ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama : Novi Kartika Dewi

Nim : 201810561011074

Tanggal pengkajian : 12 Agustus 2018

A. Riwayat klien / data biografis :

Nama : Ny. Siti Zulaihah

Alamat / telepon : Gadang gang 10B
TTL, umur :
Jenis kelamin :
( ) Laki – laki ( ˅ ) Perempuan

Umur :
( ) Middle ( ) Elderly (˅) Old( ) Very Old

Status :
( ) Menikah ( ) Tidak Menikah (˅) Janda ( ) Duda

Agama :
(˅ ) Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha

Suku :
( ˅) jawa ( ) Madura ( ) lain – lain, Sebutkan :

Tingkat Pendidikan :
( ) Tidak tamat SD (˅) Tamat SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) PT
( ) Buta Huruf

Keluarga yang paling dekat dihubungi :

(1) Ada, jelaskan : Anak laki-laki yang tinggal serumah

(2) Tidak, jelaskan :

B. RIWAYAT KELUARGA

Genogram
keterangan
C. RIWAYAT PEKERJAAN

Status pekerjaan saat ini : Mengajar ngaji

Pekerjaan sebelumnya :-

Sumber – sumber : dari anak dan mengajar

Pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : dari anak dan mengajar

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : permanen

Jumlah kamar : dua
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 4
Derajat privasi :

E. RIWAYAT REKREASI

Hobi / minat : membaca buku agama

Keanggotaan organisasi : anggota muslimat NU Gadang

Liburan/perjalanan : jarang-jarang

F. SUMBER / SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Dokter : dr. yusak

Rumah sakit : RSI Aisyiyah
Klinik : Puskesmas ciptomulyo
Pelayanan kesehatan di rumah : -
Makanan yang dihantarkan : -

G. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Kebiasaan waktu tidur : jam 22.00 WIB s/d 03.00 WIB

H. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan kesehatan utama : nyeri pada jempol kaki kanan dan nyeri sendi pada
kaki kiri

Status kesehatan umum selama satu tahun yang lalu : penderita DM dan gout

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :-

 Pengetahuan /pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis:diit
khusus , mengganti balutan ) : pasien sudah membatasi konsumsi nasi dan gula,
tetapi kadang pasien masih makan kue yang manis-manis.

I. OBAT – OBATAN

Nama : Metformin, Glimepirid, captpril

Dosis : 2x500mg, 1x2mg, 2x 25mg
Rute : per oral

J. ALERGI ( catat agen dan reaksi spesifik )

Obat – obatan : tidak ada

Makanan : tidak ada
Kontak substansi : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada

K. NUTRISI ( ingat kembali diet 24 jam , termasuk masukan cairan )

Diet khusus , pembatasan : pembatasan terhadap konsumsi gula, pasien makan

2x sehari dengan sedikit nasi, dan jika puasa (saat
sahur) pasien hanya konsumsi air putih dan roti

Riwayat peningkatan atau penurunan berat badan : selama sakit pasien mengalami
sedikit kenaikan berat badan kurang lebih 1-2 kg

Pola konsumsi makanan ( misal frekuensi, sendiri/dengan orang lain) : pasien

makan sendiri, frekuansi 2x sehari

Masalah yang mempengaruhi masukan makanan ( pendapatan tidak adekuat,

kurang transportasi, masalah menelan atau mengunyah , stress emosional )

L. STATUS KESEHATAN MASA LALU

Penyakit Masa kanak – kanak ; lupa

Penyakit serius atau kronik : -

Trauma : pasien se ring tersandung, sehingga sering mendapatkan luka pada

daerah kaki

Perawatan di rumah sakit : pasien pernah melakukan endoscopy karena sering

merasakan nyeri pada perutnya, tapi hasilnya ada sedikit luka dilambung

Operasi : tidak pernah

M. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Keadaan umum : Baik

Tingkat kesadaran : Composmentis
Skala GCS : 4,5,6
Tanda – tanda vital : TD :142/ 90 mmHg Nadi : 92x/mnt
RR : 18x/mnt suhu : 36

1. Kepala
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokan rambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
d. Jika ada, jelaskan :
2. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sclera : ikterik/tidak
c. Strabismus : ya/tidak
d. Penglihatan : kabur/tidak
e. Peradangan : ya/tidak
f. Riwayat katarak : ya/tidak
g. Penggunaan kacamata : ya/tidak
h. Keluhan : ya/tidak
i. Jika ya, jelaskan :
3. Hidung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/tidak
d. Pernafasan cuping hidung : +/-
4. Mulut dan tenggorokan
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d. Gigi geligi : karies/tidak , ompong/tidak
e. Radang gusi : ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g. Kesulitan menelan : ya/tidak
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan ; ya/tidak
c. Pendengaran : terganggu/tidak
d. Jika terganggu, jelaskan :
e. Keluhan lain : ya/tidak
f. Jika ya, jelaskan :
6. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
b. JVD : ya/tidak
c. Kaku kuduk : ya/tidak
d. Keluhan lain :
7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya….
b. Retraksi : ya/tidak, daerah ………..
c. Wheezing : +/-
d. Ronchi : +/-
e. Suara jantung tambahan : ada/tidak
f. Ictus cordis : ICS …………
g. Keluahan lain :-
8. Abdomen
a. Bentuk : distend/flat/lainnya……..
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Hypersonan/sonan : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/tidak

Frekuensi……..kali/menit

f. Massa : ya/tidak, region……………..

g. Keluhan lain : terkadang nyeri perut terutama saat makan makanan
yang asam
9. Genetalia
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Haemoroid : ya/tidak
c. Hernia : ya/tidak
d. Keluahan lain :-
10. Ekstermitas : pasien terkadang mengeluh kesemutan terutama daerah kaki
a. Kekuatan otot : (skala 1-5)
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 Melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
4 Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b. Postur tubuh : skoliosis/lordosis/kifosis/tegap (normal)
c. Rentang gerak : maksimal/terbatas
d. Deformitas : ya/tidak
e. Tremor : ya/tidak
f. Edema kaki : ya/tidak
: pitting edema/tidak
Edema tipe :
g. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis :
h. Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles
Keterangan :
Refleks + : normal
Reflek - : menurun
11. Integumen
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembaban : kering/lembab
d. Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan……………….
e. Perifer : Sianotis/tidak
N. STATUS FUNGSIONAL

Index barthel ( aktifitas kehidupan sehari – hari )

Aktifitas Score

Makan
0 = Bantuan penuh
10
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent

Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan 10
5 = independent (menggunakan shower)

Berdandan
0 = Perlu bantuan 10
5 = independent (berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur)

Memassang Baju
0 = Dengan bantuan
10
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)

Buang Hajat (buang air besar)

0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
10
5 = Kadang tidak tertahan
10 = Dapat mengontrol

Buang Air Kecil

0 = Menggunakan kateter
10
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol

Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
10
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, menyeka)

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur

0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu 15
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent

Berjalan di jalan yang datar

0 = immobilisasi
15
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50
yards

Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
10
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent

TOTAL (0 - 100) 100

Kesimpulan : pasien mandiri

Interprestasi :
100 – 80 : mandiri
81 – 36 : bantuan sedang
< 35 : membutuhkaan bantuan penuh

O. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

1. Short portable mental status questionare ( SPMSQ)

Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual. Pengujian terdiri

atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan orientasi, riwayat pribadi, memori dalam
hubungannya dengan perawatan diri, memori jauh, dan kemampuan matematis atau
perhitungan (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skor sederhana meliputi tingkat fungsi
intelektual dimana berfungsi membantu membuat keputusan yang khusus mengenai
kapasitas perawatan diri.

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar, catat semua jawaban. Catat jumlah kesalahan
total berdasarkan 10 pertanyaan.

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini ? ˅
2 Hari apa sekarang ? ˅
3 Apa nama tempat ini ? ˅
4 Dimana alamat anda ? ˅
5 Berapa umur anda ? ˅
6 Kapan anda lahir ? ˅
7 Siapa presiden Indonesia ? ˅
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? ˅
9 Siapa nama ibu anda ? ˅
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka ˅
baru, secara menurun.
JUMLAH 100
Kesimpulan : fungsi intelektual utuh
Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

2. Mini – Mental State Exam (MMSE)

No Aspek Kognitif Kriteria Nilai Maksimal Nilai klien

1 Orientasi Menyebutkan dengan benar 5
Tahun : 5
Musim :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
2 Orientasi Dimana sekarang kita berada? 5
Negara : 5
Propinsi:
Kabupaten/kota:
Panti :
Wisma :
3 Registrasi Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, 3 5
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
a. kursi
b. meja
c. kertas
4 Perhatian dan Meminta klien berhitung mulai dari 5 5
kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga 3 5
obyek pada poin ke 3 (tiap poin nilai
1).
6 Bahasa a. Menanyakan pada klien tentang 2 9 9
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
b. Minta klien untuk mengulangi kata
berikut : tidak ada, dan, jika,
tetapi
c. Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah :
1) Ambil kertas ditangan anda
 2) Lipat dua
3) Taruh di lantai
4) Perintahkan pada klien untuk
hal berikut “tutup mata anda,
buka” (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 poin).
d. Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Nilai : 30 30
Interpretasi hasil :
30 – 24 : tidak ada gangguan kognitif
23 – 18 : gangguan kognitif sedang
<17 : gangguan kognitif berat

3. Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang ini? Ya TIDAK
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir-akhir ini? YA Tidak
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini? YA Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa depan? Ya TIDAK
6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu terus- YA Tidak
menerus?
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Ya TIDAK
8 Apakah anda yang buruk akan menimpa anda YA Tidak
9 Apakah anda sering merasa bahagia? Ya TIDAK
10 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar dan YA Tidak
melakukan hal-hal baru?
11 Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa-apa? YA Tidak
12 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? YA Tidak
13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa depan? YA Tidak
14 Apakah anda sering pelupa? YA Tidak
15 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan? Ya TIDAK
16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? YA Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? YA Tidak
18 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? YA Tidak
19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Ya TIDAK
20 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA Tidak
dari pada anda?
21 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan baru? YA Tidak
22 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? YA Tidak
23 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK
24 Apakah anda sering marah karena hal sepele? YA Tidak
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA Tidak
 26 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? YA Tidak
27 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? Ya TIDAK
28 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan sosial? YA Tidak
29 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Ya TIDAK
30 Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan Ya TIDAK
sasuatu seperti dulu?
Interprestasi:
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)
0 – 10 : tidak ada depressi
11 – 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 – 30 : depressi berat (several depression)

4. Posisi dan keseimbangan ( sullivan )

P. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR keluarga :

1. Saya puas bisa kembali pada keluarga saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya (adaptasi)
2. Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dan mengungapkan
masalah dengan saya (hubungan)
3. Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan berespons
terhadap emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai (afek)
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama
Penilaian : Pertanyaan yg dijawab: Selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0 )

Q. DATA PENUNJANG

1. Test laborat : hasil lab tanggal 16 Mei 2018 : ( GDP : 96) (GD 2 jam PP : 208,5)
(chol : 210) (AU : 7,6)

2. Radiologi : -
Ringkasan Pengkajian
Data Objektif:
1. Terdapat luka dijempol kaki kanan dan mengeluarkan darah.
2. Keluhan kaki kanan terasa nyeri
3. BP: 142/90 mmHg .
4. P: 92 x/i.
5. RR: 18x/i.
6. T: 36 .
7. GD 2 jam PP 208,5 mg/dl
8. AU : 7,6
9. Cholesterol : 210
10. Pasien terkadang terlihat mengernyitkan dahi ketika terasa nyeri
11. Pasien menerima keadaannya.

Data Subjektif:
1. Keluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu akibat terantuk dinding.
2. pasien mengatakan jempol kaki kanan terasa nyeri dan kuku sedikit hilang.
3. Kaki sebelah kiri kadang terasa sakit terutama daerah sendi
4. pasien terkadang mengeluh kesemutan terutama daerah kaki
5. Klien sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air kecil.
6. Penglihatan kabur sejak sejak 3 tahun yang lalu.
7. Kadang-kadang merasa kesemutan pada di tangan dan kaki.
8. Pasien makan 2x sehari.
9. Rutin berobat di puskesmas dan mendapat obat Glimepirid, metformin, dan captopril.

Analisa data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: cedera fisik Nyeri
Keluhan dirasakan sejak 4
hari yang lalu akibat
terantuk dinding.
pasien mengatakan jempol
kaki kanan terasa nyeri dan
kuku sedikit hilang
.

DO:
1. Terdapat luka dijempol kaki
kanan dan mengeluarkan
darah.
2 DS: Riwayat DM Ketidakefektifan
Pasien terkadang mengeluh perfusi jaringan perifer
kesemutan terutama daerah
kaki Disfungsi endotel
makrovaskuler
DO:
1. Terdapat luka dijempol
kaki kanan dan Aterosklerosis
mengeluarkan darah. Makroangiopati

Penyakit pembuluh
darah kapiler

Ulkus

Gangren

Gangguan perfusi
jaringan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan melemahnya /

menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh
darah ( DM)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangguan sensasi akibat
DM
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
5. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (DM)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri berhubungan dengan cedera fisik.

Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil :
1) Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.
2) Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi nyeri.
3) Elspresi wajah klien rileks.
4) Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S : 36 – 37,5 0C, N: 60 –
80 x /menit, T : 120/80mmHg, RR : 18 – 20 x /menit ).
Rencana tindakan :
1) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan.
3) Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional: Rangasang yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
4) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien..
5) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot
untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada
luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional: Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan
jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi, juga dapat meningkatkan rasa
nyaman bagi pasien
7) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat-obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil :
a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
b. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi
c. Kulit sekitar luka teraba hangat
d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
e. Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu
istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan
bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional: meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi
oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok,
dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional: kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok
dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk
mengurangi efek dari stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan
gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional: pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah
sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah
secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk
memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangrene
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri b/d cedera fisik 1. Mengkaji tingkat, S : pasien mengatakan kondisi
frekuensi, dan reaksi nyeri luka lebih nyaman dan tidak
yang dialami pasien terasa sakit seperti sebelum
2. Menjelaskan kepada dirawat
pasien tentang sebab- O : TD : 140/80 mmHg
sebab timbulnya nyeri N : 84x/i
3. Mengajarkan teknik RR : 18x/i
distraksi dan relaksasi. Pasien tampak lebih
4. Melakukan perawatan nyaman dari pada sebelum
luka perawatan
5. Mengajarkan kepada Kondisi luka lebih bersih
pasien dan keluarga cara A : Nyeri
perawatan luka P : - intervensi tercapai
selanjutnya. sebagian
- Lanjutkan intervensi
selanjutnya dan lakukan
perawatan luka rutin.

2. Ketidakefektifan perfusi 1. Mengajarkan pasien untuk S : pasien mengatakan lebih

jaringan perifer b/d selalu melakukan paham tentang apa yang
melemahnya/menurunnya mobilisasi harus dilakukan untuk
aliran darah ke daerah 2. Mengajarkan tentang menjaga kondisi nya agar
gangren akibat adanya faktor-faktor yang dapat selali sehat
obstruksi pembuluh darah meningkatkan aliran O : TD : 140/80 mmHg
darah, seperti : Tinggikan N : 84x/i
kaki sedikit lebih rendah RR : 18x/i
dari jantung ( posisi Pasien tampak lebih
elevasi pada waktu nyaman dari pada sebelum
istirahat), hindari perawatan
 penyilangkan kaki, Pasien menunjukkan tanda2
hindari balutan ketat, paham terhadap penjelsan
hindari penggunaan yang telah diberikan
bantal, di belakang lutut (menggangguk)
dan sebagainya A : Ketidakefektifan perfusi
3. Mengajarkan tentang jaringan perifer
modifikasi faktor-faktor P : intervensi teratasi sebagian
resiko berupa : Lanjutkan intervensi lain
menghindari diet tinggi dengan memperbanyak
kolestrol, teknik relaksasi promosi kesehatan dengan
topik lain