SURAT KESEPAKATAN BERSAMA WARGA DESA UMBULAN

1. Nama : AEP NURJAYA, S.Sos

Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Umbulan
(Tersebut nomor 1 selaku Kepala Desa Umbulan disebut sebagai pihak ke I )
2. Nama : MISKAT
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Kaur Keuangan Desa
Alamat : Umbulan
(Tersebut nomor 2 selaku Ketua Forum Desa Siaga disebut sebagai pihak ke II)
3. Nama : AMIN
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Umbulan

(Tersebut nomor 3 selaku ketua RW.1 disebut sebagai pihak ke III)

4. Nama : MISTARI
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gadel
(Tersebut nomor 4 selaku ketua RW.3 disebut sebagai pihak ke IV)
5. Nama : KARTA
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Barengkok
(Tersebut nomor 5 selaku ketua BPD disebut sebagai pihak ke V)
6. Nama : JUMALI
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Umbulan
(Tersebut nomor 6 selaku ketua Karang taruna disebut sebagai pihak ke VI)
7. Nama : ADENG
Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Umbulan
(Tersebut nomor 7 selaku ketua RT.01/01 disebut sebagai pihak ke VII)
Setelah melalui musyawarah desa Umbulan didapat beberapa masalah kesehatan, dan yang paling
urgent masalah mengenai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat untuk dari itu kami sebagai warga Desa
Umbulan membuat kesepakatan. Adapun isi Kesepakatan kami adalah sebagai berikut:

1. Dukun paraji Tidak boleh menolong persalinan tanpa di dampingi bidan

2. Tidak membuang sampah sembarangan
3. Tidak merokok dalam ruangan

4. Tidak Buang air besar / air kecil di sembarang tempat

5. Pemilik warung/Toko tidak menjual rokok pada anak pelajar (17 tahun kebawah)

Yang Menyatakan

Pihak ke II Pihak ke I

(MISKAT) (AEP NURJAYA, S.Sos)

Pihak ke III Pihak ke IV Pihak ke V Pihak ke VI

(AMIN) (MISTARI) (KARTA) (JUMALI)

Pihak ke VII

(ADENG)

SAKSI-SAKSI
1. IING KURNIAWAN, SKM (…………………………………….…)

2. NENG ITA REALITA TSM, Amd.Keb (……………………………….………)

3. NURHAENI, Amd. Keb (……………………………….………)

4. BUDI HERMAWAN (…………………………………….…)

MENGETAHUI
Pjs. Kepala Desa Umbulan

AEP NURJAYA, S.Sos

NIP. 196612172009061003