SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami orangtua/walimurid dari :

Nama :
NIS :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :

Mengingat adanya berbagai permasalahan yang tidak mampu kami hindarkan, terutama
bahwa anak yang bersangkutan memang sudah tidak mau untuk bersekolah, maka
dengan ini kami menyatakan bahwa anak kami sesuai dengan identitas di atas,
terpaksa mengundurkan diri dari SMK Pembangunan Kandangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh pertanggungjawaban, dan

selanjutnya bila dikemudian hari timbul penyesalan kami tidak akan mengajukan
gugatan kepada pihak manapun.

Sekian terima kasih.

Kandangan,
Wali Kelas X TKR 2 yang menyatakan

Materai
6000

TRI AMBARINI, S.Pd. ________________________

Mengetahui

Kepala SMK Pembangunan Kandangan,

DARMOKO, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami orangtua/walimurid dari :

Nama : Hamdam Imam Dwi B.
Tempat/tgl lahir : Kediri, 8 Maret 1996
NIS : 1760/517. 020
Kelas : XI TKR 1
Alamat : Ds. Bobosan Kec. Kandangan

Terkait dengan bukti – bukti pelanggaran yang masih sering dilakukan oleh anak
kami, walaupun antara pihak sekolah dan kami sebagai orang tua sudah berupaya
sepenuhnya dalam memberikan pembinaan, tetapi hasilnya tetap belum menunjukkan
adanya perubahan perbaikan.
Mengingat kenyataan tersebut maka dengan ini kami menyatakan bahwa anak
kami mengundurkan diri dari SMK Pembangunan Kandangan terhitung mulai tanggal 15
Nopember 2013. Langkah-langkah tersebut kami tempuh untuk menghindari segala
kemungkinan yang bersifat negatif, terutama terhadap pihak sekolah.
Demikian pernyataan yang kami buat dan selanjutnya di kemudian hari bila
muncul permasalahan, kami tidak akan mengajukan gugatan kepada siapa pun.
Sekian terima kasih.

Mengetahui: Kandangan, 30 Nopember 2013

Pihak Orang tua/Walimurid
1. Wali Kelas XI TKR 1
yang menyatakan
Ari Susanto, ST, S.Pd ……………………………

2. Guru BP / BK

Sulikah, S.Pd ……………………………

………………………………………………..
3. WK. Kesisiwaan

Warsito, S.Pd ……………………………

Menyetujui:
Kepala SMK Pembangunan Kandangan

DARMOKO, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami orangtua/walimurid dari :

Nama :
NIS :
Kelas :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :

Mengingat anak kami sekarang tengah berada di Jakarta untuk bekerja, maka dengan
ini kami selaku orang tua menyatakan bahwa anak kami mengundurkan diri dari SMK
Pembangunan Kandangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dan selanjutnya dikemudian hari kami tidak akan
mengajukan gugatan kepada siapapun.
Sekian terima kasih.

Mengetahui: Kandangan, Desember 2013

Wali Kelas X TKR 3 Yang menyatakan

Materai
6000

DYAH AYU PUSPITASARI, S.Pd ______________________

Menyetujui:

Kepala SMK Pembangunan Kandangan

DARMOKO, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami orangtua/walimurid dari :
Nama :
NIS :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :

Mengingat adanya berbagai permasalahan yang tidak mampu kami hindarkan, terutama
bahwa anak yang bersangkutan memang sudah tidak mau untuk bersekolah, maka
dengan ini kami menyatakan bahwa anak kami sesuai dengan identitas di atas,
terpaksa mengundurkan diri dari SMK Pembangunan Kandangan.

Terkait dengan permasalahan tersebut, maka dalam pelaksanaan Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2014/2015, anak kami tersebut tidak bisa mengikutinya

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh pertanggungjawaban, dan

selanjutnya bila dikemudian hari timbul penyesalan kami tidak akan mengajukan
gugatan kepada pihak manapun.

Sekian terima kasih.

Kandangan,
Wali Kelas XII TKR 2 yang menyatakan

Materai
6000

ENI KARTIKASARI, S.Pd ________________________

Mengetahui

Kepala SMK Pembangunan Kandangan,

DARMOKO, S.Pd

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami orangtua/walimurid dari :
Nama : AHMADI
NIS : 1602/359.020
Tempat/tgl lahir : Kediri, 21 – 05 – 1996
Alamat : Brumbung Kec. Kepung

Mengingat adanya berbagai permasalahan yang tidak mampu kami hindarkan, terutama
bahwa anak yang bersangkutan memang sudah tidak mau untuk bersekolah, maka
dengan ini kami menyatakan bahwa anak kami sesuai dengan identitas di atas,
terpaksa mengundurkan diri dari SMK Pembangunan Kandangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dan selanjutnya dikemudian hari kami tidak akan
mengajukan gugatan kepada siapapun.

Sekian terima kasih.

Mengetahui Kandangan, 5 Juni 2012

Kepala SMK Pembangunan Kandangan, yang menyatakan

Materai
6000

DARMOKO, S.Pd ________________________

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

”PEMBANGUNAN”
JL. PARE LAMA NO. 39 TELP. (0354) 326772 KANDANGAN

No : 044/I04.21/SMK.PK/V/’11 Kandangan, 27 Mei 2011

Sifat : Penting
Hal : Pemberitahuan

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu Walimurid
dari __________________________
kelas _________________________
di tempat.

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pemantauan dari pihak sekolah, sejak diawalinya kegiatan
belajar mengajar pada semester ke-2 bagi kelas X dan semester ke-4 bagi kelas XI tahun
pelajaran 2010/2011, telah ditemukan bukti-bukti tentang tetap tidak aktifnya putra
Bapak/Ibu dalam mengikuti kegiatan belajar.
Mengingat hal tersebut, sekaligus sesuai kesepakatan yang telah disepakati antara
pihak sekolah dengan pihak walimurid dari siswa-siswa yang bermasalah, maka dengan
bukti-bukti di atas, pihak sekolah terpaksa akan menyerahkan kembali siswa-siswa
tersebut kepada walimurid masing-masing.
Demikian pemberitahuan dari sekolah dan untuk penjelasan lebih lanjut, sebelum
dibuatnya keputusan tersebut dimohon dengan hormat agar Bapak/Ibu Walimurid
berkenan hadir ke sekolah.
Sekian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Hormat kami,
Kepala
SMK Pembangunan Kandangan

DARMOKO, S.Pd