TUTORIAL MODUL IV

Seorang laki laki 21 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan luka pada kepala kemaluannya. Lesi
tersebut mulai kira kira 10 atau 15 hari lalu dengan papul yang kemudian pelan pelan berubah
menjadi borok. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : temperature 37 derajat celcius, nadi 80/menit,
pernafasarn 16/menit.

KATA SULIT:

*BOROK : bo·rok n 1 luka bernanah dan busuk (krn infeksi); (KBBI)

*LESI: setiap diskontinuitas patologis atau jaringan yang terkena trauma atau hilangnya fungsi dari
suatu bagian. (DORLAND)

*PAPUL : lesi yang kecil, terbatas, padat, tinggi pada kulit (DORLAND)

KATA KUNCI:

Laki laki 21 tahun

Luka pada kepala kemaluannya

Lesi muncul 10-15 hari lalu dgn papul yang kemudian jd borok

Pemfis : suhu : 37 C, N: 80/menit, pernapasan 16/menit

PERTANYAAN :
1. ASPEK BIOMEDIK (Anatomi dan Histologi Penis)
 2. A. Efloresensi Kulit – LESI KULIT PRIMER DAN SEKUNDER!
B. Etiologi lesi pada organ genitalia!
C. Sifat nyeri lesi!
D. Faktor resiko terkena lesi pada organ genitalia!
4. Patomekanisme lesi papul menjadi borok?
5. Mengapa lesi hanya terjadi di gland penis?
6. Flora normal apa saja yang terdapat pada penis ?
7. Mengapa tidak terjadi demam pada scenario?
8. Angka kejadian penyakit pada scenario dilihat dari jenis kelamin
9. DD
1. Sifilis
2. Ulkus mole
3. Herpes simplex genitalia
4. Limfogranuloma Venerum
5. Gonore

JAWABAN

1. ANATOMI DAN HISTOLOGI PENIS

1. ANATOMI

Penis dibentuk oleh jaringan erektil, yang dapat mengeras dan dipakai untuk
melakukan kopulasi. Ereksi terjadi oleh karena rongga-rongga di dalam jaringan erektil
terisi darah. Terdiri atas dua bagian utama, yaitu bagian yang difiksasi, disebut radix
penis dan bagian yang bergerak dan dinamakan corpus penis.

Radix penis terletak pada trigonum urogenitale. Terdiri atas tiga buah batang jeringan
eréctil. Bagian yang berada pada pada linea mediana disebut corpus spongiosum penis,
meluas ke dorsal menjadi bulbos penis. Corpus cavernosum penis ada dua buah,
masing-masing dibagian dorsal membentuk crus penis.
Corpus penis terletak bebas dan mudah bergerak, dibungkus oleh kulit. Dorsum penis
adalah bagian dari penis yang menghadap kea rah ventral pada saat penis berada dalam
keadaan lemas, dan menghadap ke arah cranial pada penis yang ereksi. Corpora
cavernosa penis merupakan bagian utama dari corpus penis, membentuk dorsum penis
dan bagian lateral penis.

Kulit penis licin, halus, elastis, berwarna gelap. Dekat pada radix penis kulit ditumbuhi
rambut. Pada corpus penis kulit melekat longgar pada jaringan subkutaneus, kecuali
pada glans penis.

FISIOLOGI PENIS :
HISTOLOGI :
Pada potongan melintang tampak 3 bangunan jaringan erektil spongiosa, yaitu:

- 2 buah dorsolateral : corpora cavernosa penis

- 1 midventral : corpus cavernosum urethrae
Kedua corpora cavernosa diliputi oleh tunika albuginea yang merupakan jaringan pengikat
fibromuskuler yang tebal yang akan menjorok kedalam sebagai trabekula disebut Septum
mediale/septum pectiniformis penis. Septum berkembang lebih baik dibagian basal dari pada
puncak.

Corpus cavernosum urethrae/corpus spongiosum diliputi tunika albuginea hanya jaringan

pengikatnya lebih tipis. Didalamnya terdapat urethra pars spongiosa/cavernosa. Ketiga
bangunan cavernosa ini disatukan oleh jaringan pengikat longgar. Facia ini dibungkus lagi oleh
jaringan ikat dermis yang terletak dibawah epidermis. Pada dermis ditemukan banyak
pembuluh darah.

Glandula sebacea dapat ditemuakan pada bagian ventral penis.

Corpus cavernosum penis:

Dibagian dalam terdapat sejumlah trabekula yang terdiri dari serat kolagen, serat elastis dan
otot polos yang melingkari rongga (lacuna) yang tidak sama besarnya. Makin ketepi makin
sempit. Dalam trabekula juga terdapat sarraf dan pembuluh darah. Rongga pars cavernosum
penis dilapisi oleh endothelium pembuluh darah arteri profunda (deep artery) – arteri helicinae,
lanjut arteri dorsalis penis. Cabang arteri yang terakhir ini membuka langsung kedalam rongga.

2. Efloresensi Kulit – LESI KULIT PRIMER DAN SEKUNDER!

(SUMBER : SARIPATI PENYAKIT KULIT
  Makula:
 Ukuran:
 Titik sampai bercak
 Diameter beberapa mm hingga cm
 Warna:
Merah, coklat keputihan, dsb → Tergantung penyebabnya:
a. Berasal dari vaskularisasi
 Warna: merah kecoklatan
 Bila ditekan berwarna pucat
 Misal: hyperemia
b. Berasal dari pigmen darah
 Warna: merah kebiruan
 Misal: petechiae, purpura, ecchymoses (hematom)
c. Berasal dari pigmen melanin
 Warna: biru kecoklatan
 Misal:
hiperpigmentasi
Hal ini merupakan perubahan dalam warna kulit. Mereka bervariasi
dalam ukuran dan bentuk, dan tampak sebagai pewarnaan pada kulit.

Makula dibentuk dari:

 Deposit pigmen dalam kulit, misalnya frekles.
 Keluarnya darah kedalam kulit, misalnya petekie.
 Dilatasi permanen dari pembuluh kapiler, misalnya nevi.
 Dilatasi sementara dari pembuluh darah kapiler, misalnya eritema.
1. Papula
Terdapat elevasi yang dapat diraba dari kulit yang bervariasi diameternya dari sekitar
1-5 mm. Permukaan dapat tajam, bulat atau datar. Mereka terletak superficial dan
dibentuk dari proliferasi sel atau eksudasi cairan ke dalam kulit. Suatu lesi padat
menimbul superfisial, diameter >1cm.
 Makula dan papula Terasa gatal, rasa terbakar, dan nyeri
 Permukaan papula:Erosi atau deskuamasi
 Contoh:
 Lichen planus (pada mukosa) adalah papula keputihan.
 Fordyce’s spot adalah anomali pertumbuhan dmana kelenjar lemak
tumbuh ektopik.

2. Plak
 Contoh: Leukoplakia→ lesi praganas (ada kecenderungan menjadi ganas)

3. Nodula (dungkul)
Ini serupa dengan papula tetapi terletak lebih dalam. Mereka bervariasi dalam ukuran
dan biasanya lebih besar dibandingkan papula. Contoh daro nodul subkutan adalah
nodul rematisme akut.
 Contoh: Iritasi fibroma
 Tumor jinak dari jaringan ikat yang terjadi karena iritasi kronis
(iritasi ringan yang terus menerus).
 Dapat hilang sendiri atau tidak, setelah iritasi kronis dihilangkan (misal
eksisi).

4. Vesikula
Vesikel merupakan lepuh kecil yang dibentuk dengan akumulasi cairan dalam
epidermis ; mereka biasanya diisi dengan cairan serosa dan ditemukan pada anak-anak
yang menderita eksema.

5. Bula (blister)
Vesikel yg berisi cairan, meninggi, seringkali tembus pandang dan diameternya >1cm.
 6. Pustula
Merupakan vesikel besar yang mengandung serum, pus atau darah. Mereka ditemukan
misalnya pada pemfigus neonatorum.

7. Keratosis
 Adalah penebalan yang tidak normal dari lapisan terluar epitel (stratum
korneum).
 Warna: putih sampai keabuan.
 Contoh: linea alba bukalis, leukoplakia, lichen planus.

8. Tumor
 Dapat berwarna apapun.
 Lokasi: pada jaringan lunak RM manapun.
 Klinis: Lesi bulat menimbul dan tumor menetap bertangkai/ulseri ditengahnya.

9. Gelegata
Gelegata merupakan elevasi sementara kulit yang disebabkan oleh edema dermis dan
dilatasi kapiler sekitarnya. Biasanya berkaitan dengan respon alergi terhadap bahan
asing.

LESI SEKUNDER
1. Skuama
Skuama merupakan lapisan tanduk dari epidermis mati yang menumpuk pada kulit
yang dapat berkembang sebagai akibat perubahan inflamasi. Keadaan ini ditemukan
pada psoariasis.

2. Krusta
Ini terbentuk dari serum, darah atau nanah yang mengering pada kulit. Masing-masing
dapat dikenal dengan warna berikut: merah kehitaman (krusta darah), kuning
kehitaman (krusta nanah), berwarna madu (krusta serum).
 3. Fisura
Ini merupakan retakan kecil yang meluas melalui epidermis dan memaparkan dermis.
Mereka dapat terjadi pada kulit kering dan pada inflamasi kronik.

4. Ulkus
Ulkus merupakan lesi yang terbentuk oleh kerusakan lokal dari seluruh epidermis dan
sebagian atau seluruh korium di bawahnya.
• Rasa nyeri bertambah dan bila ditekan menimbulkan perdarahan karena kerusakan
sampai lamina propia.
• Contoh: ulkus traumatikus; stomatitis aftosa rekuren.

5. Erosi
• Dapat sembuh tanpa jaringan parut.
• Contoh: Lichen Planus tipe erosif.

6. Sikatriks
Terdiri atas jaringan yang tak utuh, relief kulit tidak normal, permukaan kulit licin,
dan tak terdapat adneksa. Dapat atrofik atau hipertrofik. Bila hipertrofik patologis,
maka ia disebut keloid.

Etiologi Lesi
 Trauma (fisik, kimiawi dan elektris)
Dapat terjadi akibat luka tembak, luka tusuk, kecelakaan mesin, serangan hewan, dan
mutilasi.
 Kerusakan jaringan ikat
 Panas dan terbakar baik fisik maupun kimia
 Gigitan binatang atau serangga
 Gangguan vaskular, arterial, vena atau gabungan arterial dan vena
 Immunodefisiensi
 Defisiensi nutrisi
 Efek obat-obatan
 Invasi mikroorganisme
 Organisme penginfeksi, atau patogen, menggunakan sarana yang dimiliki host
untuk dapat memperbanyak diri, yang pada akhirnya merugikan host. Patogen
mengganggu fungsi normal host dan dapat berakibat pada luka kronik, gangrene,
kehilangan organ tubuh dan bahkan kematian. Respons host terhadap infeksi disebut
peradangan. Secara umum, patogen umumnya dikategorikan sebagai organisme
mikroskopik,walaupun sebenarnya definisinya lebih luas, mencakup bakteri, parasit,
fungi, virus.

Sifat Lesi

 Nyeri
Karena kulit banyak mengandung syaraf, lesi kulit yang nyeri umumnya sering
ditemukan. Inflamasi dan edema pada kulit menyebabkan nyeri. Rasa gatau atau
pruritus adalah suatu bentuk rasa nyeri yang hanya dirasa oleh kulit. Meskipun umum
terjadi, gatal disebabkan oleh banyak sekali kelainan sehingga spesifisitasnya dalam
diagnosis tidak besar. Pruritus terjadi pada kelainan setempat seperti dermatitis kontak,
seperti terkena tanaman poison ivy. Pruritus dapat pula berasal dari tempat yang jauh.
Gatal yang tersebar mungkin merupakan gejala limfoma viseralis atau pengendapan
garam empedu pada penyakit hepatobilier obstruktif. Gatal musim dingin sering
menyebabkan pruritus difus, yang sering terjadi tanpa ruam yang nyata, kecuali
ekskoriasi. Pruritus hebat disebabakan oleh karena pengeringan kulit selama cuaca
dingin.
 Tidak nyeri
Tidak adanya rasa nyeri ini biasanya dirasakan oleh pasien dengan penyakit
kulit yang menyerang berkas neurovascular atau nervus dapat menyebabkan anastesia.
Oleh karena itu, plak lepra dan chancre sifilis tidak nyeri.
Sebaiknya diberikan perhatian khusus pada perkembangan rasa nyeri dan lesi kulit.
Misalnya, suatu dermatom mungkin terasa sangat nyeri beberapa hari sebelum
timbulnya vesikel berupa zoster. Keluhan awal eritema nodosum seringkali berupa rasa
gatal ketika lesi mulai berkembang. Ketika perubahan kulit yang khas berkembang
secara perlahan-lahan, nyeri dan nyeri tekan lokal mendominasi gambaran klinisnya.

Faktor Resiko Penderita dengan Penyakit Kelamin

1. Berganti-ganti pasangan
2. Seks tanpa pelindung
Meski kondom tidak seratus persen melindungi, ia tetap merupakan cara terbaik untuk
menghindarkan infeksi. Penggunaan kondom dapat memproteksi anda dan menurunkan
laju penularan PMS.
3. Wanita dan homoseksual yang menderita PMS (penyakit menular seksual) umumnya
tidak mengalami gejala asimptomatis sehingga mereka tidak sadar kalau mereka
menulari pasangannya yang sehat. Gejala biasanya akan timbul pada stadium
lanjut/akhir.
4. Faktor ketidaktahuan
Pendidikan yang rendah juga dapat memicu terjadinya penyakit kelamin.
5. Pemakaian rokok dan alkohol yang berlebihan serta obat-obat terlarang
Seperti yang kita ketahui, alkohol dan rokok dapat membuat pikiran jadi tenang namun
sekaligus pula menghilangkan kesadaran. Hal ini dapat membuat seseorang jadi merasa
bingung dan pikiran tidak jernih saat mengambil tindakan/keputusan. Sama halnya
dengan obat-obatan terlarang, dimana pikiran seseorang menjadi tidak terkontrol dan
ia jadi dapat melakukan hal-hal yang mungkin jika sedang berada dalam keadaan sadar,
tidak akan ia lakukan.
6. Hidup di lingkungan yang prevalensi PMS-nya tinggi
Ketika seseorang tinggal di tengah komunitas dengan prevalensi yang tinggi, ketika
berhubungan seksual dengan orang di komunitas itu maka ia akan lebih rentan
terinfeksi PMS.

1. PATOMEKANISME LESI PAPUL MENJADI BOROK

Adanya mikroorganisme masuk ke dalam kulit melalui mikrolesi atau selaput lendir
biasanya melalui senggama. Kuman tersebut membiak, jaringan bereaksi dengan
membentuk infiltrat yang terdiri atas sel- sel limfosit dan sel plasma terutama di
perivaskular. Kemudian pembuluh- pembuluh darah kecil berproliferasi . Enarteritis
pembuluh darah kecil menyebabkan perubahan hipertrofik endotelium yang
menimbulkan obliterasi lumen(Enarteritis obliterans). Akibat penyempitan lumen
pembuluh darah ini, suplai darah ke jaringan sekitar berkurang sehingga terjadi
nekrosis. Lama kelamaan timbul erosi yang bisa menjadi ulkus.
 2. FLORA NORMAL PADA PENIS DAN MENGAPA HANYA TERJADI DI
GLAND PENIS?

Flora Normal Sistema Urinaria

Sistema urinaria dari ginjal hingga uretra bagian posterior steril, sedangkan
uretrabagian anterior pada kedua jenis kelamin relatif sedikit dikolonisasi oleh Staphylococcus
epidermidis, Streptococcus faecalis, beberapa streptokokus alfa-hemolitikus, dan
difteroid.Beberapa bakteri enterik (seperti E. coli, Proteus, spesies Neisseria nonpatogenik) dan
corynebacteria, yang mungkin merupakan kontaminan dari kulit, vulva atau rektum, kadang-
kadang juga dapat ditemukan di uretra bagian anterior.

Kultur urin sendiri seharusnya steril karena tiap beberapa jam urin melewati
(mengguyur) traktus urinarius, sehingga mikroorganisme tidak dapat bertahan untuk
mengkolonisasi. Namun, interpretasi secara klinis hasil kultur urin harus dilakukan dengan
hati-hati karena sampel urin yang tidak berasal dari urin pancar tengah dapat mengandung
organisme-organisme flora normal tersebut sebanyak 10⁴/ml.

Table 1. Bacteria commonly found on the surfaces of the human body.

Con-
Lower
BACTERIUM Skin junc- Nose Pharynx Mouth Ant. urethra Vagina
GI
tiva

Staphylococcus epidermidis (1) ++ + ++ ++ ++ + ++ ++

Staphylococcus aureus* (2) + +/- + + + ++ +/- +

Streptococcus mitis + ++ +/- + +

Streptococcus salivarius ++ ++

Streptococcus mutans* (3) + ++

Enterococcus faecalis* (4) +/- + ++ + +

Streptococcus pneumoniae* (5) +/- +/- + + +/-

Streptococcus pyogenes* (6) +/- +/- + + +/- +/-

Neisseria sp. (7) + + ++ + + +

Neisseria meningitidis* (8) + ++ + +

Enterobacteriaceae
+/- +/- +/- + ++ + +
(Escherichia coli) (9)

Proteus sp. +/- + + + + + +

Pseudomonas aeruginosa* (10) +/- +/- + +/-

Haemophilus influenzae* (11) +/- + + +

Bacteroides sp.* ++ + +/-

Bifidobacterium bifidum (12) ++

Lactobacillus sp. (13) + ++ ++ ++

Clostridium sp.* (14) +/- ++

Clostridium tetani (15) +/-

Corynebacteria (16) ++ + ++ + + + + +

Mycobacteria + +/- +/- + +

Actinomycetes + +

Spirochetes + ++ ++

Mycoplasmas + + + +/- +

++ = nearly 100 percent

+ = common (about 25 percent)

+/- = rare (less than 5%)

* = potential pathogen

Kenapa hanya di gland penis ?

Karena glans penis merupakan salah satu port d’entry kuman dan juga tempat predileksi
tersering pada kasus penyakit kelamin terutama melalui senggama. Hal ini juga disebabkan
pada tempat tersebut terdapat mukosa lendir.

3. MENGAPA TIDAK TERJADI DEMAM PADA KASUS DI SKENARIO?

Karena kemungkinan pasien sudah mengobati demamnya sebelum pergi ke dokter.

Karena pada 1- minggu setelah infeksi, pada waktu timbul lesi primer, antibodi

IgManti treponemal yang pertama-tama terbentuk. Jadi, belum muncul keluhan

demam.Setelah kira-kira minggu, disusul oleh timbulnya antibodi IgG. Maka, pada
stadiumlanjut timbul gejala klinis seperti demam.

4. ANGKA KEJADIAN PADA SKENARIO DILIHAT DARI JENIS KELAMIN

 Wanita lebih rentan tertular penyakit menular seksual dibanding pria karena saat
berhubungan seksual, dinding vagina dan leher rahim langsung terpapar oleh cairan
sperma. Jika sperma terinfeksi dengan PMS, maka wanita tersebut akan terinfeksi. Dan
kebanyakan pada usia produktif antara 20—30 tahun. Biasanya banyak mengenai para
PSK dan bahkan homoseksual. Tetapi tidak semua paling banyak mengenai hampir
tinggi pada wanita, seperti pada sifilis dan ulkus mole, banyak mengenai pada laki-laki.

5. RIWAYAT HUBUNGAN SEKSUAL DAN STATUS PERKAWINAN PADA

KASUS DI SKENARIO!

Pada kasus di scenario, laki-laki 21 tahun dengan keluhan luka pada kepala
kemaluannya. Dari semua diagnosis banding yang diambil dari kelompok kami, rata-
rata factor resiko yang terjadi bisa dikarenakan dari hubungan seksual dan status
pernikahan pasien itu sendiri. Pada riwayat hubungan seksual dan dalam status belum
pernah menikah, biasanya dikarenakan penderita berhubungan seks dengan bergonta-
ganti pasangan yang biasanya tidak disertai dengan perlindungan, yaitu kondom. Meski
kondom tidak seratus persen melindungi, tetapi itu merupakan cara terbaik untuk
menghindari penularan penyakit menular seksual. Dan kemungkinan lainnya penderita
bergonta-ganti pasangan yang suka bergonta-ganti pasangan pula yang tidak lepas dari
pasangan-pasangannya pasangan penderita. Jadi bisa juga tertular dari orang-orang
yang sebelumnya.

Dan riwayat hubungan seksual dalam status sudah pernah menikah, bisa saja si
penderita sudah menikah tapi masih juga melakukan hubungan seks dengan wanita-
wanita lain diluar penikahannya yang biasanya dikarenakan ketidakpuasan pada
pasangan. Dan ada juga kasus yang disebut Monogami Serial, yaitu menikahi satu
orang saja pada satu masa, tetapi jika diakumulasikan jumlah orang yang dinikahinya
juga banyak. Dengan seperti itu walaupun hanya berhubungan dengan pasangannya
dalam pernikahan, tetapi dikarenakan sering berpisah (kawin-cerai) dan mendapatkan
pasangan baru untuk dinikahi lagi, itu sama saja dengan bergonta-ganti pasangan.
Sebab biasanya orang yang melakukan monogamy serial ini berpikir bahwa mereka
saat itu memiliki hubungan yang eksklusif (pernikahan) sehingga akan tergoda untuk
berhenti menggunakan pelindung (kondom) ketika berhubungan seksual. Monogami
sebenarnya efektif mencegah PMS, tetapi hhanya pada monogami jangka panjang yang
kedua pasagan sudah dites kesehatan reproduksi. Hubungan seksual bisa menjadi factor
pencetus tertularnya penyakit menular seksual.