Tim Penjaminan Mutu Fakultas

Fakultas Teknik Universitas Diponegoro

Form Permohonan Pemakaian Alat Laboratorium

No Form Peminjaman/Sewa : …………………………………………………

Nama Peminjam : Muhammad Alam Satria
NIM / NIP : 21100114130061
No. HP : 08989255656
Instansi : Teknik Geologi Universitas Diponegoro
Keperluan Alat : Pengambilan Data Tugas Akhir

No. Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Kompas 2

Tanggal Pengambilan : 20/04/2018

Tanggal Pengembalian : 01/06/2018
Catatan Peminjaman : …………………………………………………………
…………………………………………………………

Semarang, 20/04/2018
Kepala Laboratorium, Laboran, Peminjam

Fahrudin, S.T., M.T Ervan Aprianto M. Alam Satria

NIP.198301222006041002 NIK.198904020214011160 NIM.21100114130061

NB.
1. Kerusakan dan kehilangan alat wajib mengganti sesuai dengan spesifikasi alat yang sama
2. Keterlambatan pengembalian alat dikenakan denda sesuai aturan yang berlaku

Tgl. Terbit : 22-05-2015 No. Dok : 1

No. Revisi/Tgl. : 01/23-06-2016 Halaman : 1 dari 1