
dalam saat nyeri

Jumat, 3 1. Mengkaji nyeri klien S:

November 2. Mengukur tanda - tanda vital - Klien mengatakan nyeri
2017 3. Mengevaluasi teknik nafas dalam punggung berkurang skala 2,
klien nyeri seperti keram, tidak
menjalar hanya pada
punggung saja, nyeri saat
digerakkan
O:
- Klien tampak tenang
- Posisi klien supinasi
- Klien tidak meringis
kesakitan
- Klien mampu melakukan
teknik nafas dalam dengan
benar dan tenang
A : nyeri akut teratasi
P : stop intervensi
Diagnosa : Resiko infeksi berhubungan dengan terpasang alat infasif dan luka post
op pada punggung (thoracic)

Waktu Implementasi Evaluasi

Kamis, 2
November 1. Mengkaji tanda - tanda vital S : pasien mengatakan tidak
2017 2. Mngobservasi balutan luka post mengeluh gatal pada daerah
op dan luka lecet pada paha luka post op dan merasa tidak
kanan nyaman dengan luka pada
3. Memberikan obat antibiotik paha kanan
 ceftriaxon 1 gram IV O:
Tidak ada rembesan pada
balutan luka post op.
Balutan luka pada paha
kanan kering dan ada sedikit
rembesan kering, tidak
bengkak, tidak ada nyeri
tekan, S : 36,7
A : Resiko infeksi
P:
- pertahankan teknik
aseptik
- lakukan perwatan luka
pada paha kanan klien
- observasi balutan luka
post op jika ada
rembesan

Jumat, 3
November 1. Mengukur tanda – tanda vital S:
2017 2. Melakuan perawatan luka pada - Klien mengatakan daearah
paha kanan luka pada paha kanan terasa
3. Observasi keadaan balutan luka lebih nyaman
post op pada punggung klien - Klien mengatakan luka post
4. Memberikan obat ceftriaxon 1 op pada punggung klein
gram IV tidak terasa sakit hanya
seperti keram saja
O:
- Luka pada paha kanan
bersih, tidak ada
kemerahan,tidak
bengkak
- Bautan luka post op
tidak rembes
- S: 37
- N : 99 x/menit
- TD : 118/75 mmHg
- Obat ceftriaxon masuk 1
gram IV pada jam 20.00
WIB

A : Resiko infeksi
P:
1. Kolaborasi dengan
dokter kapan dilakukan
perawatan luka post op
2. Pertahankan teknik
aseptik