PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. MARIA ULFA

NIP : 19880322 201412 2 01
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
Alamat : Jl. A. Yani Lor. NGA, Kp.Teungoh, Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 02 s/d 31 Januari 2018.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 01 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. MARIA ULFA

NIP : 19880322 201412 2 01
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
Alamat : Jl. A. Yani Lor. NGA, Kp.Teungoh, Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 s/d 28 Februari
2018.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 01 Maret 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. MARIA ULFA

NIP : 19880322 201412 2 01
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
Alamat : Jl. A. Yani Lor. NGA, Kp.Teungoh, Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 s/d 31 Maret 2018.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 02 April 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. MUHAMMAD IMADUDDIN

NIP : 198009062014121002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
Alamat : Perumahan Dinas PKM Nurussalam

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 02 s/d 31 Januari 2018.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 01 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

LAPORAN KEGIATAN BULANAN

Bulan : Januari 2018

Tanggal : 02 s/d 31

no Kegiatan Volume Waktu Kegiatan

Kegiatan
1 Apel 22 hari kerja Setiap hari kerja

2 Absensi 22 hari kerja Setiap hari kerja

3 Memberikan pelayanan medis di poli umum 22 hari kerja Setiap hari kerja

4 Memberikan pelayanan medis di poli MTBS 22 hari kerja Setiap hari kerja

5 Memberikan pelayanan pusling/kunjungan 4 hari kerja Setiap hari kerja

PUSTU/kunjungan pasien ke rumah
6. Memberikan pelayanan IGD/ VISUM 31 hari Setiap hari
kerja/hari libur
7. Memberikan pelayanan posyandu USILA 3 hari kerja Setiap hari kerja

8. Memberikan rujukan Setiap Setiap hari kerja

dibutuhkan
9. Membuat KIR Setiap Setiap hari kerja
dibutuhkan
10. Mengikuti Lokakarya Mini/rapat rutin 2x sebulan Terjadwal

Mengetahui
Kepala UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Nurussalam Yang membuat

MUZAKIR dr. Muhammad Imaduddin

Penata Penata
Nip.19710525 199103 1 004 Nip.19800906 201412 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. MUHAMMAD IMADUDDIN

NIP : 198009062014121002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
Alamat : Perumahan Dinas PKM Nurussalam

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 s/d 28 Februari
2018.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 02 Maret 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

LAPORAN KEGIATAN BULANAN

Bulan : Februari 2018

Tanggal : 01 s/d 28

no Kegiatan Volume Waktu Kegiatan

Kegiatan
1 Apel 19 hari kerja Setiap hari kerja

2 Absensi 19 hari kerja Setiap hari kerja

3 Memberikan pelayanan medis di poli umum 19 hari kerja Setiap hari kerja

4 Memberikan pelayanan medis di poli MTBS 19 hari kerja Setiap hari kerja

5 Memberikan pelayanan pusling/kunjungan 3 hari kerja Setiap hari kerja

PUSTU/kunjungan pasien ke rumah
6. Memberikan pelayanan IGD/ VISUM 28 hari Setiap hari
kerja/hari libur
7. Memberikan pelayanan posyandu USILA 4 hari kerja Setiap hari kerja

8. Memberikan rujukan Setiap Setiap hari kerja

dibutuhkan
9. Membuat KIR Setiap Setiap hari kerja
dibutuhkan
10. Mengikuti Lokakarya Mini/rapat rutin 2x sebulan Terjadwal

Mengetahui
Kepala UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Nurussalam Yang membuat

MUZAKIR dr. Muhammad Imaduddin

Penata Penata
Nip.19710525 199103 1 004 Nip.19800906 201412 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. MUHAMMAD IMADUDDIN

NIP : 198009062014121002
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata (III/c)
Alamat : Perumahan Dinas PKM Nurussalam

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 s/d 31 Maret 2018.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 02 April 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

LAPORAN KEGIATAN BULANAN

Bulan : Maret 2018

Tanggal : 01 s/d 31

no Kegiatan Volume Waktu Kegiatan

Kegiatan
1 Apel 21 hari kerja Setiap hari kerja

2 Absensi 21 hari kerja Setiap hari kerja

3 Memberikan pelayanan medis di poli umum 21 hari kerja Setiap hari kerja

4 Memberikan pelayanan medis di poli MTBS 21 hari kerja Setiap hari kerja

5 Memberikan pelayanan pusling/kunjungan 2 hari kerja Setiap hari kerja

PUSTU/kunjungan pasien ke rumah
6. Memberikan pelayanan IGD/ VISUM 31 hari Setiap hari
kerja/hari libur
7. Memberikan pelayanan posyandu USILA 4 hari kerja Setiap hari kerja

8. Memberikan rujukan Setiap Setiap hari kerja

dibutuhkan
9. Membuat KIR Setiap Setiap hari kerja
dibutuhkan
10. Mengikuti Lokakarya Mini/rapat rutin 2x sebulan Terjadwal

Mengetahui
Kepala UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat
Nurussalam Yang membuat

MUZAKIR dr. Muhammad Imaduddin

Penata Penata
Nip.19710525 199103 1 004 Nip.19800906 201412 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. RATNA DEWI

NIP : 198005072014122001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Alamat : Jl. Pipa Gg. Polindes, dsn. Utama, Pb.Tunong,
Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 s/d 30 April 2017.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 02 Mei 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

LAPORAN KEGIATAN BULANAN

Bulan : April 2017

Tanggal : 01 s/d 30

no Kegiatan Volume Waktu Kegiatan

Kegiatan
1 Apel 18 hari kerja Setiap hari kerja

2 Absensi 18 hari kerja Setiap hari kerja

3 Memberikan pelayanan medis di poli umum 18 hari kerja Setiap hari kerja

4 Memberikan pelayanan medis di poli MTBS 18 hari kerja Setiap hari kerja

5 Memberikan pelayanan pusling/kunjungan 4 hari kerja Setiap hari kerja

PUSTU/kunjungan pasien ke rumah
6. Memberikan pelayanan IGD/ VISUM 18 hari Setiap hari
kerja/ hari libur
7. Memberikan pelayanan posyandu USILA 3 hari kerja Setiap hari kerja

8. Memberikan rujukan Setiap Setiap hari kerja

dibutuhkan
9. Membuat KIR Setiap Setiap hari kerja
dibutuhkan
10. Mengikuti Lokakarya Mini 2 x sebulan Terjadwal

Mengetahui
Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Nurussalam Yang membuat

MUZAKIR dr. Ratna Dewi

Penata Penata Muda Tk.I
Nip.19710525 199103 1 004 Nip.198005072014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. RATNA DEWI

NIP : 198005072014122001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Alamat : Jl. Pipa Gg. Polindes, dsn. Utama, Pb.Tunong,
Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 s/d 31 Mei 2017.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 02 Juni 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

LAPORAN KEGIATAN BULANAN

Bulan : Mei 2017

Tanggal : 01 s/d 31

no Kegiatan Volume Waktu Kegiatan

Kegiatan
1 Apel 20 hari kerja Setiap hari kerja

2 Absensi 20 hari kerja Setiap hari kerja

3 Memberikan pelayanan medis di poli umum 20 hari kerja Setiap hari kerja

4 Memberikan pelayanan medis di poli MTBS 20 hari kerja Setiap hari kerja

5 Memberikan pelayanan pusling/kunjungan 3 hari kerja Setiap hari kerja

PUSTU/kunjungan pasien ke rumah
6. Memberikan pelayanan IGD/ VISUM 20 hari Setiap hari
kerja/ hari libur
7. Memberikan pelayanan posyandu USILA 4 hari kerja Setiap hari kerja

8. Memberikan rujukan Setiap Setiap hari kerja

dibutuhkan
9. Membuat KIR Setiap Setiap hari kerja
dibutuhkan
10. Mengikuti Lokakarya Mini 2 x sebulan Terjadwal

Mengetahui
Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Nurussalam Yang membuat

MUZAKIR dr. Ratna Dewi

Penata Penata Muda Tk.I
Nip.19710525 199103 1 004 Nip.198005072014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. RATNA DEWI

NIP : 198005072014122001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Alamat : Jl. Pipa Gg. Polindes, dsn. Utama, Pb.Tunong,
Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 s/d 22 Juni 2017.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 03 Juli 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

LAPORAN KEGIATAN BULANAN

Bulan : Juni 2017

Tanggal : 01 s/d 22

no Kegiatan Volume Waktu Kegiatan

Kegiatan
1 Apel 15 hari kerja Setiap hari kerja

2 Absensi 15 hari kerja Setiap hari kerja

3 Memberikan pelayanan medis di poli umum 15 hari kerja Setiap hari kerja

4 Memberikan pelayanan medis di poli MTBS 15 hari kerja Setiap hari kerja

5 Memberikan pelayanan pusling/kunjungan 3 hari kerja Setiap hari kerja

PUSTU/kunjungan pasien ke rumah
6. Memberikan pelayanan IGD/ VISUM 15 hari Setiap hari
kerja/ hari libur
7. Memberikan pelayanan posyandu USILA 3 hari kerja Setiap hari kerja

8. Memberikan rujukan Setiap Setiap hari kerja

dibutuhkan
9. Membuat KIR Setiap Setiap hari kerja
dibutuhkan
10. Mengikuti Lokakarya Mini 2 x sebulan Terjadwal

Mengetahui
Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Nurussalam Yang membuat

MUZAKIR dr. Ratna Dewi

Penata Penata Muda Tk.I
Nip.19710525 199103 1 004 Nip.198005072014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. MARIA ULFA

NIP : 19880322 201412 2 01
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Alamat : Jl. A. Yani Lor. NGA, Kp.Teungoh, Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 November s/d 30
November 2016.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 01 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAKIR
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. MARIA ULFA

NIP : 19880322 201412 2 01
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Alamat : Jl. A. Yani Lor. NGA, Kp.Teungoh, Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi
pada UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 September s/d 30
September 2016.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : Bagok, 30 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam

KAMARULLAH,SKM,M.Si MUZAKIR
Pembina Tk.I Penata
Nip. 19681231 199203 1 043 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MU ZAKI R
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. MARIA ULFA

NIP : 19880322 201412 2 01
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Alamat : Jl. A. Yani Lor. NGA, Kp.Teungoh, Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi pada UPT. Pusat
Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 Februari s/d 29 Februari 2016.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Bagok, 01 Maret 2016

A/n. Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT. Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam
Sekretaris

BURHANUDDIN M UZAKIR
Pembina Tk.I Penata
NIP. 19670111 199203 1 007 NIP. 19710525 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
D I NAS K E S E HATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NURUSSALAM
Jln. Ulee Ateung Km. 0,3 Bagok - 24456

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MU ZAKI R
NIP : 19710525 199103 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata (III/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Nurussalam
Kabupaten Aceh Timur

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : drg. MARIA ULFA

NIP : 19880322 201412 2 01
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Alamat : Jl. A. Yani Lor. NGA, Kp.Teungoh, Langsa

Benar yang namanya tersebut di atas aktif melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi pada UPT. Pusat
Kesehatan Masyarakat Nurussalam mulai tanggal 01 Maret s/d 31 Maret 2016.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Bagok, 31 Maret 2016

A/n. Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT. Pusat Kesehatan
Kabupaten Aceh Timur Masyarakat Nurussalam
Sekretaris

BURHANUDDIN M UZAKIR
Pembina Tk.I Penata
NIP. 19670111 199203 1 007 NIP. 19710525 199103 1 004