PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

FORMULIR DATA DASAR PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Nama Faskes :  Faskes rujukan................................

 Faskes sub rujukan .........................
 Lainnya, tuliskan ...................................

No. Reg TB 06 MDR: dua digit thn/kode faskes / 1 atau_2 /0000 (faskes MDR/NO/BLN/THN)Tanggal :
__ /__ /__

I. DEMOGRAFI

Nama Lengkap (sesuai KTP) : ________________________ Jenis Kelamin :  Laki-laki

 Perempuan
No. Induk kependudukan (KTP) : ________________________________________________
Usia : _____ tahun Tempat Lahir : _________________ Tanggal Lahir : ___/___/______
Status Pernikahan:  Belum Menikah  Menikah
Alamat Lengkap : Jalan _________________________, Blok _____, RT ___/ RW ___, No. ___
Kelurahan _________________, Kecamatan _______________, Kota __________________
Propinsi __________________, Kode Pos __________
Nomor Telepon Rumah : (___) ______________ Nomor Ponsel : ___________________
Pekerjaan : ________________________________ Nama Tempat Kerja : _________________
Alamat Tempat Kerja : ___________________________________________________________
Telepon Tempat Kerja : __________ Asuransi kesehatan pasien :
Jumlah Tanggungan : ____________
 Ada, sebutkan :_____________Tidak ada
Nama Istri/Suami : ______________
__________________________
Nama Ayah/Wali : ______________
Nama Ibu : ____________________
Alamat Orang tua : ___________________________________________________________
_________________________________ No. Telepon : (___) _________________________
Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan : _____________________________________
Hubungan : _____________ Alamat : ____________________________________________
______________________________________ No. Telepon :( ___ ) ___________________
Dirujuk oleh :  Puskesmas  RS Pemerintah  RS Swasta  Klinik  Dokter Praktek Swasta
Nama Fasilitas Kesehatan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
Jumlah Kontak Serumah : _________ orang ≤ 14 tahun : ________ > 14 tahun : _________
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
KELUHAN UTAMA : ______________________________________________________________

GEJALA KLINIS LAMANYA KETERANGAN

 Batuk ______________________ ______________________
 Demam ______________________ ______________________
 Nyeri dada/punggung ______________________ ______________________
 Hemoptysis ______________________ ______________________
 Penurunan Berat Badan ______________________ ______________________
 Keringat Malam ______________________ ______________________
 Sesak pada saat istirahat ______________________ ______________________
 Sesak pada saat beraktivitas ______________________ ______________________
 Edema Tungkai ______________________ ______________________
*)Catatan : Berilah tanda () bila gejala terdapat pada pasien, dan tanda (x) bila gejala tidak terdapat pada pasien.

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 1 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir)
No. Tanggal Dimulai Paduan dan Lama Fasilitas Kesehatan DOTS Hasil Akhir
(tgl/bln/thn) (bulan) (Y/T) Pengobatan
(1=sembuh,
2=pengobatan
lengkap, 3=gagal,
4=default, 5=tidak
diketahui)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kontak dengan pasien TB aktif :  Tidak Jika Iya  MDR  Bukan MDR

Ko-Morbiditas Lamanya Catatan (Pengobatan, Status, dll)

 Diabetes Mellitus _______ Tahun _______________________________
 Hipertensi _______ Tahun _______________________________
 Kanker _______ Tahun _______________________________
 Infeksi HIV/AIDS _______ Tahun Status : ________________________
 Penyakit Ginjal _______ Tahun _______________________________
 Penyakit Paru-paru Lainnya _______ Tahun _______________________________
 Hepatitis Kronik _______ Tahun _______________________________
 Epilepsi _______ Tahun _______________________________
 Kondisi Psikiatrik _______ Tahun _______________________________
 Lainnya _______ Tahun _______________________________

Alergi : (Nama Obat  Tipe Reaksi)

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
 Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : _______________________________________

Riwayat Operasi :  TidakPernah  Pneumonectomy/Lobectomy

 Lainnya, tuliskan ____________________________________________
Tanggal Operasi : ___ / ___ / _____Komplikasi : ______________________________________

IV. RIWAYAT SOSIAL

Rokok Alkohol Narkoba

 Sekarang  Sekarang  Sekarang
 Dulu  Dulu  Dulu
 Tidak Pernah  Tidak Pernah  Tidak Pernah
Batang/hari x tahun Jenis/botol/hari x tahun Jenis (shabu, marijuana, dll)
____________________ ______________________ _____________________

Untuk Perempuan : Haid Terakhir ___ / ___ / _____ G ___ P ___ A ___

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 2 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

Kontrasepsi yang dipergunakan (hanya untuk perempuan) :  No  Ya, tuliskan ____________

V. PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM (diisi setelah pasien konfirmasi MDR,
sebelum memulai pengobatan)

Tanda Vital
Tekanan Darah : ____ / ____ mmHg Suhu : ______ C
Frekuensi Nadi : _____ x/menit Tinggi Badan : ______ cm
Frekuensi Nafas : _____ x/menit Berat Badan : ______ kg

0 = Tidak di lakukan
Pemeriksaan Fisik Umum
1 = Normal Deskripsikan kelainan
2 = Abnormal
Kondisi Umum ________________ ____________________________________

Jantung ________________ ____________________________________

Dada & Paru
(Penggunaan Otot Bantu ________________ ____________________________________
Pernafasan)
Abdomen ________________ ____________________________________

Ekstremitas ________________ ____________________________________

Parut BCG Ada / tidak ada

Pemeriksaan penunjang dasar

THT / audiometri ________________ ____________________________________

EKG ________________ ____________________________________

Status kejiwaan ________________ ____________________________________

TSH ________________ ____________________________________

Pemeriksaan Visus ________________ ____________________________________

Prosedur Laboratorium (diisi oleh faskes rujukan sub rujukan setelah ada hasil)
(Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, dan Uji Kepekaan) Tanggal
___________________________________________________ ___ / ___ / _____
___________________________________________________ ___ / ___ / _____
___________________________________________________ ___ / ___ / _____

Hasil Laboratorium Lainnya Tanggal

Tes Fungsi Hati ______________________________________ ___ / ___ / _____
Tes Fungsi Ginjal ______________________________________ ___ / ___ / _____
Darah Lengkap ______________________________________ ___ / ___ / _____
GDS, dll ______________________________________ ___ / ___ / _____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 3 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSISNASIONAL

Foto Rontgen Dada : Tanggal : ___ / ___ / _____

Paru Kanan Paru Kiri

0 – Normal 7 – Fibrosis
1 – Kavitas 8 – Fibrothorax
2 – Infiltrat 9 – Bullae
3 – Nodul 10 – Efusi Pleura
4 – TB milier 11 – Pneumothorax
5 – Limfadenopati 12 – Bronkiektasis
Intrathorax 13 – Atelektasis
6 – Penyebaran 14 – Konsolidasi
Endobronkial 15 – Massa

VI. PENILAIAN
Kriteria Terduga TB Resistan Obat
 Pasien TB Gagal Pengobatan Kategori 2
 Pasien TB Pengobatan Kategori 2 yang Tidak Konversi
 Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan
Kuinolon dan Obat Injeksi Lini Kedua minimal selama 1 Bulan
 Pasien TB Pengobatan Kategori 1 yang Gagal
 Pasien TB Pengobatan Kategori 1 yang Tidak Konversi
 Pasien TB Kasus Kambuh (relaps), Kategori 1 dan Kategori 2
 Pasien TB yang kembali setelah Loss to Follow-up (Lalai berobat/Default)
 Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB resistan obat
 Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons secara klinis maupun bakteriologis terhadap
pemberian OAT (bila penegakkan diagnosis awal tidak menggunakan Genexpert)

Kriteria lainnya :______________________________________________________________

 Penyakit selain TB, tuliskan _____________________________________________________

VII. RENCANA TINDAK LANJUT

 Mulai pengobatan TB, tuliskan paduan : _________________________________________
 Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain :

 Lainnya

Dokter Pemeriksa : ____________________________________ Tanggal : ___ / ___ / _____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 4 dari 4