A.

PENGERTIAN
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang terjadi
pada kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera kepala adalah
cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio
gegar serebri, kontusio memar, leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural,
epidural, intraserebral, batang otak.
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006).
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG) sebagai berikut :
1. Ringan (SKG 13 – 15)
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak
ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Sedang (SKG 9 – 12)
Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat (SKG 3 – 8)
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi
kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

A. ETIOLOGI
Adapun penyebab dari cidera kepalakarena:
1. Kecelakaan lalulintas
2. Kecelakaanolahraga
3. Penganiayaan
4. Tertembak
5. Jatuh
6. Cedera akibat kekerasan.

B. TANDA DAN GEJALA

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
 2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal

C. POHON MASALAH
 Mengendarai sepeda motor dalam keadaan ngantuk

Kecelakaan dan terjadi trauma pada kepala

EDH, SDH, SAH, dan Edema Serebri

Cerebral hemodinamik focal injuri Gangguan cerebral blood flow

Cerebral blood flow falls to less than 25

Focal dilatation and focal blood flow mL/100 g/min (Smeltzer & Bare, 2008) Cerebral iskemik

Altered blood brain-barier and Respon seluler Fungsi cerebral menurun

vasomotor tone
CBF 15-20 ml/100g/mnt
Kegagalan glikolisis anaerobik, produksi gangguan elektrik pada EEG
Perpindahan cairan ke ruang
ekstraseluler fosfokreatin dan ATP (isoelektrik)
(Hickey, 1997)

Kegagalan ATP pump

Vasogenic edema CBF 6-10 ml/100g/mnt
gangguan membran sel (ionic
Gangguan keseimbangan elektrolit pump : K, Na, dan Ca)
intrasel (Na, Ca, air masuk ke sel) dan pH
menurun
CBF <6ml/100g/mnt 8-12
jam neuron mengecil,
Cytotoxic edema
sitoplasma, nukleus rusak &
sel mati (Dutka, 1991 dlm
Deficit Neurologic Hickey, 1997)
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Scan CT (tanpa/dengan kontras)
Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran
jaringan otak.
2. MRI
Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.
3. Angiografi serebral
Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan otak akibat
edema, perdarahan, trauma
4. EEG
Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.
5. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis
tengah (karena perdarahan, edema), adanya fragmen tulang.
6. BAER (Brain Auditory Evoked Respons)
Menentukan fungsi korteks dan batang otak.
7. PET (Positron Emission Tomography)
Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak.
8. Fungsi lumbal, CSS
Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.
9. GDA (Gas Darah Artery)
Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan
TIK.
10. Kimia /elektrolit darah
Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK/perubahan
mental.
11. Pemeriksaan toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.
12. Kadar antikonvulsan darah
Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk mengatasi
kejang. ( Doenges, 1999)
E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai
dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik.
4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40%
atau gliserol.
5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerob
diberikan metronidazole.
6. Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
7. Pembedahan. (Smelzer, 2001)

F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas pasien
Kaji pasien mengenai nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, diagnosamedik,
tanggalmasuk, dan tanggalpengkajian
2. Riwayat kesehatan
Kaji pasien mengenai waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
3. Pemeriksaan Fisik

a. Aktifitas atau istirahat

 Adanya kelemahan / kelelahan, kaku, hilang keseimbangan.
 Kesadaran menurun, kelemahan otot/spasma.
b. Peredaran Darah/Sirkulasi
Tekanan darah normal/berubah (Hypertensi), denyut nadi : (Bradikardi,
tachukardi, dystitmia). Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Eliminasi
 Verbal tidak dapat menahan BAK dan BAB
 Blader dan bowel Incontinentia.
d. Makanan atau cairan
  Mual atau muntah.
 Muntah yang memancar /proyektil, masalah kesukaran menelan.

e. Persyarafan/Neurosensori
 Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.
 Perubahan pada penglihatan.
 Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
 Kesadaran menurun bisa sampai coma, perubahan status mental.

f. Kenyamanan/Nyeri
 Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya, agaklama.
 Wajah mengerut, respon menarik diri pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah.
g. Pernapasan
 Perubahan pola nafas, stridor,ronchi.

h. Pengkajian Keamanan
 Ada riwayat kecelakaan.
 Terdapat trauma /fraktur /distorsi, perubahan penglihatan, kulit.
 Ketidaktahuan tentang keadaannya, kelemahan otot-otot, paradise, demam.

i. Konsep diri
 Adanya perubahan tingkah laku (tenang/dramatis).
 Kecemasan, berdebar, bingung, dellirium.
j. Interaksi sosial
Afasia motorik /sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dibuktikan dengan trauma
2. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (trauma)
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d Immobilisasi
4. Kerusakan memori b.d hipoksia, gangguan neurologis
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas, ditandai dengan
dispnea
6. Resiko kekurangan volume cairan b.d mual muntah
 7. Resiko perdarahan b.d terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot, vaskuler, dan
tulang
8. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan kulit
9. Resiko cedera b.d gangguan kesadaran
10. Ansietas b.d gangguan kesadaran

H. INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rasional
No Intervensi (NIC)
Keperawatan Hasil (NOC)
1 Resiko Setelah diberikan Manajemen Manajemen
ketidakefektifan asuhan keperawatan Edema Serebral Edema
perfusi jaringan selama … x 24 jam, Serebral
1. Monitor
otak b.d trauma perawat dapat 1. Untuk
adanya
meminimalkan mengetahui
kebingungan,
komplikasi yang adanya
perubahan
terjadi dengan kriteria kebingunga
pikiran,
hasil: n,
keluhan pusing,
perubahan
1. Tekanan pingsan
yang
intrakranial dalam 2. Monitor status
dialami
kisaran normal neurologi
pasien
2. Tekanan darah dengan ketat
2. Mengetahui
sistolik dalam dan
normal atau
kisaran normal bandingkan
tidaknya
3. Tekanan darah dengan nilai
status
diastolik dalam normal
neurologi
kisaran normal 3. Monitor TTV
3. Mengetahui
4. Nilai rata-rata 4. Monitor
tanda-tanda
tekanan darah karakteristik
vital pasien
dalam kisaran cairan
dalam batas
normal serebrospinal:
normal atau
5. Hasil serebral warna,
tidak
angiogram dalam kejernihan,
kisaran normal konsistensi 4. Untuk
5. Monitor TIK mengetahui
dan CPP karakteristik
6. Monitor status dari cairan
pernapasan: serebrospina
frekuensi, l
irama, 5. Untuk
kedalaman mengetahui
pernapasan, TIK dan
PaO2, PCO2, CPP
pH, bikarbonat 6. Untuk
7. Hindari fleksi mengetahui
leher, atau status
fleksi ekstrem pernapasan
pada pasien
lutut/panggul 7. Untuk
8. Posisikan mengantisip
tinggi kepala asi
tempat tidur 30 terjadinya
derajat atau cidera
lebih kepala yang
9. Lakukan lebih berat
latihan ROM 8. Posisi
pasif tersebut
dapat
Monitor
membuat
Tekanan Intra
pasien
Kranial (TIK)
merasa lebih
1. Bantu nyaman dan
menyisipkan aman
perangkat 9. Latihan
pemantauan ROM pasif
TIK digunakan
2. Rekam agar pasien
pembacaan tidak
tekanan TIK mengalami
3. Monitor kekakuan
kualitas dan pada sendi
karakteristik Monitor
gelombang Tekanan Intra
TIK Kranial (TIK)
4. Monitor status 1. Digunakan
neurologis untuk
5. Monitor memantau
jumlah, nilai, tekanan
dan intrakranial
karakteristik 2. Rekam
pengeluaran pembacaan
cairan tekanan TIK
serebrospinal digunakan
(CSF) untuk
6. Letakkan mengetahui
kepala dan kualitas dan
leher pasien karakteristik
dalam posisi gelombang
netral, hindari TIK
fleksi pinggang 3. Untuk
yang mengetahui
berlebihan kualitas dan
7. Ganti prosedur karakteristik
penyedotan gelombang
untuk TIK
meminimalkan 4. Mengetahui
peningkatan normal atau
TIK dengan tidaknya
pengenalan status
 kateter neurologi
(misalnya, 5. Agar output
memberikan cairan
lidokain dan serebrospina
membatasi l pasien
jumlah terpantau
pengeluaran 6. Untuk
suksion) mengantisip
8. Berikan agen asi
farmakologis terjadinya
untuk cidera
mempertahank kepala yang
an TIK dalam lebih berat
jangkauan 7. Untuk
tertentu meminimalk
an
peningkatan
TIK
8. Agen
farmakologi
s digunakan
untuk
mempertaha
nkan TIK
dalam
jangkauan
tertentu
2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Manajemen
trauma asuhan keperawatan nyeri : nyeri :
selama ...x 24 jam, 1. Lakukan 1. Mengetahui
rasa nyeri dapat pengkajian skala nyeri
berkurang/ hilang nyeri pasien
dengan KH: komprehensif 2. Untuk
1. Nyeri terkontrol yang meliputi mengetahui
2. Mengenali kapan lokasi, dan
nyeri terjadi karakteristik, menyadari
3. Mampu onset/durasi, adanya nyeri
mengenali nyeri frekuensi, pada pasien
(skala, intensitas, kualitas, 3. Agar pasien
frekuensi, tanda intensitas atau dan keluarga
dan gejala) beratnya nyeri kooperatif
4. Menggunakan serta factor terhadap
tindakan pencetus tindakan
pengurangan 2. Observasi yang
nyeri tanpa adanya diberikan
analgetik petunjuk 4. Menurunkan
5. Menggunakan nonverbal ketidaknyam
analgetik yang mengenai anan
direkomendasikan ketidaknyama 5. Mengetahui
6. Menyatakan rasa nan terutama sejauh mana
nyaman setelah pada mereka penurunan
nyeri berkurang yang tidak skala nyeri
dapat dan melatih
berkomunikas kemandirian
i secara pasien
efektif 6. Memfokusk
3. Berikan an perhatian
informasi pasien,
mengenai sehingga
nyeri, seperti pasien lupa
penyebab akan nyeri
nyeri, berapa 7. Obat
lama nyeri analgesic
akan dapat
dirasakan, dan membantu
antisipasi mengurangi
 akibat nyeri pada
ketidaknyama pasien.
nan akibat 8. Meninimalis
prosedur ir nyeri
4. Kendalikan
factor Pemberian
lingkungan analgesic :
yang dapat 1. Meminimali
mempengaruh sir
i respon kesalahan
pasien dalam
terhadap pemberian
ketidaknyama obat
nan (mis., 2. Menyesuaik
suhu ruangan, an antara
pencahayaan, skala nyeri
suara bising) dengan
5. Dorong analgesic
pasien untuk yang
memonitor diperlukan
nyeri dan 3. Pemberian
menangani analgesic
nyerinya yang tepat
dengan tepat waktu akan
6. Ajarkan mengurangi
teknik nyeri secara
nonfarmakolo tepat
gi (seperti: 4. Peningkatan
distraksi, nyeri akan
relaksasi, meningkatk
terapi an tanda-
bermain, tanda vital
7. Kolaborasi 5. Mengetahui
 dengan tindakan
pasien, orang apa yang
terdekat dan bisa
tim kesehatan diberikan
lainnya untuk selanjutnya
memilih dan 6. Membri
mengimpleme rasa nyaman
ntasikan pasa pasien
tindakan nyeri 7. Informasi
nonfarmakolo yang
gi, sesuai diberikan
kebutuhan terhadap
8. Gunakan sesuatu
tindakan yang tidak
pengontrol diketahui
nyeri sebelum dapat
nyeri mengurangi
bertambah ketakutan
parah dan dapat
membantu
Pemberian pasien
analgesic : beradaptasi
1. Check
perintah
pengobatan
meliputi obat,
dosis, dan
frekuensi obat
analgesic
yang
diresepkan
2. Pilih
analgesic
 yang
diperlukan
atau
kombinasi
dari analgesic
ketika
pemberian
lebih dari satu
3. Berikan
analgesic
tepat waktu
terutama sat
nyeri hebat
4. Monitor
tanda-tanda
vital sebelum
dan sesuah
memberikan
analgesic
narkotik pada
pemberian
dosis pertama
kali atau jika
ditemukan
tanda-tanda
yang kurang
biasa
5. Evaluasi
ketidakefektif
an analgesic
dengan
interval yang
teratur pada
 setiap setelah
pemberian
khususnya
setelah
pemberian
pertama kali,
jika terdapat
gejala efek
samping
(mis., depresi
pernafasan,
mual, muntah,
mulut kering
dan konstipasi
6. Lakukan
tindakan-
tindakan
untuk
menurunkan
efek samping
7. Ajarkan
tentang
penggunakan
analgesic,
strategi untuk
menurunkan
efek samping
dan haraan
terkait dengan
keterlibatan
dalam
keputusan
pengurangan
 nyeri
3 Kerusakan Setelah dilakukan Excercise Excercise
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan theraphy : theraphy :
Immobilisasi selama … x 24 jam 1. Monitoring 1. Memantau
diharapkan pasien vital sign kondisi klien
memenuhi KH : sebelum/sesud 2. Melakukan
1. Pasien mampu ah latihan dan kolaborasi
membolak balik lihat respon dengan
posisi di tempat pasien saat tenaga medis
tidur latihan untuk
2. Pasien mampu 2. Konsultasikan pengobatan
berjalan dengan terapi 3. Mengajarkan
3. Pasien mampu fisik tentang klien untuk
melakukan rencana beaktifitas
keterampilan ambulasi sesui dengan
motorik halus sesuai keadaan
4. Pasien mampu kebutuhan fisiknya dan
melakukan 3. Bantu klien mencegah
motorik kasar untuk cedera
menggunakan 4. Agar tidak
tongkat saat mengalami
berjalan dan kekakuan
cegah terhdap sendi
cedera 5. Agar klien
4. Ajarkan dapat
pasien atau memnehui
tenaga ADL nya
kesehatan lain 6. Memantau
tentang teknik mobilisasi
mobilisasi klien
5. Latih pasien 7. Memfasilitas
dalam i klien jika
pemenuhan tidak bisa
 kebutuhan mobilisasi
ADLs secara mandiri/me
mandiri sesuai mbutuhkan
kemampuan alat bantu
6. Dampingi dan 8. Agar klien
bantu pasien mengetahui
saat mobilisasi cara
dan bantu mobilisasi
penuhi yang baik
kebutuhan dan
ADLs ps mengurangi
7. Berikan alat resiko cidera
batu jika klien
memerlukan
8. Ajarkan
bagaimana
mengubah
posisi dan

4 Kerusakan memori Setelah dilakukan Neurologi 1. Mengetahui

berhubungan tindakan monitoring keadaan
dengan kerusakan keperawatan selama pasien
1. Memantau
persepsi/koginitif, … x 24 jam dengan
ukuran pupil,
terapi diharapkan pasien memantau
bentuk,
pembatasan/kewas memenuhi KH : keadaan
simetris, dan
padaan keamanan, visual
1. Mampu untuk reaktivitas
tirah baring, pasien
melakukan proses 2. Memantau
imobilisasi 2. Untuk
mental yang tingkat
mengetahui
kompleks kesadaran
pasien
2. Orientasi kognitif 3. Memantau
dalam
: mampu tingkat
tingkatan
mengidentifikasi orientasi
kesadaran
orang, tempat, 4. Memantau
 dan waktu secara tren Glascow yang baik
akurat Coma scale atau tidak
3. Konsentrasi : 5. Memonitor 3. Mengetahui
mampu fokus memori baru, seberapa
pada stimulus rentang jauh pasien
tertentu perhatian, dalam
4. Ingatan (memori) memori masa orientasinya
: mampu untuk lalu, suasana 4. Untuk
mendapatkan hati, mengetahui
kembali secara mempengaruh seberapa
kognitif dan i, dan perilaku berat cidera
menyampaikan 6. Memonitor yang
kembali informasi tanda-tanda dialami
yang disimpan vital dengan
sebelumnya 7. Memonitor mengukur
5. Kondisi status respon mata,
neurologis : pernapasan : verbal dan
kemampuan ABG tingkat, motorik
sistem saraf oksimetri 5. Untuk
perifer dan sistem pulsa, mengetahui
saraf pusat untuk kedalaman, seberapa
menerima, pola tingkat, jauh memori
memproses, dan dan usaha baru yang
memberi respon 8. Memantau ditangkap
terhadap stimuli otot, gerakan maupun
internal dan motorik, memori
eksternal kiprah, dan masa lalu
6. Kondisi proprioceptio yang
neurologis : n tersimpan
kesadaran 9. Catatan 6. Untuk
7. Menyatakan keluhan sakit mengetahui
mampu kepala keadaan
mengingat lebih pasien
 baik 7. Mengetahui
status
pernapasan
pasien
8. Untuk
mengetahui
keselarasan
gerakan
motorik,
kiprah dan
propriocepti
onselama
mendapat
cidera
kepala
9. Untuk
mengantisip
asi
terjadinya
cidera
kepala yang
lebih berat
5 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Airway Airway
bersihan jalan tindakan Management Management
nafas b.d obstruksi keperawatan selama
1. Buka jalan 1. Untuk
jalan nafas ditandai … x 24 jam
nafas, membersihk
dengan dispnea diharapkan pasien
gunakan an jalan
memenuhi KH :
teknik chin napas dari
1. Mendemonstrasik lift atau jaw sumbatan.
an batuk efektif thrust bila 2. Untuk lebih
dan suara nafas perlu memudahka
yang bersih, tidak 2. Posisikan n jalan nafas
ada sianosis dan pasien untuk 3. Agar pasien
 dispneu (mampu memaksimalk mengetahui
mengeluarkan an ventilasi tujuan dari
sputum, mampu 3. Identifikasi pemasangan
bernafas dengan pasien alat jalan
mudah, tidak ada perlunya nafas.
pursed lips) pemasangan 4. Untuk
2. Menunjukkan alat jalan membantu
jalan nafas yang nafas buatan terbukanya
paten (klien tidak 4. Lakukan jalan nafas
merasa tercekik, fisioterapi 5. Untuk
irama nafas, dada jika mengetahui
frekuensi perlu suara nafas
pernafasan dalam 5. Auskultasi dan ada
rentang normal, suara nafas, tidaknya
tidak ada suara catat adanya suara nafas
nafas abnormal). suara nafas tambahan
tambahan 6. Untuk
6. Monitor mengetahui
respirasi dan pola
status O2 respirasi dan
status O2.

Oxygen Therapy
Oxygen
1. Bersihkan
Therapy
mulut, hidung
dan sekret 1. Agar jalan
trakea napas bersih
2. Pertahankan dari sekret
jalan nafas sehingga
yang paten melancarkan
3. Atur peralatan jalan nafas
oksigenasi dan
4. Monitor aliran mempermud
 oksigen ah
5. Pertahankan masuknya
posisi pasien udara
6. Observasi 2. Untuk
adanya tanda- mempertaha
tanda nkan pola
hipoventilasi nafas pasien
7. Monitor yang efektif
adanya 3. Agar
kecemasan peralatannya
pasien sesuai
terhadap dengan
oksigenasi tindakan
yang akan
diberikan
4. Untuk
memantau
seberapa
oksigen
yang masuk
dalam tubuh
5. Untuk
mempermud
ah jalan
nafas
6. Untuk
mengetahui
jika adanya
hipoventilasi
akan segara
mendapat
penanganan
7. Untuk
 mengetahui
jika pasien
cemas
terhadap
oksigenasi
akan
mempengaru
hi
pemberian
oksigen
yang tidak
efektif

6 Resiko kekurangan Setelah dilakukan 1. Jaga intake 1. Agar intake

volume cairan b.d tindakan yang akurat dan output
mual muntah keperawatan selama dan catat pasien
… x 24 jam output terpantau
diharapkan pasien 2. Monitor 2. Mengetahui
memenuhi KH : tanda-tanda tanda-tanda
vital vital pasien
1. Memiliki
3. Kaji lokasi 3. Mengetahui
keseimbangan
dan luasnya letak dan
asupan dan
edema luasnya
haluaran yang
4. Monitor edema
seimbang dalam
makanan/cair 4. Mengetahui
24 jam
an yang makanan/cai
2. Asupan cairan
dikonsumsi ran yang
dapat terpenuhi
dan hitung dikonsumsi
asupan kalori dan
harian mengetahui
5. Berikan jumlah
cairan yang kalori harian
tepat pasien
 6. Distribusikan 5. Agar cairan
asupan cairan yang didapat
selama 24 sesuai
jam kebutuhan
Dukung 6. Agar asupan
pasien dan cairan
keluarga pasien
untuk terpenuhi
membantu Agar pasien
dalam dan keluarga
pemberian termotivasi
makan untuk
dengan baik pemberian
makan
dengan baik

7 Resiko perdarahan Setelah diberikan Bleeding Bleeding

b.d terputusnya asuhan keperawatan Reduction Reduction
kontinuitas selama … x 24 jam, 1. Kaji pasien 1. Untuk
jaringan kulit, otot, perawat dapat untuk mengetahui
vaskuler, dan meminimalkan menemukan tingkat
tulang komplikasi yang bukti-bukti keparahan
terjadi dengan kriteria perdarahan perdarahan
hasil: atau hemoragi pada klien
1. Klien tidak 2. Catat kadar sehingga
mengalami hemoglobin/h dapat
kehilangan darah ematokrit menentukan
2. Kulit dan sebelum dan intervensi
membrane sesudah selanjutnya
mukosa pasien pendarahan 2. Untuk
tidak pucat 3. Pantau mengetahui
3. Nilai koagulasi kadar
Hemoglobulin darah pasien hemoglobin/
berada dalam (prothrombin, hematokrit
 batas normal thromboplasti pasien
4. Nilai Hematokrit n, fibrinogen, 3. Untuk
berada dalam fibrin, dan mengetahui
keadaan normal jumlah kemampuan
platelet) darah dalam
4. Pantau aliran melakukan
IV proses
pembekuan
darah
sehingga
tidak terjadi
pendarahan
4. Untuk
mengetahui
kelancaran
aliran IV
pasien

8 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Bersihkan 1. Menurunkan

terputusnya tindakan lingkungan potensial
kontinuitas keperawatan selama setelah terpajan
jaringan kulit … x 24 jam dipakai px pada
diharapkan pasien lain penyakit
memenuhi KH : 2. Pertahankan infeksius
teknik isolasi 2. Untuk
1. Klien bebas dari
3. Batasi menjaga
tanda dan gejala
pengunjung lingkungan
infeksi
bila perlu tetap steril
2. Mendeskripsikan
4. Instruksikan 3. Untuk
proses penularan
pada mencegah
penyakit , faktor
pengunjung penularan
yang
untuk mencuci infeksi /virus
memengaruhi
tangan saat 4. Untuk
penularan serta
 penatalaksanaann berkunjung mencegah
ya dan setelah penulaan
3. Menunjukkn berkunjun g infeksi /virus
kemampuan meninggalkan 5. Mencegah
untuk mencegah px penyebaran
timbunya infeksi 5. Gunakan patogen
4. Jumlah leukosit sabun melalui
dalam batas antimikroba cairan
normal untuk cuci 6. Mencegah
5. Menunjukkan tangan penyebaran
perilaku hidup 6. Cuci tangan patogen
sehat setiap sebelum melalui
dan sesudah cairan
tindakan 7. Untuk
kolaboratif menghindari
7. Gunakan baju, dari tertular
sarung tangan infeksi/virus
sebagai alat 8. Agar alat
pelindung tetap steril
8. Pertahankan 9. Mencegah
lingkungan terjadinya
aseptik selama risiko infeksi
pemasangan 10. Mencegah
alat terjadinya
9. Ganti letak IV infeksi
perifer dan saluran
line central kemih akibat
dan dressing pemasangan
sesuai dg kateter
petunjuk 11. Malnutrisi
10. Gunakan dpt
kateter memengaruh
intermiten utk i kesehatan
 menurunkan umum dan
infeksi menurunkan
kandung tahanan
kemih terhadap
11. Tingkatkan infeksi
intake nutrisi 12. Menghambat
12. Berikan terapi pertumbuhan
antibiotik bila bakteri
perlu infection patogen
protection 13. Mencegah
(proteksi terjadinya
terhadap komplikasi
infeksi) lebih berat
13. Monitor tanda yang
dan gejala diakibatkan
infeksi infeksi
sistemik dan bakteri
lokal patogen
14. Monitor 14. Mengetahui
hitung tingkat
granulosit, virulensi
WBC suatu infeksi
15. Monitor dan
kerentanan bagaimana
terhadap sistem imun
infeksi tubuh dalam
16. Pertahankan mempertaha
teknik aseptik nkan
pd px yg kekebalanny
beresiko a
17. Pertahankan 15. Mengetahui
teknik isolasi sejauh mana
k/p tubuh dapat
18. Berikan mempertaha
perawatan nkan
kulit pada area kekebalanny
epidema a dan
19. Inspeksi kulit mencegah
dan membran terjadinya
mukosa komplikasi
terhadap lebih berat
kemerahan, 16. Mencegah
panas dan terjadinya
drainase infeksi
20. Inspeksi silang
kondisi 17. Mencegah
luka/insisi terjadinya
bedah infeksi
21. Dorong silang
masukan 18. Mencegah
nutrisi yg perluasan
cukup area infeksi
22. Dorong 19. Mencegah
masukan terjadinya
cairan komplikasi
23. Instruksikan lebih berat
px utk minum yang
antibiotik diakibatkan
sesuai resep infeksi
bakteri
patogen
20. Mencegah
terjadinya
infeksi pada
area post
operasi
 21. Malnutrisi
dpt
memengaruh
i kesehatan
umum dan
menurunkan
tahanan
terhadap
infeksi
22. Dehidrasi
dapat
memperburu
k status
kesehatan
pasien
23. Membantu
melawan
virus atau
bakteri
penyebab
infeksi

9 Resiko cedera b.d Setelah dilakukan 1. Sediakan 1. Agar pasien

gangguan tindakan lingkungan nyaman
kesadaran keperawatan selama yang aman berada pada
… x 24 jam untuk pasien lingkungan
diharapkan pasien 2. Identifikasi tersebut
memenuhi KH : kebutuhan 2. Menghindari
keamanan terjadinya
1. Klien terbatas
pasien, sesuai cedera yang
dari cedera
dengan tidak
2. Klien mampu
kondisi fisik diinginkan
menjelaskan cara
 / metode untuk dan fungsi 3. Agar tidak
mencegah injury kognitif timbulnya
/ cedera pasien dan lagi resiko
3. Klien mampu riwayat cedera yang
menjelaskan penyakit lain
faktor resiko dari terdahulu 4. Agar tidak
lingkungan / pasien terjadinya
perilaku personal 3. Menghindark kejadian
4. Mampu an lingkungan yang tidak
memodifikasi yang diinginkan
gaya hidup untuk berbahya ketika pasien
mencegah injury 4. Memasang ditinggal
5. Menggunakan side rail saat badrest
fasilitas tempat tidur 5. Untuk
kesehatan yang 5. Menyediakan membuat
ada tempat tidur rasa nyaman
6. Mampu yang nyaman pada pasien
mengenali dan bersih pada saat
perubahan status 6. Menempatkan tidur
kesehatan saklar lampu 6. Untuk
ditempat yang menghindari
mudah terjadinya
dijangkau cedera saat
pasien mencari
7. Membatasi saklar lampu
pengunjung 7. Agar pasien
8. Menganjurka tidak
n keluarga terganggu
unutk dengan
menemani banyaknya
pasien pengunjung
9. Mengontrol 8. Agar pasien
lingkungan tidak merasa
 dari kesepian
kebisingan 9. Agar pasien
10. Memindahkan dapat
barang-barang terganggu
yang dapat dengan
membahayaka adanya
n kebisingan
11. Berikan 10. Untuk
penjelasan menghindari
pada pasien kejadian
dan keluarga terburuk
atau yang
pengunjung ditimbulkan
adanya oleh psien
perubahan sendiri
status 11. Agar pasien
kesehatan dan mengetahui
penyebab statusnya
penyakit sekarang dan
dapat lebih
memperhatik
an
kesehatanny
a
10 Ansietas b.d Setelah dilakukan Anxiety Anxiety
gangguan tindakan keperawatan Reduction Reduction
kesadaran selama … x 24 jam (penurunan
1. Membuat
diharapkan pasien kecemasan)
rasa nyaman
memenuhi KH :
1. Gunakan 2. Agar pasien
1. Klien mamapu pendekatan memahami
mengidentifikasi yang harapan yang
dan menenangkan ditujukan
mengungkapkan 2. Nyatakan 3. Agar pasien
 gejala cemas dengan jelas mengurangi
2. Mengidentifikasi, harapan rasa
mengungkapkan terhadap kecemasaan
dan menunjukan pelaku pasien dan mampu
teknik untuk 3. Jelaskan mengetahui
mengontrol cemas semua kecemasaan
3. Vital sign dalam prosedur dan yang
batas normal apa yang dirasakan
dirasakan 4. Agar mampu
Postur tubuh,
selama mengatasi
ekspresi wajah,
prosedur kecemasan
bahasa tubuh dan
4. Pahami yang terjadi
tingkat aktivitas
prespektif 5. Agar pasien
menunjukan
pasien merasa
berkurangnya
terhadap terjaga
kecemasan
situasi stres 6. Agar pasien
5. Temani merasa
pasien dihargai
memberikan 7. Agar pasien
keamanan merasa
dan dihargai dan
mengurangi mau terbuka
takut 8. Untuk
6. Dorong mengontrol
keluarga kecemasan
untuk 9. Agar pasien
menemani mampu
anak mengatasi
7. Dengarkan kecemasaan
dengan penuh 10. Agar pasien
perhatian tidak
8. Identifikasi mengalami
tingkat tertutup diri
 kecemasan dan
9. Bantu pasien kecemasan
mengenal meningkat
situasi yang 11. Agar pasien
menimbulkan rileks
kecemasan 12. Untuk
10. Dorong membantu
pasien untuk pasien jika
mengungkap tidak bisa
kan perasaan, dengan
ketakutan, teknik
persepsi relaksasi
11. Intruksikan
pasien
Relaksasi
menggunaka
therapy
n teknik
relasasi 1. Agar pasien
12. Berikan obat mampu
untuk mengetahui
mengurangi dan
kecemasan memahami
relaksasi
Relaksasi 2. Agar focus
Therapy dan tujuan
1. Jelaskan alas tercapai
an untuk 3. Untuk
relaksasi dan membuat
manfaat, rasa nyaman
batas, dan dan tenang
jenis pada pasien
relaksasi 4. Agar pasien
yang tersedia bisa dengan
2. Menciptakan mandiri
 lingkungan mengatasi
yang tenag
dengan
cahaya redup
dan suhu
yang
senyaman
mungkin
3. Ajak pasien
untuk
bersantai dan
membiarkan
sensasi
terjadi
4. Menunjukan
dan berlatih
teknik
relaksasi

I. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan yaitu kategori dari perilaku
keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil
yang diperlukan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan membantu dan mengarahkan kerja aktivitas kehidupan sehari-hari.
Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.

J. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap klien
terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan)
2. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsis observasi dan analisis
mengenai status kesehatan klien terhadap waktu)
 (Poer, 2012)

K. REFERENSI
NANDA Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015 -
2017. Jakarta: EGC.

Kusuma, Hardhi.., Amin, H. N. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi Jilid 1.
Jogjakarta: Medi Action.

Bulechek, Gloria M. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). USA: ELSEVIER.

Moorhead, Sue. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). USA: ELSEVIER.

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC

Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”. (Online).

Available at https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-
keperawatan. Diunduh pada 31 Oktober 2016.