BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Pengkajian
Pada tanggal 05 ferbuary 2018, jam 09.00 WIB dilakukan pengkajian pada Ny.
M di wisma kartini Di dapat data – data sebagai berikut :

3.1.1. Data Biografi

Nama Ny. M, Surabaya, 29 November 1948, Status, Perkawinan Janda cerai
mati, Jenis Kelamin Perempuan, Alamat Panti Bakti Luhur Tropodo Surabaya,
Pekerjaan, Pensiunan asisten perawat, Pendidikan SPK, Agama Kristen Katolik,
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia, Lama tinggal di panti 5 tahun.

3.1.2. Riwayat Keluarga

3.1.2.1.Susunan anggota keluarga
No Nama L/P Hubungan keluarga Pendidikan Pekerjaan
1 Tn. P L Anak kandung S1 Perawat
2 Ny. M P Anak kandung S1 Guru

3.1.2.2.Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan keluarga
: Klien
: Meninggal

18
 19

3.1.3. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini Pensiunan asisten perawat, Alamat pekerjaan Jakarta,
Berapa jarak dari rumah ± 4 Km, Alat transportasi Angkutan kota, Pekerjaan
sebelumnya Asisten Perawat, Sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan
Gaji dari pemerintah kota dan klien merasa cukup atas gaji yang didapat dalam
memenuhi kebutuhan hidup.

3.1.4. Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)

Tipe tempat tinggal Semi permanen, Jumlah kamar 4 kamar, Jumlah tongkat
di kamar 10 tongkat, Kondisi tempat tinggal Berdempetan dengan bangunan rumah
lain, Jumlah orang yang tinggal 4 orang (1 anak, 1 menantu, 2 cucu), Derajat privasi
Cukup terjaga, Tetangga terdekat Ny. B (sebelah rumah anak klien).

3.1.5. Riwayat Rekreasi

Hobby/minat Melakukan kegiatan rumah tangga, Keanggotaan organisasi
Aktif dalam kegiatan keagamaan, Liburan perjalanan Mengunjungi anak dan cucu.

3.1.6. Sistem Pendukung

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi Kunjungan dari dokter di Panti, Rumah
sakit RS Katolik St. Vincentius a Paulo (RKZ) Surabaya, Makanan yang dihantarkan
Makanan disediakan wisma panti, Perawatan sehari-hari.

3.1.7. Deskripsi Kekhususan

Kebiasaan ritual aktif mengikuti kegiatan keagamaan

3.1.8. Status Kesehatan

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu Klien merasa cepat lelah jika
banyak beraktivitas, Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Klien hanya
sakit kepala, demam, batuk, dan flu biasa.
 20

3.1.9. Keluhan Utama

Provokative/palliative Sakit kepala dan nyeri pada tengkuk, Quality/quantity,
Nyut-nyutan dan seperti tertimpa benda berat, Region Di kepala dan tengkuk,
Severity scale 5 atau nyeri sedang (skala nyeri 0-10), Timing Saat terlalu lelah,
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan Bila nyeri muncul, klien hanya
minum obat yang diberikan suster kepadanya dan beristirahat. Klien tidak pernah
memeriksakan penyakit yang dideritanya kepada dokter ataupun pelayanan kesehatan
lainnya. Penyakit yang diderita klien adalah gejala dari Hipertensi.
Obat-obatan

No. Nama Obat Dosis Keterangan

25 Mg
.1 Captropil Penurun tekanan darah
2X1

3.1.10. Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL)

Indeks Katz Indeks Katz klien adalah A, karena klien masih dapat mandiri
dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi tanpa
bantuan dari keluarga maupun orang lain, Oksigenas Tercukupi, Cairan dan elektrolit
Tercukupi, Nutrisi, Tercukupi dari yang sudah disediakan wisma, Eliminasi
Tercukupi, Aktivitas, Klien dapat beraktivitas dengan bebas, Istirahat dan tidur pada
siang hari 2 jam dan pada malam hari 6-8 jam,Personal hygiene Tercukupi, Seksual
Kebutuhan seksual klien tidak terpenuhi semenjak kematian suaminya, Rekreasi
Klien sering mengunjungi Kakak kandung klien dan juga anak cucunya, Psikologis
Persepsi klien Klien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara yang berusia 70
tahun, Konsep diri Klien menyukai semua bagian tubuhnya, klien ingin hidupnya
tenang sampai akhir hayatnya, dan klien merasa berharga karena seluruh keluarganya
menyayanginya, Emosi Emosi klien stabil, klien akan diam kalau dia tidak suka
dengan lawan bicara Adaptasi Klien dapat beradaptasi dengan baik terhadap
lingkungannya Mekanisme pertahanan diri maksimal Keadaan umum Tingkat
kesadaran compos mentis Skala koma Glassgow 15, Tanda-tanda vital TD 150⁄90
mmHg, N 84x/mnt, RR 16x/mnt, S 36.8 °C.
 21

3.1.11. Pemeriksaan Fisik

Sistem kardiovaskular Frekuensi nadi 84x/mnt, bunyi jantung normal, tidak
ada clubbing finger, Sistem pernapasan Bentuk dada simetris, klien tidak ada batuk
dan mengeluarkan sputum, pola napas reguler dengan frekuensi 16x/mnt, bunyi napas
normal Sistem integument Warna kulit tidak pucat, akral hangat, turgor kulit elastis,
dan tidak terdapat hematom Sistem perkemihan Tidak ada masalah pada kandung
kemih klien, produksi urine ±700ml/hari, frekuensi 6x/hari, warna kuning terang, bau
khas amoniak.
Sistem musculoskeletal Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai
dapat bergerak bebas, tidak ada fraktur namun terdapat lekukan cukup dalam di
bagian kepala akibat kecelakaan sepeda motor pada saat klien masih muda, tidak ada
dislokasi, posisi tulang belakang klien adalah lordosis.Sistem endokri Tidak ada
faktor alergi dan kelainan endokrin pada klien. Sistem gastrointestinal Tidak ada
peradangan mukosa mulut, rongga mulut klien tidak berbau, tidak ada kesulitan
maupun nyeri saat menelan, abdomen kenyal dan tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran hepar maupun asites. BAB 1x/hari, tidak ada masalah pada BAB, klien
tidak menggunakan obat pencahar. Sistem reproduksi Bentuk payudara klien simetris,
tidak ada benjolan, siklus menstruasi tidak teratur dan hanya bercak sedikit.
Sistem persarafan Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS 15 (E 4, V 5,
M 6), reflex normal, klien mempunyai koordinasi gerak yang baik, tidak ada kejang.
Sistem penglihatan Bentuk mata klien normal, pupil isokor, gerak bola mata normal,
klien tidak mengalami buta warna, dan mengalami sedikit penurunan pada penglihan
pada jarak yang jauh sehingga menggunakan kaca mata. Sistem pendengaran Bentuk
telinga klien normal namun terdapat gangguan pendengaran pada telinga kiri klien
akibat kecelakaan saat klien muda.Sistem pengecapan Tidak ada gangguan pada indra
pengecapan klien.Sistem penciuman bentuk hidung klien normal dan tidak ada
gangguan penciuman.Tactil respon Tidak ada gangguan pada tactil respon klien.
 22

3.1.12. Status Kognitif/Afektif/Sosial

Short Portable Mental Status Qustionnaire (SPMSQ) : Nilai 1 dengan fungsi
intelektual utuh, Mini Mental State Exam (MMSE) : Nilai 30, klien dapat menjawab
semua pertanyaan dengan baik dan benar. Inventaris Depresi Beck : Nilai 0, bahwa
klien tidak mengalami depresi, APGAR Keluarga : Nilai 10, klien dapat bersosialisasi
dengan baik dengan keluarga maupun teman.

3.1.13. Data Penunjang

 Laboratorium :-
 Radiologi : -
 23

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien : Ny. M Tanggal : 05 – 02 - 2018
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 140 cm/49 kg
Umur : 70 tahun Gol. Darah : AB
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SPK
Alamat : Wisma Kartini

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berindah, ke kamar
A
kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B
dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
C
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
 24

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
Penilaian ini untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia
Nama klien : Ny. M Tanggal : 05 – 02 - 2018
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 140 cm/49 kg
Umur : 70 tahun Gol. Darah : AB
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SPK
Alamat : Wisma Kartini
Nama Pewawancara : Puspita Meiyanti

SKORE
No. PERTANYAAN JAWABAN
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini? 05 – 02 – 2018
√ 2. Hari apa sekarang? Senin
√ 3. Apa nama tempat ini? Panti Bakti Luhur
Berapa nomor telepon Anda? Jalan Sumeru
a. Dimana alamat Anda ?
√ 4.
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
√ 5. Berapa umur Anda? 70 tahun
√ 6. Kapan Anda lahir? 29 November 1948
√ 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Pak Joko Widodo
√ 8. Siapa Presiden sebelumnya? Pak SBY
√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Asih
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
√ 10. pengurangan 3 dari setiap angka 20, 17, 14, 11, 8, 5, 2
baru, semua secara menurun.
10 - Jumlah kesalahan total -
Keterangan:
1. Kesalahan 0-2  Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4  Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7  Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10  Kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subjek hanya berpendidikan SD.
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan lebih dari SD.
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan untuk subjek kulit hitam, dengan menggunakan kriteria
pendidikan yang lama.
 25

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji aspek-Kognitif dari Fungsi Mental
NILAI
PASIEN PERTANYAAN
MAKSIMUM
ORIENTASI
(tahun, musim, tanggal, hari, bulan) apa
5 5
sekarang?
Dimana kita: (negara bagian, wilayah, kota, di
5 5
RS, lantai?)
REGISTRASI
Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan
masing-masing). Tanyakan klien ke 3 objek
setelah Anda mengatakan nama-namanya. Beri
3 3 1 point untuk setiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia memperlajarai ke-3
nya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan: Jeruk, Uang, Mawar.
PERHATIAN DAN KALKULASI
Seri 7’s (1 point setiap jawaban benar, berhenti
setelah 5 jawaban, berganti eja kata dari
5 5
belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang).
Percobaan: W-A-H-Y-U
MENGINGAT
Minta untuk mengulangi ke 3 objek di atas,
3 3
beri 1 point untuk 1 benar.
BAHASA
Nama pensil dan melihat (2 point)
9 9 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau
tetapi) 1 point
30 30 Nilai Total

Keterangan:
 Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos mentis, apatis,
somnolen, sopor, koma.
 Nilai maksimum 30 (nilai 21 atau kurang  indikasi ada kerusakan kognitif
sehingga perlu penyelidikan lanjut).
 26

INVENTARIS DEPRESI BECK

Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck dan Decle (1972)
Nama klien : Ny. M Tanggal : 05 – 02 - 2018
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 140 cm/49 kg
Umur : 70 tahun Gol. Darah : AB
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SPK
Alamat : Wisma Kartini
Nama Pewawancara : Puspita Meiyanti

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
3
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami /istri )
Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
2
kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk / tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
 27

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
3
peduli pada mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik dan ini membuat saya
1
tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya
 28

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan:
Penilaian
0-4  Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
 29

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat yang Dapat Digunakan untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia
Nama Nama klien: Ny. M Tanggal : 05 – 02 - 2018
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 140cm/49 kg
Umur : 70 tahun Gol. Darah : AB
Agama : Kristen Katolik
Pendidikan : SPK
Alamat : Wisma Kartini

No. URAIAN FUNGSI SKORE

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk
1. ADAPTATION 2
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu denga
2. PARTNERSHIP 2
saya dan mengugkapkan masalah dengan
saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
3. teman) saya menerima dan mendukung GROWTH 2
saya untuk melakukan aktivitas/arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
4. AFFECTION 2
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya
5. dan saya menyediakan waktu bersama- RESOLVE 2
sama.
PENILAIAN
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
 Selalu : skore 2 TOTAL 10
 Kadang-kadang : skore 1
 Hampir tidak pernah : skore 0

Keterangan.
 Semakin tinggi total nilai, maka kemampuan APGAR bagus. Misalnya total nilai 5
artinya perlu dukungan dan motivasi.
 30

3.1.14. Analisa Data

No SUBYEKTIF/OBYEKTIF Etiologi Problem

(Sign/Symptom)
1 DS : Peningkatan Nyeri akut
- Saya terkadang merasa sakit kepala vaskuler serebral
dan nyeri pada tengkuk.
- PQRST : Resistensi pembuluh
P : sakit kepala disertai nyeri darah otak
tengkuk
Q : Nyut – nyutan dan sepeti Tekanan pembuluh
tertimpa benda berat darah otak
R : kepala menjalar sampai meningkat
ketengkuk
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang) Nyeri
T : saat beraktivitas berat, durasinya
3 – 5 menit.
DO:
1) K/u lemas
2) Kesadaran compos mentis
3) Ekspresi wajah meringis
4) Tampak memegang tempat yang
sakit (kepala dan tengkuk)
5) TTV : TD: 150⁄110 mmHg, N:
84x/mnt, RR: 16x/mnt, S: 36.8°C

2 DS : Lumen vaskuler
- Oma. M mengatakan “ badannya menyempit Resiko jatuh
terasa lemas”
DO: Penurunan aliran
- Oma M tampak lemas darah
 31

- Oma M tampak jarang

berdiri/berjalan
- Oma M tampak pelan-pelan saat otak
berjalan
- Oma M mengunakan kursi roda Penurunan suplai O2
- Kekuatan otot 5 4 dan nutrisi
5 4
- Saat malam hari jika ingin buang Pening/bingung
air kecil dan air besar dibantu oleh
suster.
- TTV:
TD : 150/110 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 14 x/mnt
S : 36,4oC
 32

3.2. Prioritas Masalah

1) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral dibuktikan
dengan keadaan umum yang lemah, kesadaran compos mentis, ekspresi
wajah meringis, tampak memegang tempat yang sakit (kepala dan
tengkuk), dan TD: 150⁄110 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt, S:
36.8°C.
2) Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan dengan
Oma M tampak lemas, Oma M tampak jarang berdiri/berjalan, Oma M
tampak pelan-pelan saat berjalan, Oma M mengunakan kursi roda, Saat
malam hari jika ingin buang air kecil dan air besar dibantu oleh suster,
TTV : TD : 150/110 mmHg, N : 88 x/mnt, RR : 14 x/mnt, S : 36,4oC
 33

3.3. Intervensi Keperawatan

Nama : Ny. M
Tempat : Wisma Kartini

Diagnosa Tujuan dan

Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria hasil
1) Nyeri akut Nyeri atau sakit 1. Observasi TTV dan keluhan 1. TTV merupakan indikasi penting
berhubungan kepala hilang atau klien dari adanya nyeri.
dengan berkurang setelah 2. Pertahankan tirah baring, 2. Lingkungan yang tenang dapat
peningkatan dilakukan tindakan lingkungan yang tenang, sedikit membuat suatu keadaan menjadi
vaskuler keperawatan penerangan tenang dan apabila ditambah dengan
serebral ditandai selama 3 x 6 jam. 3. Bantu klien dalam ambulasi sedikit penerangan dapat membuat
dengan keadaan Kriteria hasil : sesuai kebutuhan klien menjadi lebih nyaman.
umum yang 1. Klien 4. Berikan tindakan 3. Bantuan yang diberikan dapat
lemah, mengungkapka nonfarmakologi untuk membantu klien dalam pemenuhan
kesadaran n tidak adanya menghilangkan sakit kepala aktivitas sehingga meminimalkan
compos mentis, sakit kepala seperti kompres dingin pada terjadi peningkatan TD akibat
ekspresi wajah dengan skala dahi, pijat punggung dan leher, aktivitas yang berlebihan.
meringis, nyeri 0 (skala posisi nyaman, teknik relaksasi, 4. Deengan cara tersebut dapat
tampak 0-10) dan bimbingan imajinasi. mengalihkan rasa nyeri dan
memegang 2. Klien tampak 5. Hilangkan atau minimalkan memberikan rasa nyaman pada
tempat yang nyaman vasokontriksi yang dapat klien.
sakit (kepala 3. Tekanan darah meningkatkan sakit kepala 5. Mengejan saat BAB atau saat batuk
dan tengkuk), dalam batas seperti mengejan saat BAB atau panjang mengakibatkan
dan TD: normal, yaitu < batuk panjang. vasokontriksi pembuluh darah
150⁄ 140 6. Anjurkan klien untuk sehingga dapat menambah rasa nyeri
110 mmHg
90 menghindari terpapar dari asap yang dirasakan.
mmHg, N:
84x/mnt, RR: rokok atau penggunaan Nikotin 6. Asap rokok selain berbahaya bagi
7. Kolaborasi pemberian obat kesehatan juga dapat mengganggu
 34

16x/mnt, S: sesuai indikasi rasa nyaman klien.

36.8°C. 7. Obat dapat meringankan keluhan
klien
2) Resiko jatuh Setelah dilakukan 1) Observasi tanda-tanda vital 1) Untuk mengetahui keadaan umum
berhubungan
tindakan klien klien
dengan
kelemahan fisik keperawatan 2) Pantau cara berjalan, 2) Untuk melihat keseimbangan klien
sebanyak 3 x 6 keseimbangan dan tingkat dan kelemahan fisik yang dapat
jam: resiko akan keletihan pada saat ambulasi menyebabkan resiko jatuh pada
jatuh 3) Identifikasi karakteristik saat berjalan
menurun/terbatas lingkungan yang dapat 3) Mengindentifikasi lingkungan
Dengan kriteria meningkatkan potensi jatuh untuk menimalisir resiko
hasil: 4) Instruksikan pasien untuk jatuh/cidera
1. Px tampak menggunakan kacamata yang 4) Pengguanaan kacamata membantu
tenang diresepkan dan gunakan klien saat melakukan aktivitas
2. Menciptakan tongkat, jika perlu saat turun sehari-hari guna meminimalisir
lingkungan dari tempat tidur resiko jatuh
yang aman 5) Kolaborasi dengan tim 5) Pemberian obat-obatan yang
3. Resiko cidera, kesehatan lain untuk menimbulkan efek samping
klien tidak meminimalkan efek samping seperti pusing kepala bisa
mengalami obat yang dapat meningkatkan potensi jatuh
 35

cidera menyebabkan jatuh

4. Indikator resiko
jatuh tidak ada
 36

3.4. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Waktu
Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

1. Nyeri akut 09.00 1. Mengobservasi TTV dan S : klien mengatakan “Saya tidak merasa
berhubungan keluhan klien nyeri lagi (skala nyeri 0 atau tidak ada nyeri
dengan 10.00 2. Mempertahankan lingkungan dari skala 0-10)”
peningkatan yang tenang. O:
vaskuler 11.00 3. Memberikan tindakan 1) Kesadaran compos mentis
serebral nonfarmakologi untuk 2) Klien dapat beraktivitas seperti biasa
menghilangkan sakit kepala 3) TTV:
pijat punggung dan leher, posisi TD: 120/80 mmHg
nyaman. N: 80x/mnt
11.02 4. Menganjurkan klien untuk tidak RR: 16x/mnt
mengejan saat BAB. S: 36.7 °C Puspita . M
12.00 5. Menganjurkan klien untuk A : Masalah teratasi sebagian
menghindari terpapar dari asap P : Hentikan intervensi
rokok atau penggunaan Nikotin 1) Memberikan tindakan nonfarmakologi
untuk menghilangkan sakit kepala pijat
punggung dan leher, posisi nyaman.
 37

2. Resiko jatuh 12.09 1. Mengobservasi tanda-tanda S : Oma M mengatakan “saat berjalan

berhubungan vital klien dengan sangat hati-hati”
dengan 12.25 2. Memantau cara berjalan, O :
kelemahan keseimbangan dan tingkat - Oma. M tampak tenang
fisik keletihan pada saat ambulasi - Oma. M tampak berjalan dengan pelan-
12.48 3. Mengidentifikasi karakteristik pelan
lingkungan yang dapat - Oma. M tampak menggunakan kacamata
meningkatkan potensi jatuh saat berjalan dan menggunakan tongkat
13.29 4. Menginstruksikan pasien untuk - TTV: Puspita. M
menggunakan kacamata yang TD: 140/70 mmHg
diresepkan dan mennggunakan N: 84x/mnt
tongkat, jika perlu saat turun A : masalah belum teratasi
dari tempat tidur P : lanjutakan intervensi
13.49 5. Berkolaborasi dengan tim 1) Menginstruksikan pasien untuk
kesehatan lain untuk menggunakan kacamata yang diresepkan
meminimalkan efek samping dan mennggunakan tongkat, jika perlu
obat yang dapat menyebabkan saat turun dari tempat tidur
jatuh