PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440/ /PKM-CKS/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Keperluan :

Menurut pemeriksaan kami, nama tersebut dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hasil Pemeriksaan Cikeusik, 2018

- Berat Badan : Yang Memeriksa
- Tinggi Badan :
- Tekanan Darah :
- Mata :
- Telinga : dr. Ade Iskandar

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN DOKTER

No : 440/ /PKM-CKS/ /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Keperluan :

Menurut pemeriksaan kami, nama tersebut dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hasil Pemeriksaan Cikeusik, 2018

- Berat Badan : Yang Memeriksa
- Tinggi Badan :
- Tekanan Darah :
- Mata :
- Telinga : dr. Ade Iskandar
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik–Pandeglang, Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / / PKM-CKS/ / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Keperluan :
Menurut pemeriksaan kami, nama tersebut dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hasil Pemeriksaan
Tekanan darah : Cikeusik, 2018
Berat badan : Yang Memeriksa
Tinggi badan :
Mata :
Telinga :
dr. Meike Pramudita Putri

.......................................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik–Pandeglang, Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 440 / / PKM-CKS/ / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Keperluan :
Menurut pemeriksaan kami, nama tersebut dalam keadaan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Hasil Pemeriksaan Cikeusik, 2018
Yang Memeriksa
Tekanan darah :
Berat badan :
Tinggi badan :
Mata : dr. Meike Pramudita Putri
Telinga :