BAB 4

PEMBAHASAN

Pelaksanaan asuhan keperawatan mengacu pada konsep dan teori yang

sudah ada dan teruji. Dalam BAB ini penulis mencoba membahas antara konsep
dan kasus yang ada, faktor penghambat dan faktor pendukung dalam pelaksanaan
proses asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada Pada tanggal 05
Februari 2018, jam 09.00 WIB dilakukan pengkajian pada Ny. M di wisma kartini
dengan diagnosa medis Hipertensi di Panti Bakti Luhur Surabaya.

4.1. Pengkajian
4.1.1 Keluhan Utama
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keeprawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Nursalam, 2013:17).
Hasil pada tanggal 05 february 2018, jam 09.00 WIB dilakukan pengkajian
pada Ny. M di wisma kartini : Keluhan Utama/ Provokative/palliative Sakit
kepala dan nyeri pada tengkuk, Quality/quantity, Nyut-nyutan dan seperti tertimpa
benda berat, Region Di kepala dan tengkuk, Severity scale 5 atau nyeri sedang
(skala nyeri 0-10), Timing Saat terlalu lelah, Pemahaman dan penatalaksanaan
masalah kesehatan Bila nyeri muncul, klien hanya minum obat yang diberikan
suster kepadanya dan beristirahat. Klien tidak pernah memeriksakan penyakit
yang dideritanya kepada dokter ataupun pelayanan kesehatan lainnya. Penyakit
yang diderita klien adalah gejala dari Hipertensi.
Pengkajian/ pemerikasaan fisik yang dilakukan Sistem kardiovaskular
Frekuensi nadi 84x/mnt, bunyi jantung normal, tidak ada clubbing finger, Sistem
pernapasan Bentuk dada simetris, klien tidak ada batuk dan mengeluarkan
sputum, pola napas reguler dengan frekuensi 16x/mnt, bunyi napas normal Sistem
integument Warna kulit tidak pucat, akral hangat, turgor kulit elastis, dan tidak
terdapat hematom Sistem perkemihan Tidak ada masalah pada kandung kemih

38
 39

klien, produksi urine ±700ml/hari, frekuensi 6x/hari, warna kuning terang, bau
khas amoniak.
Sistem musculoskeletal Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai
dapat bergerak bebas, tidak ada fraktur namun terdapat lekukan cukup dalam di
bagian kepala akibat kecelakaan sepeda motor pada saat klien masih muda, tidak
ada dislokasi, posisi tulang belakang klien adalah lordosis.Sistem endokri Tidak
ada faktor alergi dan kelainan endokrin pada klien. Sistem gastrointestinal Tidak
ada peradangan mukosa mulut, rongga mulut klien tidak berbau, tidak ada
kesulitan maupun nyeri saat menelan, abdomen kenyal dan tidak ada benjolan,
tidak ada pembesaran hepar maupun asites. BAB 1x/hari, tidak ada masalah pada
BAB, klien tidak menggunakan obat pencahar. Sistem reproduksi Bentuk
payudara klien simetris, tidak ada benjolan, siklus menstruasi tidak teratur dan
hanya bercak sedikit.
Sistem persarafan Tingkat kesadaran klien compos mentis, GCS 15 (E 4, V
5, M 6), reflex normal, klien mempunyai koordinasi gerak yang baik, tidak ada
kejang. Sistem penglihatan Bentuk mata klien normal, pupil isokor, gerak bola
mata normal, klien tidak mengalami buta warna, dan mengalami sedikit
penurunan pada penglihan pada jarak yang jauh sehingga menggunakan kaca
mata. Sistem pendengaran Bentuk telinga klien normal namun terdapat gangguan
pendengaran pada telinga kiri klien akibat kecelakaan saat klien muda.Sistem
pengecapan Tidak ada gangguan pada indra pengecapan klien.Sistem penciuman
bentuk hidung klien normal dan tidak ada gangguan penciuman.Tactil respon
Tidak ada gangguan pada tactil respon klien.
Factor pendukung yang dirasakan penulis dalam hal pengkajian adalah
adanya kerja sama keluarga pasien dan petugas kesehatan lainnya dalam
memberikan data, dokumentasi kesehatan seperti status pasien dan catatan medis.
Faktor penghambatnya adalah pasien dalam keadaan koma sehingga
kesulitan menanyakan langsung keluhan pasien, kurangnya pengetahuan penulis
dalam mengkaji data-data pasien. Penulis juga menyadari kurangnya melatih diri
dalam menggali masalah pasien.
 40

4.2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau bresiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah (Nursalam, 2013 :35).
Sedangkan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus Ny. M ada 2
(diagnosa) keperawatan yaitu :
1) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral dibuktikan
dengan keadaan umum yang lemah, kesadaran compos mentis, ekspresi wajah
meringis, tampak memegang tempat yang sakit (kepala dan tengkuk), dan TD:
150⁄
110 mmHg, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt, S: 36.8°C.
2) Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan fisik dibuktikan dengan Oma M
tampak lemas, Oma M tampak jarang berdiri/berjalan, Oma M tampak pelan-
pelan saat berjalan, Oma M mengunakan kursi roda, Saat malam hari jika
ingin buang air kecil dan air besar dibantu oleh suster, TTV : TD : 150/110
mmHg, N : 88 x/mnt, RR : 14 x/mnt, S : 36,4oC.
Penulis mengangkat 2 ( dua) diagnosa keperawatan tersebut berdasarkan
data yang didapat pada saat pengkajian antara lain : pada diagnosa pertama klien
mengatakan ”Saya terkadang merasa sakit kepala dan nyeri pada tengkuk”.
PQRST : P : sakit kepala disertai nyeri tengkuk, Q : Nyut – nyutan dan sepeti
tertimpa benda berat, R : kepala menjalar sampai ketengkuk, S : skala nyeri 5
(nyeri sedang), T : saat beraktivitas berat, durasinya 3 – 5 menit. DO: K/u lemas,
Kesadaran compos mentis, Ekspresi wajah meringis, Tampak memegang tempat
yang sakit (kepala dan tengkuk), TTV : TD: 150⁄110 mmHg, N: 84x/mnt, RR:
16x/mnt, S: 36.8°C.
Pada diagnosa kedua klien mengatakan “ badan saya terasa lemas” DO:
Oma M tampak lemas Oma M tampak jarang berdiri/berjalan, Oma M tampak
pelan-pelan saat berjalan, Oma M mengunakan kursi roda Kekuatan otot, Saat
 41

malam hari jika ingin buang air kecil dan air besar dibantu oleh suster. TTV: TD :
150/110 mmHg, N : 88 x/mnt, RR : 14 x/mnt S : 36,4oC.
Berdasarkan teori, terdapat 3 diagnosa keperawatan pada pasien dengan
hipertensi yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi inadekuat
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2.
Dari 3 (tiga) diagnosa teori yang ada, ada 2 diagnosa yang muncul berdasarkan
keluhan pasien dan juga berdasarkan teori yang telah dikemukakan. Faktor
pendukung dalam menentukan diagnosa keperawatan yaitu adanya data yang
didapat dari pasien, keluarga pasien, keadaan fisik dan status pasien. Tidak ada
faktor penghambat dalam menentukan asuhan keperawatan.

4.3.Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan diartikan sebagai suatu dokumentasi tulisan tangan
dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi (Nursalam, 2001:51).
Diagnosa prioritas adalah diagnosa keperawatan/masalah apabila tidak
diarahkan akan berpengaruh negatif pada status fungsional pasien. Pada kasus Ny.
M di ruang Kartini Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya yang menjadi prioritas
utama (diagnosa pertama) dalam perencanaan tindakan keperawatan adalah Nyeri
akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral dibuktikan dengan
keadaan umum yang lemah, kesadaran compos mentis, ekspresi wajah meringis,
tampak memegang tempat yang sakit (kepala dan tengkuk), dan TD: 150⁄110
mmHg, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt, S: 36.8°C.
Kemudian intervensi yang dilakukan penulis antara lain bertujuan agar
setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x5 jam diharapkan Nyeri atau sakit
kepala hilang atau berkurang, dengan kriteria hasil : Klien mengungkapkan tidak
adanya sakit kepala dengan skala nyeri 0 (skala 0-10), Klien tampak nyaman,
 42

140
Tekanan darah dalam batas normal, yaitu < mmHg. Adapun
90

intervensi/rencana yang diberikan antara lain : Observasi TTV dan keluhan klien.
Rasional TTV merupakan indikasi penting dari adanya nyeri. Pertahankan tirah
baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan. Rasional Lingkungan yang
tenang dapat membuat suatu keadaan menjadi tenang dan apabila ditambah
dengan sedikit penerangan dapat membuat klien menjadi lebih nyaman. Bantu
klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan. Rasional Bantuan yang diberikan dapat
membantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehingga meminimalkan terjadi
peningkatan TD akibat aktivitas yang berlebihan.. Berikan tindakan
nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala seperti kompres dingin pada
dahi, pijat punggung dan leher, posisi nyaman, teknik relaksasi, dan bimbingan
imajinasi. Rasional dengan cara tersebut dapat mengalihkan rasa nyeri dan
memberikan rasa nyaman pada klien. Hilangkan atau minimalkan vasokontriksi
yang dapat meningkatkan sakit kepala seperti mengejan saat BAB atau batuk
panjang. Rasional mengejan saat BAB atau saat batuk panjang mengakibatkan
vasokontriksi pembuluh darah sehingga dapat menambah rasa nyeri yang
dirasakan. Anjurkan klien untuk menghindari terpapar dari asap rokok atau
penggunaan Nikotin. Rasional asap rokok selain berbahaya bagi kesehatan juga
dapat mengganggu rasa nyaman klien. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
Rasional obat dapat meringankan keluhan klien.
Adapun intervensi dari diagnosa ke dua yaitu Resiko jatuh berhubungan
dengan kelemahan fisik dibuktikan dengan Oma M tampak lemas, Oma M tampak
jarang berdiri/berjalan, Oma M tampak pelan-pelan saat berjalan, Oma M
mengunakan kursi roda, Saat malam hari jika ingin buang air kecil dan air besar
dibantu oleh suster, TTV : TD : 150/110 mmHg, N : 88 x/mnt, RR : 14 x/mnt, S :
36,4oC, dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x6 jam
diharapkan resiko jatuh klien tidak terjadi dengan kriteria hasil : Px tampak
tenang, Menciptakan lingkungan yang aman, Resiko cidera, klien tidak
mengalami cidera, Indikator resiko jatuh tidak ada. Adapun intervensi/rencana
yang diberikan antara lain : Observasi tanda-tanda vital klien. Rasional Untuk
mengetahui keadaan umum klien. Pantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat
 43

keletihan pada saat ambulasi. Rasional Untuk melihat keseimbangan klien dan
kelemahan fisik yang dapat menyebabkan resiko jatuh pada saat berjalan.
Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh.
Rasional Mengindentifikasi lingkungan untuk menimalisir resiko jatuh/cidera.
Instruksikan pasien untuk menggunakan kacamata yang diresepkan dan gunakan
tongkat, jika perlu saat turun dari tempat tidur. Rasional Penggunaan kacamata
membantu klien saat melakukan aktivitas sehari-hari guna meminimalisir resiko
jatuh. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping
obat yang dapat menyebabkan jatuh. Rasional Pemberian obat-obatan yang
menimbulkan efek samping seperti pusing kepala bisa meningkatkan potensi
jatuh.
Faktor penghambat dalam menentukan intervensi pada Ny. M yaitu
terbatasnya pengetahuan perawat dalam merencanakan asuhan keperawatan,
sehingga ada banyak tindakan keperawatan tidak dapat dilaksanakan. Faktor
pendukung perencanaan adalah kebijakan ruangan yang memberikan keleluasaan
pada penulis untuk memberikan aktivitas perawatan dengan menggunakan proses
keperawatan.

4.4.Implementasi Keperawatan
Implementasi atau pelaksanaan keperawatan merupakan tahap ke empat dari
proses keperawatan, dimana rencana perawatan dilaksanakan pada tahap ini
perawat siap untuk menjelaskan dan melaksanakan intervensi dan aktifitas yang
telah dicatat dalam rencana keperawatan klien, agar implementasi perencanaan ini
tepat waktu dan efektif terhadap biaya, perlu mengidentifikasi prioritas perawatan
klien. Kemudian bila telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respon pasien
terhadap setiap intervensi dan mendokumentasikannya informasi ini kepada
penyediaan perawatan kesehatan keluarga (Doenges, 2002).
Implementasi atau pelaksanaan keperawatan yang dilakukan pada hari
Kamis tanggal 08 Februari 2018 Pukul 09.00 WIB diruangan Kartini Panti
Asuhan Bhakti Luhur Surabaya terhadap Ny. M. Untuk diagnosa pertama dengan
Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral dibuktikan dengan
 44

keadaan umum yang lemah, kesadaran compos mentis, ekspresi wajah meringis,
tampak memegang tempat yang sakit (kepala dan tengkuk), dan TD: 150⁄110
mmHg, N: 84x/mnt, RR: 16x/mnt, S: 36.8°C.
Adapun implementasi/ pelaksanaan yang dilakukan penulis antara lain :
Mengobservasi TTV dan keluhan klien, Mempertahankan lingkungan yang
tenang. Memberikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala
pijat punggung dan leher, posisi nyaman, Menganjurkan klien untuk tidak
mengejan saat BAB, Menganjurkan klien untuk menghindari terpapar dari asap
rokok atau penggunaan Nikotin.
Kemudian diagnosa ke dua yaitu Resiko jatuh berhubungan dengan
kelemahan fisik dibuktikan dengan Oma M tampak lemas, Oma M tampak jarang
berdiri/berjalan, Oma M tampak pelan-pelan saat berjalan, Oma M mengunakan
kursi roda, Saat malam hari jika ingin buang air kecil dan air besar dibantu oleh
suster, TTV : TD : 150/110 mmHg, N : 88 x/mnt, RR : 14 x/mnt, S : 36,4oC.
Implementasi yang dilakukan antara lain : Mengobservasi tanda-tanda vital klien,
Memantau cara berjalan, keseimbangan dan tingkat keletihan pada saat ambulasi,
Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh,
Menginstruksikan pasien untuk menggunakan kacamata yang diresepkan dan
mennggunakan tongkat, jika perlu saat turun dari tempat tidur, Berkolaborasi
dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping obat yang dapat
menyebabkan jatuh.
Berdasarkan uraian diatas penulis mengambil kesimpulan bahwa tidak
ditemukan kesenjangan dalam pelaksanaan keperawatan. Karena pelaksanaan
pada kasus Ny. M tidak jauh berbeda dengan yang diuraikan oleh teori diatas.
Faktor yang mendukung dalam pelaksanaan keperawatan ini adalah kerja sama
pasien, dan tim kesehatan lainnya. Tidak ada faktor penghambat dalam
pelaksanaan keperawatan. Pasien, dan perawat dalam melaksanakan tindakan
keperawatan dapat bekerjasama dengan baik dan tidak menolak saat di lakukan
tindakan keperawatan. Selama di lakukan tindakan keperawatan pasien cukup
kooperatif.
 45

4.5.Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil
yang diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan.
Kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan. (Doenges,2000).
Adapun hasil yang diharapkan menurut teori yaitu pasien mengatakan tidak terjadi
edema dan asites, ekspresi wajah pasien tampak segar, pasien tidak terlihat
gelisah, menunjukkan pemecahan masalah, mencapai penyembuhan sesuai waktu.
Secara teori, tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga
kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan.
Pada tahap evaluasi ini terdiri dari 2 kegiatan yaitu evaluasi formatif (SOAP) dan
evaluasi sumatif (SOAPIER) (Setiadi, 2012: 57)
Hasil evaluasi yang dilakukan pada hari Kamis 08 Februari 2018, Pukul
11.30 wib diruang Kartini Panti Asuhan Bhakti Luhur Surabaya terhadap Ny. M
didapatkan hasil evaluasi pada diagnosa pertama yaitu Nyeri akut berhubungan
dengan peningkatan vaskuler serebral dibuktikan dengan keadaan umum yang
lemah, kesadaran compos mentis, ekspresi wajah meringis, tampak memegang
tempat yang sakit (kepala dan tengkuk), dan TD: 150⁄110 mmHg, N: 84x/mnt,
RR: 16x/mnt, S: 36.8°C. Klien mengatakan “Saya tidak merasa nyeri lagi (skala
nyeri 0 atau tidak ada nyeri dari skala 0-10)”. Kesadaran compos mentis, Klien
dapat beraktivitas seperti biasa, TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 80x/mnt, RR:
16x/mnt, S: 36.7 °C. Masalah teratasi sebagian. Lanjutkan intervensi (
memberikan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, punggung dan
leher, dan mengatur posisi yang nyaman).
Hasil evaluasi pada diagnosa kedua Resiko jatuh berhubungan dengan
kelemahan fisik dibuktikan dengan Oma M tampak lemas, Oma M tampak jarang
berdiri/berjalan, Oma M tampak pelan-pelan saat berjalan, Oma M mengunakan
kursi roda, Saat malam hari jika ingin buang air kecil dan air besar dibantu oleh
suster, TTV : TD : 150/110 mmHg, N : 88 x/mnt, RR : 14 x/mnt, S : 36,4oC yang
 46

dicapai penulis setelah implementasi antara lain : klien mengatakan“saat berjalan

dengan sangat hati-hati”, data objektif : Oma. M tampak tenang, Oma. M tampak
berjalan dengan pelan-pelan, Oma. M tampak menggunakan kacamata saat
berjalan dan menggunakan tongkat, TTV: TD: 140/70 mmHg, N: 84x/mnt.
Masalah belum teratasi. Lanjutkan intervensi (Menginstruksikan pasien untuk
menggunakan kacamata yang diresepkan dan mennggunakan tongkat, jika perlu
saat turun dari tempat tidur).
Dari hasil evaluasi data yang didapat dengan (dua) masalah yang di angkat
teratasi sebagian dan perlu pengawasan dan control dari klien/ keluarga sehingga
masalah yang dialami klien dapat teratasi.Dari uraian diatas penulis mengambil
kesimpulan bahwa terdapat kesamaan dalam evaluasi keperawatan antara teori
dan kasus pada Ny. M, hal ini dikarenakan masalah keperawatan atau diagnosa
keperawatan yang ditemukan pada hampir sama dengan masalah keperawatan
yang ada pada teori. Maka hasil yang dicapai pada evaluasi juga hampir sama.
Faktor pendukung dalam evaluasi keperawatan adalah karena adanya kerja
sama pasien, keluarga dan tim kesehatan lainnya dalam pelaksaan tindakan. Tidak
ada faktor penghambat dalam evaluasi.