PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKEUSK

Jalan Alun-alun Selatan No. 04 Cikeusik 42286

RINCIAN BIAYA PELAYANAN DI UGD

PUSKESMAS CIKEUSIK
No. Medical Record : Petugas
Nama Pasien :
Umur : Thn.L/P
Pekerjaan : -
Alamat :
Jenis Pembayaran : Umum/Askes/Jamkesmas/…………… Nomor : ……………
Diagnosa : Yang Membayar
Penolong :
Datang : Tgl. Jam.
Keluar : Tgl. Jam.
Hari Perawatan : Hari

NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH

A Retribusi Perorangan 22 K20 Iorigasi Mata 7,000 - -
1 A1 Retribusi 4,000 4000 23 E23 Jahitan 1-5 15,000 - -
24 E24 Jahitan 6-10 20,000 - -
K Tindakan UGD/Ranap/Non Bedah 25 E25 Jahitan >10 40,000 - -
26 E26 Medikasi Luka Infeksi 11,000 - -
3 E2 Suntikan 5,000 1 5,000 27 E27 Obat Melalui Rectal 9,000 - -
4 E3 Pemasangan Infus 10,000 1 10,000 28 E28 Pasang O2 Canule 6,000 - -
5 K4 Kateterisasi Kandung Kemih 10,000 - - 29 E29 Pasang O2 Masker 9,000 - -
6 E5 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 6,000 - - 30 E30 Pasang O2 Venturi 17,000 - -
7 K5 Ganti Balutan Kecil 15,000 - - 31 E31 Pasang Spalk 34,000 - -
8 K6 Ganti Balutan Sedang 20,000 - - 32 E32 Konsul Dokter Umum 20,000 1 20,000
9 K7 Ganti Balutan Besar 25,000 - - 33 E33 Sewa Kamar Bersalin 40,000 - -
10 K8 O2/Liter/Jam 6,000 - - 34 E34 Sewa Kamar UGD 50,000 1 50,000
11 K9 K3/Hari 5,000 - - - -
12 K10 Ganti Cairan Infus/Lepas Infus 3,000 1 3,000 - -
13 K11 Observasi TPRS/hari 20,000 1 20,000 - -
14 K12 Cek GDS, ASAM URAT/kali 12,000 - - - -
15 K13 Nebulizer 10,000 - - I Ambulance Rujukan/Evakuasi
16 K14 Tonometer 10,000 - - 1 l1 Desa Ke Puskesmas
17 K15 Buka Jahitan <5 5,000 - - 2 l2 Puskesmas Ke RSU
18 K16 Bukan Jahitan 6-10 10,000 - - 3 I3 Puskesmas Ke RSU luar wilayah
19 K17 Pasang Cateter 20,000 - - JUMLAH
20 K18 Amputasi Jari 75,000 - - PERSEKOT
21 K19 Cross Insisi 25,000 - - TOTAL 112,000

NO:
SESUAI DENGAN PERINCIAN

SUDAH TERIMA DARI : 0

UANG SEJUMLAH : seratus dua belas ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Pelayanan Tindakan dan Obat di Ruangan Unit Gawat Darurat
DI ATAS

Cikeusik, 01 Mei 2018

Yang Menerima

Rp. 112,000 0
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKEUSK
Jalan Alun-alun Selatan No. 04 Cikeusik 42286

RINCIAN BIAYA PELAYANAN DI UGD

PUSKESMAS CIKEUSIK
No. Medical Record : Petugas
Nama Pasien : YASNI
Umur : 25 Thn.L/P Budi Hermawan
Pekerjaan : Ibu Rt
Alamat : Curugciung
Jenis Pembayaran : Umum/Askes/Jamkesmas/…………… Nomor : ……………
Diagnosa : kll Yang Membayar
Penolong : Budi Hermawan, Aaan Hs
Datang : Tgl. 27-06-2018 Jam. 13.00
Keluar : Tgl. 27-06-2018 Jam. 15.16 YASNI
Hari Perawatan : Hari

NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH

A Retribusi Perorangan 22 K20 Iorigasi Mata 7,000 - -
1 A1 Retribusi 4,000 4000 23 E23 Jahitan 1-5 15,000 - -
24 E24 Jahitan 6-10 20,000 - -
K Tindakan UGD/Ranap/Non Bedah 25 E25 Jahitan >10 40,000 - -
26 E26 Medikasi Luka Infeksi 11,000 - -
3 E2 Suntikan 5,000 1 5,000 27 E27 Obat Melalui Rectal 9,000 - -
4 E3 Pemasangan Infus 10,000 1 10,000 28 E28 Pasang O2 Canule 6,000 - -
5 K4 Kateterisasi Kandung Kemih 10,000 - - 29 E29 Pasang O2 Masker 9,000 - -
6 E5 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 6,000 1 6,000 30 E30 Pasang O2 Venturi 17,000 - -
7 K5 Ganti Balutan Kecil 15,000 - - 31 E31 Pasang Spalk 34,000 - -
8 K6 Ganti Balutan Sedang 20,000 - - 32 E32 Konsul Dokter Umum 20,000 1 20,000
9 K7 Ganti Balutan Besar 25,000 - - 33 E33 Sewa Kamar Bersalin 40,000 - -
10 K8 O2/Liter/Jam 6,000 1 6,000 34 E34 Sewa Kamar UGD 50,000 1 50,000
11 K9 K3/Hari 5,000 - - ABU 50,000 - -
12 K10 Ganti Cairan Infus/Lepas Infus 3,000 3 9,000 - -
13 K11 Observasi TPRS/hari 20,000 1 20,000 - -
14 K12 Cek GDS, ASAM URAT/kali 12,000 - - - -
15 K13 Nebulizer 10,000 - - I Ambulance Rujukan/Evakuasi
16 K14 Tonometer 10,000 - - 1 l1 Desa Ke Puskesmas
17 K15 Buka Jahitan <5 5,000 - - 2 l2 Puskesmas Ke RSU
18 K16 Bukan Jahitan 6-10 10,000 - - 3 I3 Puskesmas Ke RSU luar wilayah
19 K17 Pasang Cateter 20,000 - - JUMLAH
20 K18 Amputasi Jari 75,000 - - PERSEKOT
21 K19 Cross Insisi 25,000 - - TOTAL 130,000

NO:
SESUAI DENGAN PERINCIAN

SUDAH TERIMA DARI : YASNI

UANG SEJUMLAH : seratus tiga puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Pelayanan Tindakan dan Obat di Ruangan Unit Gawat Darurat
DI ATAS

Cikeusik, 27-06-2018
Yang Menerima

Rp. 130,000 BUDI HERMAWAN

 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKEUSIK
Jalan Alun-alun Selatan No. 04 Cikeusik 42286

RINCIAN BIAYA PELAYANAN DI UGD

PUSKESMAS CIKEUSIK
No. Medical Record : Petugas
Nama Pasien : Iman Sanita
Umur : 53 Thn.L/P Budi Hermawan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sukaseneng
Jenis Pembayaran : Umum/Askes/Jamkesmas/…………… Nomor : ……………
Diagnosa : kll Yang Membayar
Penolong : Budi Hermawan, Erwan, Kiki
Datang : Tgl. 14-06-2018 Jam. 11.47
Keluar : Tgl. 14-06-2018 Jam. 11.47 Iman Sanita
Hari Perawatan : Hari

NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH

A Retribusi Perorangan 22 K20 Iorigasi Mata 7,000 - -
1 A1 Retribusi 4,000 4000 23 E23 Jahitan 1-5 15,000 - -
24 E24 Jahitan 6-10 20,000 - -
K Tindakan UGD/Ranap/Non Bedah 25 E25 Jahitan >10 40,000 - -
26 E26 Medikasi Luka Infeksi 11,000 - -
3 E2 Suntikan 5,000 - - 27 E27 Obat Melalui Rectal 9,000 - -
4 E3 Pemasangan Infus 10,000 - - 28 E28 Pasang O2 Canule 6,000 - -
5 K4 Kateterisasi Kandung Kemih 10,000 - - 29 E29 Pasang O2 Masker 9,000 - -
6 E5 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 6,000 1 6,000 30 E30 Pasang O2 Venturi 17,000 - -
7 K5 Ganti Balutan Kecil 15,000 - - 31 E31 Pasang Spalk 34,000 - -
8 K6 Ganti Balutan Sedang 20,000 - - 32 E32 Konsul Dokter Umum 20,000 1 20,000
9 K7 Ganti Balutan Besar 25,000 - - 33 E33 Sewa Kamar Bersalin 40,000 - -
10 K8 O2/Liter/Jam 6,000 - - 34 E34 Sewa Kamar UGD 50,000 1 50,000
11 K9 K3/Hari 5,000 - - ABU 50,000 - -
12 K10 Ganti Cairan Infus/Lepas Infus 3,000 - - - -
13 K11 Observasi TPRS/hari 20,000 - - - -
14 K12 Cek GDS, ASAM URAT/kali 12,000 - - - -
15 K13 Nebulizer 10,000 - - I Ambulance Rujukan/Evakuasi
16 K14 Tonometer 10,000 - - 1 l1 Desa Ke Puskesmas
17 K15 Buka Jahitan <5 5,000 - - 2 l2 Puskesmas Ke RSU
18 K16 Bukan Jahitan 6-10 10,000 - - 3 I3 Puskesmas Ke RSU luar wilayah
19 K17 Pasang Cateter 20,000 - - JUMLAH
20 K18 Amputasi Jari 75,000 - - PERSEKOT
21 K19 Cross Insisi 25,000 - - TOTAL 80,000

NO:
SESUAI DENGAN PERINCIAN

SUDAH TERIMA DARI : Iman Sanita

UANG SEJUMLAH : delapan puluh ribu rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Pelayanan Tindakan dan Obat di Ruangan Unit Gawat Darurat
DI ATAS

Cikeusik, 14 Juni 2018

Yang Menerima

Rp. 80,000 BUDI HERMAWAN

 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIKEUSK 26
Jalan Alun-alun Selatan No. 04 Cikeusik 42286

RINCIAN BIAYA PELAYANAN DI UGD

PUSKESMAS CIKEUSIK
No. Medical Record : Petugas
Nama Pasien :
Umur : Thn.L/P
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Pembayaran : Umum/Askes/Jamkesmas/…………… Nomor : ……………
Diagnosa : Yang Membayar
Penolong :
Datang : Tgl. Jam.
Keluar : Tgl. Jam.
Hari Perawatan : Hari

NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH NO ICD URAIAN Rp. JUMLAH

A Retribusi Perorangan 4 E4 Kateterisasi Kandung Kemih 10,000
1 A1 Retribusi 4,000 5 E5 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 6,000
6 E6 Ganti Balutan Kecil 15,000
K Obat dan Alat Medis Lainnya 7 E7 Ganti Balutan Sedang 20,000
1 K1 Abocath 15,000 8 E8 Ganti Balutan Besar 25,000
2 K2 Wing Needle 10,000 9 E9 O2/Liter/Jam 6,000
3 K3 Infus Set/Buah 15,000 10 E10 K3/Hari 5,000
4 K4 Cairan Infus/Labu 20,000 11 E11 Ganti Cairan Infus/Lepas Infus 3,000
5 K5 Selang O2 15,000 12 E12 Observasi TPRS/hari 20,000
6 K6 Disposible 2,000 13 E13 Cek GDS/kali 20,000
7 K7 Jarum Suntik 500 14 E14 Nebulizer 25,000
8 K8 Sarung Tangan 2,000 15 E15 Tonometer 10,000
9 K9 Masker 3,000 16 E16 Buka Jahitan <5 5,000
10 K10 Urine Bag 25,000 17 E17 Bukan Jahitan 6-10 10,000
11 K11 Spalk Tangan 5,000 18 E18 Buka Jahitan >10 20,000
12 K12 Spalk Kaki 5,000 19 E19 Pasang Cateter 20,000
13 K13 Lidocain/ Ampul 2,000 20 E20 Amputasi Jari 75,000
14 K14 Bisturi 5,000 21 E21 Cross Insisi 25,000
15 K15 Neurobion inj 20,000 22 E22 Iorigasi Mata 7,000
16 K16 Adona Injeksi/ Transamin 25,000 23 E23 Jahitan 1-5 25,000
17 K17 Primperan / Omedom Injeksi 10,000 24 E24 Jahitan 6-10 30,000
18 K18 Bioplacenton 20,000 25 E25 Jahitan >10 50,000
19 K19 Ceftriaxon 25,000 26 E26 Medikasi Luka Infeksi 11,000
20 K20 Supratul 15,000 27 E27 Obat Melalui Rectal 9,000
21 K21 Cefotaxim 25,000 28 E28 Pasang O2 Canule 6,000
22 K22 Obat Injeksi Lainnya 5,000 29 E29 Pasang O2 Masker 9,000
23 K23 Obat Oral 10,000 30 E30 Pasang O2 Venturi 17,000
24 K24 ATS 100,000 31 E31 Pasang Spalk 34,000
25 K25 ABU 200,000 32 E32 Konsul Dokter Umum 20,000
26 K26 TT 5,000 33 E33 Sewa Kamar Bersalin 40,000
27 K27 keterolak 10,000 34 E34 Sewa Kamar UGD 50,000
28 K28 Ranitidine Inj./Amp 10,000
29 K29 diazepam inj 30,000
dexa inj 5,000

E Tindakan UGD/Ranap/Non Bedah

1 E1 Medical Record 5,000 JUMLAH
2 E2 Suntikan 10,000 PERSEKOT
3 E3 Pemasangan Infus 10,000 TOTAL

NO:
SUDAH TERIMA DARI :
PERINCIAN DI ATAS
SESUAI DENGAN

UANG SEJUMLAH :
UNTUK PEMBAYARAN : Pelayanan Tindakan dan Obat di Ruangan Unit Gawat Darurat

Cikeusik,
Yang Menerima

Rp. -