REFERAT

ILEUS OBSTRUKTIF

PEMBIMBING :
dr. Ade Hanny, Sp.B

DISUSUN OLEH:
Khansa Qonitah
1361050165

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 2 Oktober 2017 – 9 Desember 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017

i
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat
dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul “Ileus Obstruktif”.
Penulisan referat ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk kelulusan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah .
Penulis menyadari bahwa referat ini dapat terselesaikan dengan adanya bantuan moril
dari berbagai pihak, sehingga dengan hormat penulis menyampaikan terima kasih sebesar-
besarnya kepada dr. Ade Hanny, Sp.B selaku dokter pembimbing.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, segala kritik komentar yang bersifat membangun diharapkan dapat dijadikan
perbaikan di masa datang. Penulis berharap semoga referat ini memberikan manfaat bagi
semua pihak.

Jakarta, 7 Desember 2017

Penulis

1
 BAB I.

PENDAHULUAN

Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau oleh

gangguan peristaltis. Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanis dimana hambatan dapat

terjadi dimana saja disepanjang usus.5 Obstruksi usus dapat terjadi pada semua usia dari bayi

yang baru lahir sampai orang dewasa. Etiologi obstruksi usus sangat bervariasi, tergantung

pada usia saat terjadinya obstruksi dan riwayat operasi sebelumnya.9 Obstruksi mekanik

terjadi apabila disebabkan oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus.

Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali

disertai strangulasi, sedangkan obstruksi oleh tumor atau askariasi adalah obstruksi sederhana

yang jarang menyebabkan strangulasi.5

Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkan oleh cacat

lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonum) atau ususnya berputar (volvulus). Invaginasi

merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus akut pada anak, dan sumbatan usus akut

ini merupakan salah satu tindakan bedah darurat yang sering terjadi pada anak.5

Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di amerika

diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat

ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien

rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia.1

Terapi ileus obstruksi biasanya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis

serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang

layak dilakukan dengan mempelihatkan keadaan keseluruhan pasien.1

2
 BAB II.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan

penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus.1 Pada obstruksi

harus dibedakan antara obstruksi sederhana dan obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana

ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi, ada

pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan menyebabkan nekrosis atau

gangren. Pada gangren dijumpai gejala umum yang berat akibat toksin dari jaringan gangren.

Jadi, strangulasi memperlihatkan kombinasi antara gejala obstruksi dan gejala sistemik akibat

adanya toksin dan sepsis.2

2.2. Anatomi Usus

2.2.1. Intestinum Tenue (usus halus)

Usus halus merupakan suatu tabung yang kompleks, berlipat-lipat, dan membentang dari

pylorus hingga katup ileosekal. Panjang usus halus pada orang hidup sekitar 12 kaki (3,6 m).

Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya

berdiameter sekitar 3,8 cm, tetapi makin ke bawah garis tengahnya semakin berkurang

sampai menjadi sekitar 2,5 cm.3 Sebagian besar pencernaan dan absorpsi makanan

berlangsung di dalam usus halus.Usus halus dibagi menjadi tiga bagian duodenum, jejunum,

dan ileum.10

3
 Gambar 1. Anatomi saluran pencernaan

Usus halus dicirikan dengan adanya tiga struktur yang sangat menambah luas

permukaan dan membantu fungsi utamanya yaitu absorpsi. Lapisan mukosa dan submucosa

membentuk lipatan-lipatan sirkular yang disebut sebagai valvula koniventes (lipatan

kerckring) yang menonjol ke dalam lumen sekitar 3-10 mm. adanya lipatan-lipatan ini

menyebabkan gambaran usus halus menyerupai bulu pada pemeriksaan radiografi. Villi

merupakan tonjolan-tonjolan mukosa seperti jari-jari yang jumlahnya sekitar empat atau lima

juta dan terdapat di sepanjang usus halus. Vili panjangnya 0,5 sampai 1,5 mm (dapat terlihat

secara makroskopis) dan menyebabkan gambaran mukosa menjadi menyerupai beludru.

Microvilli merupakan tonjolan menyerupai jari-jari yang panjangnya sekitar 1 m pada

permukaan luar setiap villus. Microvilli terlihat dengan pemeriksaan mikroskop electron dan

tampak sebagai brush border pada pemeriksaan mikroskop cahaya. Bila lapisan usus halus

ini rata, maka luas permukaannya hanya sekitar 2.000 cm2. Valvula koniventes, villi, dan

microvilli sama-sama menambah luas perumakaan absorpsi hingga 1,6 juta cm2, yaitu

4
meningkat sekitar seribu kali lipat. Penyakit-penyakit atrofi dan pendataran villi, sangat

mengurangi luas permukaan absorpsi dan mengakibatkan terjadinya malabsorpsi.3

Otot yang melapisi usus halus mempunyai dua lapisan: lapisan luar terdiri atas serabut-

serabut longitudinal yang lebih tipis, dan lapisan dalam terdiri atas serabut-serabut sirkular.

Penataan yang demikian membantu pergerakan peristaltik usus halus. Lapisan submucosa

terdiri atas jaringan ikat, sedangkan lapisan mukosa bagian dalam tebal serta banyak

mengandung pembuluh darah dan kelenjar.3

Gambar 2. Struktur dinding usus halus

Arteri mesenterika superior dicabangkan dari aorta tepat dibawah arteri seliaka. Arteri

ini mendarahi seluruh usus halus kecuali duodenum yang diperdarahi oleh arteria

gastroduodenalis dan cabangnya, arteria pankreatikaduodenalis superior. Darah dikembalikan

lewat vena mesenterika superior yang menyatu dengan vena lienalis membentuk vena porta.3

Usus halus dipersarafi oleh cabang-cabang sistem saraf otonom. Rangsangan

parasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan motilitas, dan rangsangan simpatis

menghantarkan nyeri, sedangkan serabut-serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai

5
saraf intrinsic, yang menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus auerbach yang

terletak dalam lapisan muskularis, dan pleksus meissner di lapisan submukosa.3

Gambar 3. Arteri yang mendarahi Usus

 Duodenum

Duodenum merupakan bagian pertama intestinum tenue, dan sebagian besar terletak

dalam pada dinding posterior abdomen. Duodenum terletak pada region epigastrica dan

umbilikalis. Duodenum berbentuk huruf C yang terbentang dari gaster di sekitar caput

pankreas sampai ke jejunum.10 Panjang duodenum adalah sekitar 25 cm, mulai dari pylorus

sampai jejunum.3 Kira-kira di pertengahan panjang duodenum bermuara duktus choledochus

dan duktus pankreatikus.10

Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh adanya ligamentum treitz, yaitu

suatu pita muskulofibrosa yang berorigo pada krus dekstra diafragma dekat hiatus esophagus

dan berinsersio pada perbatasan antara duodenum dan jejunum. Ligamentum ini berperan

sebagai ligamentum suspensorium (penggantung).3

6
 Duodenum melengkung di sekitar caput pankreatis. Satu inci (2,5 cm) pertama

duodenym menyerupai gaster, yaitu permukaan anterior dan posteriornya diliputi oleh

peritoneum dan mempunyai omentum minus yang melekat pada pinggir atasnya dan

omentum majus yang melekat pada pinggi bawahnya. Bursa omentalis terletak di belakang

segmen yang pendek ini. Sisa duodenum yang lain terletak retroperitoneal, hanya sebagian

saja yang diliputi oleh peritoneum.10

Duodenum terletak pada region epigastrica dan umbilicus dan untuk tujuan deskripsi

dibagi menjadi empat bagian:10

1. Pars superior duodenum : pars superior duodenum panjangnya 2 inci (5

cm), mulai dari pylorus dan berjalan ke atas dan belakang pada sisi kanan

vertebra lumbalis I. jadi bagian ini terletak pada planum transpyloricum.

2. Pars descendens duodenum : bagian kedua duodenum panjangnya 3 inci (8

cm) dan berjalan vertical ke bawah di depan hilum renale dextra, disebalah

kanan vertebra lumabal II dan III. Kira-kira pertengahan arah ke bawah, pada

margo medialis, ductus choledochus dan ductus pankreatikus menembus

dinding duodenum. Kedua duktus ini bergabung untuk mebentuk ampula

hepatopankretika yang akan bermuara pada papilla duodeni major. Duktus

pankretikus asesorius, bila ada, bermuara ke dalam duodenum sedikit lebih

tinggi, yaitu papilla duodeni minor.

3. Pars horizontalis duodenum : pars horizontalis duodenum panjangnya 3 inci

(8 cm) dan berjalan horizontal ke kiri pada planu, subcostale, berjalan di

depan columna vertebralis dan mengikuti pinggir bawah caput pankreatis.

4. Pars ascenders duodenum : pars ascendens duodenum panjangnya 2 inci (5

cm) dan berjalan ke atas dan ke kiri ke flexura duodenojejunalis. Flexura ini

7
 difiksasi oleh lipatan peritoneum, ligamentum treitz, yang melekat pada crus

dextrum diaphragm.

Gambar 4. Duodenum

Tunica mukosa duodenum, sangat tebal. Bagian pertama duodenum halus.

Pada bagian duodenum lain, tunica mukosa membentuk banyak lipatan-lipatan

circular yang dinamakan plika circulares. Pada tempat ductus choledochus dan duktus

pankreatikus menembus dinding medial bagian kedua duodenum terdapat peninggian

kecil dan bulat yang disebut papilla duodeni major. Duktus pankreatikus asesorius,

bila ada, bermuara ke duodenum pada papilla yang lebih kecil, yang jaraknya sekita ¾

inci (1,9 cm) di atas papilla duodeni major.

8
 Gambar 5. Duodenum dan ekstrahepatic bile duct

Gambar 6. Struktur duodenum

Setengah bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteria pankretikoduodenalis

superior, cabang arteri gastrodudenalis. Setengah bagian bawah diperdarahi oleh

arteria pankreaticoduodenalis inferior, cabang arteria mesterika superior. Vena

9
 pankreatikoduodenalis superior bermuara ke vena portae hepatk; vena

pankreatikoduodenalis inferior bermuara ke vena mesterika superior.

Saraf-saraf berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari plexus

coeliacus dan plexus mesenterikus superior.10

Gambar 7. Arteri duodenum

 Jejunum dan ileum

Jejunum dan ileum panjangnya 20 kaki (6 meter), duaperlima dari sisa usus halus

adalah jejunum, dan tiga perlima bagian akhirnya adalah ileum. Masing-masing bagian

mempunyai gambaran yang berbeda, tetapi terdapat perubahan yang bertahap dari bagian

yang satu ke bagian yang lain. Jejunum terletak di regio midabdominalis sinistra, sedangkan

ileum cenderung terletak di region abdominalis dekstra sebelah bawah. Jejunum mulai dari

junctura duodenojejunalis dan berakhir pada junktura ileosekalis. Panjang keseluruhan

jejunum dan ileum sekitar 20 kaki (6 meter). Masuknya kimus ke dalam usus halus diatur

oleh sfingter pylorus, sedangkan pengeluaran zat yang telah tercerna ke dalam usus besar

diatur oleh katup ileosekal. Katup ileosekal juga mencegah terjadinya refluks isi usus besar

ke dalam usus halus.

10
 Lengkung-lengkung jejunum dan ileum dapat bergerak dengan bebas dan melekat

pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan mesenterium. Pinggir bebas

lipatan yang panjang meliputi usus halus yang bebas bergerak. Pangkal lipatan yang pendek

melanjutkan diri sebagai peritoneum parietale pada dinding posterior abdomen sepanjang

garis yang berjalan ke bawah dan ke kanan dari sisi kiri vertebra lumbalis II ke daerah

articulation sacroiliaca dextra. Radix mesenterii ini memungkinkan keluar dan masuknya

cabang-cabang arteria dan vena mesenterica superior, pembuluh limf, serta saraf-saraf ke

dalam ruangan di antara kedua lapisan peritoneum yang membentuk mesenterium.

Mesenterium merupakan lipatan peritoneum lebar menyerupai kipas yang

menggantung jejunum dan ileum dari dinding posterior abdomen, dan memungkinkan usus

bergerak dengan leluasa. Mesenterium menyokong pembuluh darah dan limfe yang

menyumplai ke usus. Omentum majus merupakan lapisan ganda peritoneum yang

menggantung dari kurvatura major lambung dan berjalan turun di depan visera abdomen

menyerupai celemek. Omentum biasanya mengandung banyak lemak dan kelenjar limfe yang

membantu melindungi rongga peritoneum terhadap infeksi. Omentum minus merupakan

lipatan peritoneum yang terbentang dari kurvatura minor lambung dan bagian atas duoneum

menuju hati, membentuk ligamentum suspensorium hepatogastrika dan ligamentum

hepatoduodenale. Salah satu fungsi penting peritoneum adalah mencegah gesekan antara

organ-organ yang berdekatan dengan cara menyekresi cairan serosa yang berperan sebagai

pelumas.3

Pada orang hidup, jejunum dapat dibedakan dari ileum berdasarkan:10

1. Lengkung-lengkung jejunum terletak pada bagian atas cavitas peritonealis di

bawah sisi kiri mesocolon tranversum; ileum terletak pada bagian bawah

cavitas peritonealis dan di dalam pelvis

11
2. Jejunum lebih lebar, berdinding lebih tebal, dan lebih merah dibandingkan

ileum. Dinding jejunum terasa lebih tebal; karena lipatan yang lebih permanen

pada tunica mukosa, plika sirkularis lebih besar, lebih banyak, dan tersusun

lebih rapat pada jejunum; sedangkan pada bagian atas ileum plika sirkularis

lebih kecil dan lebih jarang; dan dibagian bawah ileum tidak ada plika

sirkularis

3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen di atas dan kiri

aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat di bawah dan kanan aorta.

4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua arcade

dengan cabang-cabang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding intestine

tenue. Ileum menerima banyak pembuluh darah pendek yang berasal dari tiga

atau empat atau lebih arcade

5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat radix dan jarang

ditemukan di dekat dinding jejunum. Pada ujung mesenterium di dekat

dinding jejunum. Pada ujung mesenterium ileum, lemak disimpan di seluruh

bagian sehingga lemak ditemukan mulai dari radix sampaing dinding ileum.

6. Kelompok jaringan limfoid (lempeng peyer) terdapat pada tunika mukosa

ileum bagian bawah sepanjang pinggir antimesenterika. Pada orang hidup,

lempeng peyer dapat dilihat dari luar pada dinding ileum.

12
 (a) (b)

Gambar 8. Struktur dinding (a) jejunum & (b) ileum

Pembuluh arteri yang mendarahi jejunum dan ileum berasal dari cabang-cabgan arteri

mesenterika superior. Cabang-cabang intestinal berasal dari sisi kiri arteria dan berjalan di

dalam mesenterium untuk mencapai usus. Pembuluh-pembuluh ini beranstomis satu dengan

yang lain untuk membentuk serangkaian arcade. Bagian paling bawah ileum diperdarahi oleh

arteria ileocolica. Vena sesuai dengan cabang-cabang arteria mesenterika superior dan

mengalirkan darahnya ke dalam vena mesenterika superior.

Saraf-saraf berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) plexus

mesenterikus superior.

2.2.2. Intestium crissum (usus besar)

intestinum crissum terbentang dari ileum sampai anus. Intestinum crissum terbagi

menjadi caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon

descendens, dan colon sigmoideum. Fungsi utama intestinum crissum adalah mengabsorpsi

air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicerna sampai dapat dikeluarkan dari

tubuh sebagai feces.10

13
 Gambar 9. Usus besar

Gambar 10. Karakteristik struktur usus halus

 Caecum

Caecum adalah bagian intestinum crissum yang terletak di perbatasan ileum dan

intestinum crissum. Caecum merupakan kantong buntu yang terletak pada fossa iliaca

dextra. Panjang caecum sekitar 2,5 inci (6 cm) dan seluruhnya diliputi oleh peritoneum.

Caecum mudah bergerak, walaupun tidak mempunyai mesenterium. Adanya lipatan

peritoneum di sekiat caecum membentuk recessus ileocaecalis superior, recessus

ileocaecalis inferior, dan recessus retrocaecalis.

14
 Seperti colon, stratum longitudinale tunica muscularis terbatas pada tiga pita tipis,

yaitu taenia coli yang bersatu pada dasar appendix vermiformis dan membentuk stratum

longitudinale tunica muscularis yang sempurna pada appendix vermiformis. Caecum juga

sering teregang oleh gas dan dapat diraba melalui dinding anterior abdomen pada orang

hidup.

Pars teminalis ileum masuk ke intestinum crassum pada tempat pertemuan caecum

dengan colon ascendes. Lubangnya mempunyai dua katup yang membentuk sesuatu yang

dinamakan papilla ilealis. Appendix vermiformis berhubungan dengan rongga caecum

melalui lubang yang terletak di bawah dan belakang ostium ileale.

Perdarahan caecum berasal dari arteri caecalis anterior dan arteri caecalis posterior

membentuk arteria ileocolica, sebuah cabang arteria mesenterika superior

Saraf-saraf berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus)

membentuk plexus mesentericus superior.

Gambar 11. Caecum & appendix vermiformis

 Papilla ilealis

Papilla ilealis merupakan struktur rudimenter, terdiri atas dua lipatan horizontal tunica

mukosa yang menonjol di sekitar lubang ileum. Papilla ilealis mempunyai peranan kecil

15
atau tidak berperan pada pencernaan refluks isi caecum ke dalam ileum. Stratum circilare

pada ujung bawah ileum (disebut sphincter ileocaecalis oleh ahli fisiologi) berperan

sebagai sphincter dan menatur aliran isi dari ileum ke dalam colon. Tonus otot polos

secara reflaks akan meningkat bila caecum teregang. Hormone gastrin yang dihasilkan

oleh gaster, menyebabkan relaksasi tonus otot ini.10

Gambar 12. Caecum dengan appendix vermiformis, terminal ileum, pars terminalis ilei

 Appendix vermiformis

Appendix vermiformis adalah organ sempit, berbentuk tabung yang mempunyai otot

dan mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang appendix vermiformis bervariasi dari

3-5 inci (8-13 cm). dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum, sekitar 1

inci (2,5 cm) dibawah juncture ileocaecalis. Bagian appendix vermiformis lainnya bebas.

Appendix vermiformis diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan

bawah mesenterium intestinum tenue melalui mesteriumnya sendiri yang pendek,

mesoappendix. Mesoappendix berisi arteria, vena appedicukais dan saraf-saraf.

Appendix vermiformis terletak di region iliaca dextra, dan pangkal diproyeksikan ke

dinding anterior abdomen pada titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina

16
iliaca anterior superior dan umbilikus (titik McBurney). Didalam abdomen, dasar

appendix vermiformis mudah ditemukan dengan mencari taeniae coli caecum dan

mengikutinya sampai dasar appendix vermiformis, tempat taenia coli bersatu membentuk

tunica muskularis longitudinal yang lengkap.10

 Colon ascendes

Panjang colon ascendes sekitar 5 inci (13 cm) dan terletak di kuadran kanan bawah.

Colon ascendes membentang ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus

hepatis dexter, lalu colon ascendes membelok kiri, membentuk flexura coli dextra, dan

melanjutkan diri sebagai colon transversum. Peritoneum meliputi bagian depan dan

samping colon ascendens dan menghubungkan colon ascendes dengan dinding posterior

abdomen.10

 Colon transversum

Panjang colon transversum sekitar 15 inci (38 cm) dan berjalan menyilang abdomen,

menempati region umbilicalis. Colon transversum mulai dari flexura colli dextra di

bawah lobus hepatis dexter dan tergantung ke bawah oleh mesokolon transversum dari

pankreas. Kemudia colon transversum berjalan ke atas sampai flexura coli sinistra di

bawah lien. Flexura coli sinistra lebih tinggi daripada flexura coli dextra dan digantung ke

diaphragm oleh ligamentum pherenicocolicum.

Mesocolon transversum, menggantung colon transversum dari facies anterior

pankreas. Mesocolon transversum dilekatkan pada pinggi superior colon transversum, dan

lapisan posterior omentum majus dilekatkan pada pinggi inferior. Karena mesocolon

transversum sangat panjang, posisi colon transversum sangat bervariasi dan kadang-

kadang dapat mencapai pelvis.10

17
  Colon descendens

Panjang colon descendes sekitar 10 inci (25 cm) dan terletak di kuadran kiri atas dan

bawah. Colon ini berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis, di sini

colon transversum melanjutkan diri menjadi colon sigmoideum. Peritoneum meliputi

permukaan depan dan sisi-sisinya serta menghubungkannya dengan dinding posterior

abdomen.10

Gambar 13. Arteri usus besar

2.2.3. Pebedaan antara intestinum tenue dan intetinum crassum

Perbedaan eksternal:

1. Intestinum tenue (kecuali duodenum) bersifat, sedangkan kolon ascendens dan colon

descendens terfiksasi.

2. Diameter intestinum tenue yang penuh umumnya lebih kecil dibandingkan intestinum

crassum yang terisi

18
 3. Intestinum tenue (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke

bawah menyilang garis tengah, berjalan menuju fossa iliaca dextra.

4. Stratum longitudinale tunica muscularis intestinum tenue membentuk lapisan utuh di

sekitar usus. Pada intestinum crassum (kecuali appendix), stratum longitudinale

tersebut tersusun menjadi tiga pita yang disebut taenia coli

5. Intestinum tenue tidak mempunyai kantong lemak yang melakat pada dindingnya.

Intestinum crassum mempunyai kantong lemak yang dinamakan appendices

epiploicae

6. Dinding intestinum tenue halus, sedangkan dinding intestinum crassum bersakulasi.

7.

Perbedaan Internal:

1. Tunica mukosa intestumum tenue mempunyai lipatan permanen, dinamakan plica

circulares yang tidak ada pada intestinum crassum

2. Mukosa intestinum tenue mempunyai villi, sedangkan mukosa intestinum crassum

tidak mempunyai villi

3. Noduli lympoidei aggregate yang dinamakan lempengan peyer terdapat pada mukosa

intestinum tenue; jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada intestinum crassum.10

2.3. Fisiologi Usus

Usus halus mempunyai dua fungsi utama: (1) pencernaan, yaitu proses pemecahan

makanan menjadi bentuk yang dapat tercerna melalui kerja berbagai enzim dalam saluran

gastrointestinal, dan (2) absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya

mengatur atau mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam

mulut dan lambung oleh kerja ptyalin, HCL, pepsin, mukus, enin, dan lipase lambung

terhadap makanan yang masuk. Proses ini berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja

19
enzim-enim pancreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat

yang lebih sederhana. Mukus juga memberikan perlindungan terhadap asam. Sekresi empedu

dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan

permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Kerja empedu terjadi akibat sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan

zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan

molekul-molekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena

merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofilik menghadap

ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut

lemak dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin larut-lemak

dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh permukaan sel epitel.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat dalam getah

usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan

mencerna zat-zat makanan sambal diabsorpsi.

Dua hormon berperan penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak yang

bersentuhan dengan mukosa duodeu menyebabkan kontraksi kandung empedu yang

diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang

bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pankreas yang kaya-enzim;

hal ini diperantarai oleh kerja pankreozimin. Pankreozimin dan kolesistokinin sekarang

diduga merupakan satu hormone yang sama dengan efek berbeda; hormone ini disebut

sebagai CCK. Hormone ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.

Asam lambung yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya

hormone lain, yaitu sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam

yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung

bikarbonat dari pankreas, merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar kerja

20
CCK.

Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan secret

pankreas, hepatobilier, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltic mendorong isi dari salah

satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan asupan

kontinu isi lambung.3,12

2.3.1. Absropsi di usus

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan

protein (gula sederhana, asam lemak, dan asam amino) melalui dinding usus ke dalam

sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu juga diabsropsi air,

elektrolit, dan vitamin. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif

dan pasif yang sebagian besar belum begitu dipahami.

Walaupun banyak zat yang diabsorpsi disepanjang usus halus, namun terdapat

tempat-tempat absropsi khusus bagi zat-zat gizi tertentu. Tempat-tempat absorpsi ini penting

diketahui agar dapat memahami proses terjadinya defisiensi nutrisi tertentu akibat penyakit

pada usus halus.

Absorpsi gula, asam amino, dan lemak hampir selesai pada saat kimus mencapai

pertengahan jejunum. Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum dan

jejunum, dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. vitamim larut-lemak (A,D,E, dan K)

diabsropsi dalam duodenum dan untuk absorpsi dibutuhkan garam-garam empedu. Sebagian

besar vitamin yang larut-air diabsorpsi dalam usus halus bagian atas. Absorpsi vitamin B12

berlangsung dalam ileum terminalis melalui mekanisme transpor khusus yang membutuhkan

faktor instrinsik lambung. Sebagian besar asam empedu yamg dikeluarkan oleh kandung

empedu ke dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, akan direabsorpsi dalam

ileum terminalis dan masuk kembali ke hati. Siklus ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik

21
garam empedu dan sangat penting untuk mempertahankan cadangan empedu. Dengan

demikian asam atau garam empedu mampu bekerja untuk mencerna lemak berkali-kali

sebelum dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau reseksi pada ileum terminalis dapat

menyebabkan terjadinya defisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan

lemak. Masuknya garam empedu dalam jumlah besar ke dalam kolon menyebabkan

terjadinya iritasi kolon dan diare.3,12

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir

isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang

sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir

yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Kolon

mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan

kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit dan

mencegah dehidrasi. Menerima 900-1500 ml/hari, semua, kecuali 100-200 ml diabsorpsi,

paling banyak di proksimal. Kapasitas 2 sekitar 5 l/hari. Gerakan retrograd dari kolon

memperlambat transit materi dari kolon kanan, meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental

merupakan pola yang paling umum, mengisolasisegmen pendek dari kolon, kontraksi ini

menurun oleh antikolinergik, meningkat olehmakanan, kolinergik.Gerakan massa merupakan

pola yang kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik,

20-30 detik panjang, tekanan 100-200 mmHg,tiga sampai empat.5

2.4. Epidemiologi

Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai oleh dokter

bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak. Sekitar 44% dari obstruksi

mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalami strangulasi. Penyebab

tersering obstruksi usus di Indonesia, adalah hernia, baik sebagai penyebab obstruksi

22
sederhana (51%) maupun obstruksi usus strangulasi (63%).

Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan, sebagai

akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya. Dari laporan terakhir pasien

yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, akan berkembang adhesi satu

hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi usus merupakan salah satu konsekuensi klinik yang

penting. Di negara maju, adhesi intraabdomen merupakan penyebab terbanyak terjadinya

obstruksi usus. Pada pasien digestif yang memerlukan tindakan reoperasi, 30-41%

disebabkan obstruksi usus akibat adhesi. Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat

hingga 65- 75%.5

2.5. Klasifikasi

Ileus obstruktif dapa dibedakan berdasrkan letak obstruksinya, yaitu:

1. Letak tinggi sumbatannya mengenai usus halus (gaster sampai ileum terminal)

2. Letak rendah sumbatan mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai rektum)

Ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain:

1. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian

sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.

2. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi/sumbatan yang tidak

disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah)

3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan

terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan

nekrosis atau gangren.5

23
 Ileus obstruktif dapat dibedakan berdasarkan etiologinya:

1. Penyebab yang ada di dalam lumen: faecal impaction, gall stone ileus, or

pedunculated tumor.

2. Penyebab yang ada di dinding usus: artresia, crohn’s disease, tumor jinak/ganas

3. Penyebab yang ada di luar dinding usus: hernia strangulasi, volvulus, adhesi.14

2.6. Etiologi

Penyebab obstruksi usus yang paling umum meliputi adhesi, neoplasma, dan hernia.

Adhesi akibat operasi abdomen sebelumnya adalah penyebab utama penyumbatan usus kecil,

terhitung sekitar 60% kasus. Operasi perut bagian bawah termasuk apendiktomi, operasi

kolorektal, prosedur ginekologis dan perbaikan hernia, memberikan risiko penyumbatan usus

kecil yang lebih besar. Penyebab penyumbatan yang jarang terjadi meliputi intususepsi,

volvulus, abses intrabdomen, batu empedu, dan benda asing.4

Tabel 1. Penyebab Obstruksi usus4

Adhesi (60%)

Neoplasma (20%)

Herniasi (10%)

Inflammatory bowel disease (5%)

Intususepsi (<5%)

Volvulus (<5%)

Lainnya (<5%)

24
1. Adhesi

Ileus akibat adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal dari

rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pascaoperasi. Adhesi

dapat berupa perlengketan dalam bentuk tunggal maupun multiple, dan dapat setempat

maupun luas. Sering juga ditemukan adhesi yang berbentuk pita. Pada operasi,

perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.

Adhesi yang kambuh mungkin akan menjadi masalah besar. Setelah berulang tiga

kali, risiko kambuhnya menjadi 50%. Pada kasus seperti ini, diadakan pendekatan

konservatif karena walaupun pembedahan akan memperbaiki pasase, obstruksi

kemungkinan besar akan kambuh lagi dalam waktu singkat.2

2. Hernia inkarserata

Usus masuk dan terjepit di dalam pintu hernia. Obstruksi akibat hernia inkarserata

pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Jika

percobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus dilakukan

herniotomi segera.2

3. Askariasis

Kebanyakan cacing askaris hidup di usus halus bagian jejunum, jumlahnya biasanya

mencapai puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi dapat terjadi di berbagai tempat di usus

halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang lumennya paling sempit. Cacing

menyebabkan terjadinya kontraksi lokal dinding usus yang disertai dengan reaksi radang

setempat yang tampak di permukaan peritoneum.

Obstruksi usus oleh cacing askaris paling sering ditemukan pada anak oleh cacing

askaris paling sering ditemukan pada anak karena higiene kurang sehingga infestasi

cacing terjadi berulang. Lumen usus halus anak lebih sempit daripada usus halus orang

dewasa, sedangkan ukuran cacing sama besar. Obstruksi umumnya disebabkan oleh

25
gumpalan padat yang terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau

hampir mati akibat pemberian obat cacing.

Pada pemeriksaan perut, dapat teraba massa tumor yang berupa gumpalan cacing;

massa ini tidak berbatas jelas dan mungkin dapat digerakkan. Kadang, massa teraba

seperti kantong nelayan yang penuh cacing. Penderita biasanya mengeluh nyeri perut,

yang nyeri apabila ditekan.

Diagnosis obstruksi cacing didukung oleh riwayat pemberian obat cacing atau

pencahar, demam, serangan kolik, muntah, dan cacing keluar dari mulut (hidung) atau

anus. Muntah cacing atau pengeluaran cacing per anum tidak membuktikan adanya

obstruksi oleh cacing askaris, tetapi hal ini harus diperhatikan karena dapat berkembang

menjadi abdomen akut. Pada pemeriksaan rontgen, terdapat gambaran obstruksi usus

halus.

4. Invaginasi

Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang

muda dan dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui

penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih banyak

pada anak lelaki. Serangan rhinitis atau infeksi saluran napas sering kali mendahului

terjadinya invaginasi. Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk dan

naik ke kolon asendes serta mungkin terus sampai keluar dari rektum. Invaginasi dapat

mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk dengan komplikasi

perforasi dan peritonitis.

Serangan klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah sewaktu serangan kolik, biasanya

keluar lender campur darah (“red current jelly”, selai kismis merah) per anum yang

berasal dari intususeptum yang tertekan, terbendung, atau mungkin sudah mengalami

strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu serangan, dan pada pemeriksaan perut dapat

26
teraba massa yang biasanya memanjang dengan batas jelas seperti sosis.

Invaginasi pada orang muda atau orang dewasa jarang sekali bersifat idiopatik.

Umumnya, ujung invaginatum pada orang dewasa merupakan polip atau tumor lain di

usus halus. Invaginasi juga disebabkan oleh pencetus seperti diverkulum Meckel yang

terbalik masuk lumen usus, duplikasi usus, kelainan vascular, atau limfoma.

Gejalanya sama dengan gejala dan tanda obstruksi usus, bergantung pada letak ujung

invaginasi. Terapi reposisi hidrostatik umumnya tidak mungkin dilakukan karena

invaginasi pada golongan usia ini jarang merupakan invaginasi ileosekal sehingga

invaginatum tidak masuk kedalam kolon. Selain itu, penyebab yang berupa polip atau

tumor lain tidak dihilangkan.2,15

5. Volvulus

Volvulus merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal

dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap

aksis radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu.5 Volvulus di usus halus agak

jarang ditemukan. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum, didarahi arteri

ileosekalis, dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya merupakan gambaran

ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.2

6. Kelainan kongenital

Gangguan pasase usus yang bersifat kongenital dapat berbetuk stenosis dan artesia.

Setiap cacat bawaan berupa stenosis atau artesia sebagian saluran cerna akan

menyebabkan obstruksi setelah bayi mulai menyusui. Stenosis dapat juga terjadi akibat

penekanan, misalnya oleh pankreas anulare atau oleh atresia jenis membrane dengan

lubang di tengahnya.

Pankreas anulare menyebabkan obstruksi usus halus di duodenum bagian kedua.

Gejala dan tanda seperti itu juga ditemukan pada atresia tau malrotasi usus. Hampir

27
semua bayi yang menderita obstruksi usus akan mengalami muntah; muntahan berwarna

hijau bila obstruksi terletak distal dari ampula vater. Umumnya makin tinggi letak

obstruksinya, makin dini gejala muntah akan timbul. Umumnya tidak dijumpai

meconium.; kalaupun ada, hanya berupa massa hijau atau pucat yang melelh keluar dari

anus tanpa dorongan udara. Suhu badan bayi akan naik bila terjadi dehidrasi atau terjadi

infeksi sekunder.2

7. Tumor

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi usus, kecuali jika

menimbulkan invaginasi.2 Proses keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma

kolon, dapat menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan

metastasis di peritoneum atau di mesenterium yang menekan usus.5

8. Batu empedu yang masuk ke ileus

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebakan fistrul dari saluran empedu ke

duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus

gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada

bagian ileum terminal atau katup ileosekal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab

obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma, terumata pada daerah rektosigmoid

dan kolon kiri distal.5

9. Kompresi duodenum oleh arteri

Arteri mesenterika superior dapat mengempa bagian ketiga duodenum (pars

horisontalis). Duodenum pars horisontalis terpancang retroperitoneal di muka korpus

vertebra, yaitu tempat duodenum dilintasi dari atas ke bawah oleh arteri mesenterika

superior yang, setelah bercabang dari aorta, masuk ke mesenterium. Duodenum dapat

terjepit dalam sudut antara arteria tersebut dari aorta. Sudut tersebut berbeda besarnya

antar individu, yaitu dengan rentang 20-70O. Pada keadaan hiperekstensi seperti

28
 terjadi pada pemasangan gips tubuh, atau setelah trauma, kecelakaan berat, atau luka

bakar luas, dan keadaan imobilisasi lain yang menuntut sikap baring terlentang, dapat

ditemukan obstruksi tinggi yang halus. Penderita menunjukkan retensi lambung

dengan muntahan yang mengandung empedu. Pada pemeriksaan fisik, perut tidak

kembung, kecuali bagia ulu hati, dan tidak nyeri. Diagnosis tidak sukar ditentukan,

asal dipikirkan kemungkikan yang klasik ini. Foto polo perut bagian atas

menunjukkan dilatasi lambung dan duodenum tanpa isi usus halus dan usus besar.2

2.7. Patofisiologi

Terdapat kemiripan proses patofisiologis yang terjadi setelah obstruksi usus, tanpa

memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungsional. Perbedaan

utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan paa

obstruksi mekanis, awalnya peristaltic diperkuat, kemudian timbul intermiten, dan akhirnya

menghilang.

Dinding usus yang terletak di sebelah proksimal dari segmen yang tersumbat secara

progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas (70% dari udara yang tertelan)

dalam lumen. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natrium

dari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari,

sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.

Muntah dan penyedotan usus setelah dimulainya pengobatan merupakan penyebab utama

kehilangan cairan dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang cairan

ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi, berkurangnya curah jantung, berkurangnya

perfusi jaringan, dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terjadi secara terus menerus

mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absropsi cairan dan peningkatan sekresi

cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat peregangan dan

29
peningkatan permeabilitas yang disebabkan oleh nekrosis, disertai dengan absropsi toksin

bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkuasi sistemik.3,5

Gambar 14. Alur patofisiologi ileus obstruktif

2.7.1. Distensi

Distensi pada obstruksi usus disebabkan oleh akumulasi dari cairan dan gas. Gas usus

yang biasanya berkembang oleh adanya gerakan peristaltik menunjukkan komposisi pada

awal oklusi: udara tertelan, karbon dioksida (berasal dari netralisasi bikarbonat), dan

kemudian terjadi fermentasi bakteri gas. Karbon dioksida yang terbentuk dalam jumlah besar

30
di rongga usus berperan sebagai akumulasi gas minimal karena sebagian besar diserap oleh

mukosa usus.6

Tabel 2. Komposisi gas usus pada obstruksi usus6

Nitrogen N2 70%

Oxygen O2 10-12%

Carbone dioxide CO2 6-9%

Hydrogen H2 1%

Methane CH4 1%

Hydrogen disuplphide 1-10%

Sebaliknya, udara yang tertelan secara signifikan berkontribusi terhadap distensi usus

karena mengandung kadar nitrogen tinggi yang tidak diserap; sebenarnya sekitar 70% gas

usus dibentuk oleh nitrogen. Untuk alasan ini, aspirasi nasogastrik pada pasien dengan

distensi usus sangat relevan dan bermanfaat. Sedikit keuntungan dapat ditambahkan pada

aspirasi gastrik dengan pemberian oksigen kepada pasien dengan distensi usus karena dapat

meningkatkan tekanan gas yang dapat meningkatkan kelarutannya.6

2.7.2. Fluid loss

Pada distensi usus, sekresi dari obstruksi gastrointestinal berakumulasi dalam jumlah

besar. Hal ini terjadi karena dua alasan, yaitu kekurangan aktivitas penyerapan usus di luar

penyumbatan dan juga kerusakan pada pertukaran cairan dan elektrolit di dinding usus yang

terhambat dan tersumbat.6

31
Tabel 3. Volume sekresi saluran cerna per hari6

Source Volume (ml)

Saliva 1500

Gastric secrection 2500

Bile 500

Pancreatic juice 700

Intestinal mucisa secrection 3000

Total 8200

Normal plasmatic volume 3500

Air liur, sekresi lambung, empedu, pancreatic juice, dan secret usus halus

berakumulasi dengan total volume sekitar 8000 ml dalam 24 jam. Cairan sekresi ini bersifat

isotonik terhadap plasma, kecuali sekresi lambung yang memiliki konsentrasi natrium yang

rendah.

Oleh karena itu, penyerapan air dan elektrolit hampir lengkap di usus besar. Dalam

obstruksi usus halus, fungsi kolon tidak dapat berkembang dan sekresi usus total

terakumulasi di usus yang terhambat.

Dalam patofisiologi obstruksi usus, kehilangan cairan dan elektrolit memainkan

peranan yang sangat penting. Akumulasi progresif gas dan cairan di lumen usus

memungkinkan peningkatan tekanan endoluminal terhadap nilai yang sangat tinggi; pada

usus halus, tekanan bisa mencapai 15 cm H2O, sedangkan di usus besar dapat mencapai 25

cm H2O. Pada periode awal penyumbatan mekanik di segmen usus, peristaltik yang aktif

menyebabkan kenaikan tekanan lebih lanjut hingga 20-30 cm H2O. Pada usus besar, tekanan

intraluminal dapat mencapai 50 cm H2O karena kenaikan tekanan didasarkan pada produk

dari nilai tekanan yang dikalikan dengan diameter usus. Efek utama yang merugikan dari

32
distensi usus progresif dan peningkatan tekanan intraluminal adalah gangguan sirkulasi

intramural usus.6,15

2.7.3. Perubahan sirkulasi darah pada distensi usus

Distensi dinding usus pada pasien dengan obstruksi menyebabkan peningkatan

distensibilitas dinding usus yang menjadi lebih rentan terhadap peningkatan distensi

selanjutnya. Dengan cara ini, kenaikan kecil tekanan intraluminal dan distensi dinding usus

memungkinkan ketegangan yang cukup besar di dinding usus dan meningkatkan resistensi

pada kapiler dengan kerusakan aliran darah usus. Nekrosis iskemik dari usus yang terhambat

disebabkan oleh penipisan dinding usus yang progresif, penipisan lumen pembuluh darah,

dan akhirnya gangguan suplai darah. Kemudian mulai terjadi self-handing mechanism karena

distensi parietal meningkatkan sekresi usus dengan akumulasi cairan intraluminal lebih

lanjut, peningkatan distensi dinding usus, gangguan aliran darah parietal, dan akhirnya

hipovolemia. Sekresi usus meningkat karena kebocoran kapiler meningkatkan fluid flux ke

lumen usus.

Selain akumulasi cairan dan elektrolit pada usus yang tersumbat, terjadi penuruan

cairan lebih lanjut dan terjadi muntah. Efek metabolisme dari kehilangan elektrolit dan

cairan, dikurangi dari volume darah yang beredar dan ruang interstisial, bergantung pada

durasi dan lokasi sumbatan. Obstruksi usus halus bagian proksimal menyebabkan muntah

lebih awal dan banyak dengan kehilangan cairan, Cl, Na, dan K, dan berakibat terjadinya

dehidrasi, hipokalemia, dehidrasi, hiponatremia, hipokloremia, dan alkalosis metabolik.

Dehidrasi menyebabkan hypovolemia, takikardia, gagal ginjal, penurunan tekanan vena

sentral, dan curah jantung, yang akhirnya menyebabkan syok hipovolemik. Selain itu,

distensi usus dapat menyebabkan peningkatan tekanan endoabdominal dengan kerusakan

venous return dan pulmonary ventilation.6

33
2.7.4. Bacteriology

Normalnya, Usus halus hanya mengandung flora bakteri transien dengan sedikit

pertumbuhan karena kandungan cairan dan transit yang cepat. Padahal, bakteri melintasi usus

halus begitu cepat sehingga pertumbuhannya tidak terjadi. Sebaliknya, dalam obstruksi usus

menghasilkan kolonisasi lumen intestinal yang cepat. Selain itu, peningkatan flora bakteri

sangat terlihat pada organisme anaerobik seperti bacteroides, coliforms, dan clostridia.

Peningkatan yang cukup besar dalam proliferasi bakteri tidak menunjukkan efek klinis pada

tahap pertama dari obstruksi usus sederhana sebelum terjadi kerusakan anatomis dan

fungsional dari dinding usus.6

2.8. Manisfestasi Klinis

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif:1

1. Nyeri abdomen

2. Muntah

3. Distensi

4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada:1

1. Lokasi obstruksi

2. Lamanya obstruksi

3. Penyebabnya

4. Ada atau tidaknya iskemia usus

Nyeri biasanya menyerupai kejang dan dipertengahan abdomen (terutama daerah

paraumbilikalis) dan memberat bila letak obstruksi makin tinggi. Kemunculan dan adanya

34
gelaja nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting, tetapi, nyeri tekan yang

tidak jelas memerlukan penilaian rutin. Pada ileus obstruktif tanpa strangulasi

kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang mengalami

obstruksi; pada strangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan

kekakuan abdomen.3 Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian

menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltic kuat pada dindin usus

melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul

setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruksi usus halus. Dengan berlalunya waktu, usus

berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai

akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap

di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap

dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulate harus dicurigai.

Tingkat distensi abdomen tergantung pada lokasi penyumbatan dan faktor

waktu. Bila terjadi penyumbatan di usus besar bagian atas, distensi tidak jelas dan

terutama pada daerah lambung dan epigastrium. Pada obstruksi usus halus, distensi

menjadi moderat dan tampak di di perut bagian tengah. Dalam obstruksi usus besar,

distensi menjadi umum di seluruh perut terutama pada sisi panggul.8

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruktif yang menuntahkan

apapun makan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang

kebanyakan cairan empedu.7 Frekuensi muntah bervariasi bergantung pada letak

obstruksi. Bila obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas, maka muntah akan lebih

sering terjadi dibandingkan dengan obstruksi yang terjadi pada ileum atau usus besar, dan

muntah terlihat dini dalam perjalanan serta terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning.

Muntah dapat dengan cepat menyebabkan dehidrasi dengan kekurangan air dan elektrolit

(terutama K+ dan Cl-) yang dapat menyebabkan prerenal azotaemia dengan peningkatan

35
 urea darah dan penurunan outpun urin.8

Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua yaitu konstipasi absolut (dimana feses dan

gas tidak bisa keluar) dan relative (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan

mengeluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif

Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus dan feses

mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.3

Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hipovolemik,

pireksia septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Dehidrasi umumnya terjadi pada

ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yang berulang-ulang dan

pendendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran

vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Pireksia didalam ileus obstruktif dapat

digunakan sebagai petanda mulainya terjadi iskemia, perforasi usus, dan inflamasi yang

berhubungan dengan penyakit obstruksi.6

Tabel 4. Perbedaan ileus obstruktid simple dan strangulata (Suindra, 2005)1

Simple Strangulata

Nyeri abdomen Kolik Menetap

Muntah + +

Distensi abdomen + +

Obstipasi + +

Peristaltik +/meningkat +/menurun

Leukosit N/naik Naik

KU memburuk Lambat Cepat

36
2.9. Diagnosis

Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan

atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan

radiologi dan pemeriksaan laboratorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan

menunanda mulainya terapi yang segera. Diagnosis ileus obstruktif diperoleh dari:

1. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan

penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau

terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan disekitar umbilikus,

sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan disekitar suprabupik. Muntah pada

ileus obstruksi usus halus berwarna kehijauan, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar

onset muntah lama.1

2. Pemeriksaan fisik

 Inspeksi : dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang

mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada

abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa

abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltic usus yang bisa

berkolerasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah.

Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.1

 Palpasi : pada palpasi bertujuan mencari adanya iritasi peritoneum

apapun atau nyeri tekan, yang mencakup defense muscular involunter atau

rebound dan pembengkakakn atau massa yang abnormal.1

 Auskultasi : pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran

episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara massa

tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di

37
 atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus)

bisa tidak ada atau menurun. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan

dalam ileus paralitik atau ileus obstruksi strangulata.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum

dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya

feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika

darah makroskopik atau feses positif banyak ditemukan di dalam rektum, maka

sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsic didalam usus.

 Radiologi : foto polos abdomen tiga posisi sangat bernilai dalam

menegakkan diagnosa ileus obstruktif. Biasanya posisi demikian dimintakan

untuk memastikan adanya udara bebas yang berpindah-pindah bila di foto

dalam posisi berbeda. Sedapat mungkin dibuat posisi tegak dengan sinar

mendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap

tegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normal

lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya

tidak tampak. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan

multiple air fluid level, distensi usus bagian proksimak, absen dari udara kolon

pada obstruksi usus halus.5,11

Foto polos abdomen tiga posisi yaitu meliputi posisi terlentang (supine), tegak dan

miring ke kiri (left lateral decubitus):

1. Posisi terlentang (supine) : gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus

di proksimal daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri ikan

38
 (herring bone appearance).

2. Posisi tegak : gambaran radiologis didapatkan adanya air

fluid level dan step ladder appearance.

3. Posisi left lateral decubitus (LLD) : untuk melihat air fluid level dan kemungkinan

perforasi usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedangkan jika

panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah

adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level.11

Gambar 15. Ileus obstruktif

Untuk menegakkan diagnosis secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan

abdomen tiga posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen antara lain:5

1. Ileus obstruktif letak tinggi  bila sumbatan berada jauh dari anorektal seperti kolon

sigmoid atau sekum dan lain-lain:

 Dilatasi di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di ileosekal junction)

dan kolaps usus dibagian distal sumbatan

 Coil spring appearance

 Herring bone appearance

 Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

39
 Gambar 16. Coil spring appearance

Gambar 17. Herring bone appearance

Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran

herring bone appearance karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel

membentuk gambaran vertebrae dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta.

Tampak air fluid level pendek-pendek seperti tangga yang disebut step ladder

appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi.11

40
 Gambar 18. Step ladder appearance

2. Ileus obstruksi letak rendah  bila lokasi sumbatan pada level anorektal:

 Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi

 Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen

 Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik

gambaran radiologi ditemukan dilatasi usus yang menyeluruh dari gaster

sampai rektum.11

 Laboratorium : Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian

akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis dan gangguan elektrolit.5

Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat

strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan

strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua

bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.7

41
2.10. Diagnosis Banding

Pada ileus paralitik nyeri timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi

distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengan dan tidak terjadi ketegangan

dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala

dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut

juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.5

2.11. Tatalaksana

Terapi ileus obstruktif biasanya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis

serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang

layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.1

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi

untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangnya

penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh

denan sendirinya tanpa pengobatan, terutama disebabkan oleh perlengketan.6

Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan, yaitu

untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus, dan

membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan sehingga mengurangi

distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan

ancaman vascular.

Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk

perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi.

Pemberian antibiotik spektrum luas di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi

terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan

antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada

42
semua pasien ileus obstruksi.1,6

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi

secara baik. Tetapi paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan

bedah dilakukan bila:1,5

1. Strangulasi

2. Obstruksi lengkap

3. Hernia inkarserata

4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif ( dengan pemasangan NGT,

infus, oksigen dan kateter).

Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori

mencakup:6

1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia

2. Pintas usus

3. Reseksi dengan anastomosis

4. Diversi stoma dengan atau tanpa resksi

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita

harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu

diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.5

2.12. Prognosis

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat

dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya

terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga

meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan

obstruksi usus halus.5

43
 BAB III.

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan

penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Pada obstruksi

harus dibedakan antara obstruksi sederhana dan obstruksi strangulasi. Ileus obstruktif dapat

disebabkan oleh adhesi, hernia inkarserata, askariasis, invaginasi, volvulus, kelainan

kongenital, tumor, Batu empedu yang masuk ke ileus, kompresi duodenum oleh arteri. Gejala

ileus obstruktif meliputi nyeri abdomen disertai kembung, bising usus yang meningkat dan

metallic sound dapat didengar sesuai dengan tumbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

Gejala umum berupa syok, oliguria, dan gangguan elektrolit. Kolik dapat terlihat pada

inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus. Pada auskultasi, hiperperistaltis

terdengar jelas sebagai bunyi nada tinggi. Usus dibagian distal kolaps, sementra bagian

proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas,

distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuuh darah tertekan sehingga suplai darah

berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi

usus dengan multiple air fluid level, distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon

pada obstruksi usus halus.

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagagian yang obstruksi untuk

mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.

44
 DAFTAR PUSTAKA

1. SA Martini. 2010. Perbedaan ileus obstruktif dan ileus paralitik. Tersedia di

https://kupdf.com/download/perbedaan-ileus-obstruktif-dan-ileus-

paralitik_58b95efce12e89a330169cf7_pdf, diakses pada tanggal 25 November 2017.

2. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, penyunting. De-

jong buku ajar ilmu bedah edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010.

h.732-46.

3. Hartanto H, Susi N, Wulansari P, Mahanani DA, penyunting. Patofisiologi (konsep

klinik proses-proses penyakit) edisi 6 volume 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedoktean

EGC; 2005. h.437-52

4. Jackson PG, Raiji M. 2011. Evaluation and Management of Intestinal Obstruction.

American family physician: Georgetown University Hospital, Washington, District of

Columbia. Tersedia di

https://pdfs.semanticscholar.org/92b2/83c72355e658583ce33e534eaed168de0ec8.pdf,

diakses pada tanggal 4 Desember 2017.

5. Indrayani MN. 2012. Diagnosis dan tatalaksana ileus obstruktif. Bagian/SMF Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah

Denpasar.

6. Neri V. 2012. Management of Intestinal Obstruction. General Surgey, University of

Foggia Italy. Tersedia di https://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/51332.pdf, diakses

pada tanggal 4 Desember 2017.

7. Asdie AH, penyunting. Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam edisi 13 volume

4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. h.1607-09.

45
8. Salam TMS. 2017. Laparoscopic Management of Acute Intestinal Obstruction.

Departement of surgery, Ain Shams University Egypt. Tersedia di

https://pdfs.semanticscholar.org/e3c4/dd70291b1cbea20b77a8625f9b129913ce7b.pdf,

diakses pada tanggal 4 Desember 2017.

9. Anonymous. 2016. Acquired Intestinal Obstruction. Tersedia di

https://elearning.sumdu.edu.ua/free_content/lectured:12c834a0a649b0622ca61db6f19

5da02faead8f7/20160112224012//content-20160112224012.pdf, diakses pada tanggal

4 Desember 2017.

10. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2006. h. 223-34.

11. Pajajaran MU, Roekmantara T, Wurarah JK. 2015. Angka Kejadian, Karakteristik dan

Gambaran Radiologi Foto Polos Abdomen pada Pasien Ileus Obstruktif di Rumah

Sakit Al-Ihsan Bandung Tahun 2014-2015. Fakultas Kedokteran, Universitas Islam

Bandung

12. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran edisi 22. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2010. h. 523-31.

13. Anonymous. 2015. Intestinal Obstruction and Ileus. Tersedia di

http://www.shanyar.com/files/2012/11/Intestinal-Obstruction.pdf, diakses pada

tanggal 4 Desember 2017

14. Hulin I, Duris I. 2015. Pathophysiology of the gastrointestinal tract: Intestinal

obstruction. Tersedia di http://www.patfyz.sk/ANGL/git13.pdf, diaksses pada tanggal

4 Desember 2017.

15. M. N Kulaylat and R. J Doerr. 2001. Small bowel obstruction. Tersedia di

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6873/, diakses pada tanggal 4 Desember

2017.

46