An. J (13 th) datang ke IGD RS cinta kasih tanggal 17/04/14 jam 11.00 WIB dengan keluhan
pasien sesak sejak 1 minggu sebelum masuk RS, sesak bertambah berat sejak tadi pagi. Ibu
pasien mengatakan nafsu makan menurun, demam kadang-kadang, keringat malam (+).
Keluhan mual (+) dan muntah (-). Sebelumnya klien mempunyai riwayat TB paru
pengobatan 1 tahun dan dinyatakan sembuh oleh dokter pada bulan januari. Kemudian pasien
dilakukan foto rongten toraks, kesan: efusi pleura, kemudian dokter melakukan pungsi cairan
pleura.
Airway: jalan napas bersih (tidak ada sumbatan benda padat dan cair)
Circulation: TD: 110/70 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 37,5°C, CRT < 3dtk, akral
hangat.terpasang infuse RL 500 cc/8 jam.
RR 30 x/menit.
Penggunaan otot bantu nafas (+).
Pengembangan paru asimetris
taktil fremitus paru kanan < paru kiri.
suara nafas vesikuler pada paru kiri, paru kanan redup
Pengkajian sekunder
kepala, leher, dan wajah: tidal ada lesi kepala, DVJ 5+2 cmH2O.
mulut: bibir kering
dada: bentuk asimetris, pengembangan dada asimetris
paru-paru: vesikuler, ronchi- /-, wheezing -/-, redup pada paru kiri (+)
jantung: bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
abdomen : buncit, lemas, Nyeri tekan epigastrium (+), hepar teraba 3 bpx
ekstremitas: tidak ada deformitas, kulit lembab
Evaluasi pasien