KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas Rahmat dan
Karunia-Nya sehingga makalah yang membahas tentang ”MAKALAH PANDUAN KESELAMATAN PASIEN” .
Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari harapan pembaca yang mana di dalamnya masih
terdapat berbagai kesalahan baik dari sistem penulisan maupun isi. Oleh karena itu penulis
mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun sehingga dalam makalah berikutnya dapat
diperbaiki serta ditingkatkan kualitasnya.
Penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyusunan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

i
DAFTAR ISI

Contents
KATA PENGANTAR.............................................................................................................................i
DAFTAR ISI........................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................................1
1.1 Latar belakang...................................................................................................................1
1.2 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien..................................................................................2
BAB II KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT...................................................................................4
2.1 Mengapa Keselamatan Pasien ?............................................................................................4
2.2 Pengertian..............................................................................................................................4
2.3 Tujuan....................................................................................................................................4
2.4 Programme WHO, World Alliance for Patient Safety.............................................................5
2.5 Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit............................................................5
BAB III TUJUH LANGKAH..................................................................................................................7
3.1 MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT....................................................................7
3.2 PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS..............................................................................................7
3.3 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO...............................................................8
3.4 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN......................................................................................9
3.5 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN...............................................................9
3.5 BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN............................9
3.6 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN.........................10
BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN..........................................................................................11
4.1 Rumah Sakit.........................................................................................................................11
BAB V MONITORING DAN EVALUASI.............................................................................................12
5.1. TIPE INSIDEN...........................................................................................................................23
5.2. ANALISA PENYEBAB INSIDEN..................................................................................................23

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah
penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit
dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no
ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan -
khususnya di rumah sakit - menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan – KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24
jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik
dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak: ‘TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health System. Laporan itu
mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado
ditemukan KTD (adverse event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New
York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien
rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun.
Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai
negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6 %. Dengan
data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem
Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near miss) masih langka, namun
dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian
akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.

1
 Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar
belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RSIA Cempaka Az-Zahra perlu
dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan RSIA Cempaka Az-Zahra terutama didalam
melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian
KTD dapat dicegah sedini mungkin.

1.2 Tujuan Pedoman Keselamatan Pasien

 Tujuan Umum :
Sebagai Pedoman bagi manajemen RSIA Cempaka Az-Zahra untuk dapat melaksanakan program
keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
 Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RSIA Cempaka Az-Zahra didalam mengambil
keputusan terhadap keselamatan pasien.
2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan pasien.
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.

1.3 Manfaat :
 Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang bekualitas dan citra yang baik bagi RSIA
Cempaka Az-Zahra.
 Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusian terhadap keselamatan pasien di RSIA Cempaka Az-Zahra.
 Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap tindakan yang akan
dilakukan.
 Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.

2
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2.1 Mengapa Keselamatan Pasien ?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 (tiga) elemen yaitu
input, proses dan output sampai outcome dengan bermacam – macam konsep dasar, program regulasi
yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, Penerapan Quality
Assurance, Total Quality Management, Countinous Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi,
Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain sebagainya. Harus diakui
program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek input,
proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah berkualitas
tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu
program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan
dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif
dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenal dengan istilah
keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain itu keselamatan
pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga
dapat membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik antara dokter/petugas
kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek,
blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit.
Selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb.
Tetapi pada akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan rumah sakit.

2.2 Pengertian

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko,
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

2.3 Tujuan

 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

 Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
 Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit

3
  Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.

2.4 Programme WHO, World Alliance for Patient Safety

Pada Januari 2002 Executive Board WHO menyusun usulan resolusi, dan kemudian diajukan pada
World Health Assembly ke 55 Mei 2002, dan diterbitkan sebagai Resolusi WHA55.18. Selanjutnya pada
World Health Assembly ke 57 Mei 2004, diputuskan membentuk aliansi International untuk peningkatan
keselamatan pasien dengan sebutan World Alliance for Patient Safety, dan ditunjuk Sir Liam Donaldson
sebagai Ketua.
World Alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program keselamatan pasien, dan
tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan 10 program WHO untuk keselamatan pasien adalah
sbb :
1. Global Patient Safety Challenge :
Ist Challenge : 2005-2006 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge : 2007-2008 : Safe Surgery Safe Lives

2. Patient for Patient Safety

3. Taxonomy for Patient Safety
4. Research for Patient Safety
5. Solutions for Patient Safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in action
8. Technology for Patient Safety
9. Care of acutely ill patients
10. Patient safety knowledge at your fingertips

2.5 Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

WHO Collaborating Centre for Patient Safety, dimotori oleh Joint Commission International, Suatu
badan akreditasi dari Amerika Serikat, mulai tahun 2005 mengumpulkan pakar keselamatan pasien dari
lebih 100 Negara, dengan kegiatan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamtan
pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau intervensi sehingga mampu mencegah atau mengurangi
cedera pasien dan meningkatkan keselamatan pasien. Pada tgl 2 Mei 2007 WHO Colaborating Centre for
Patient Safety resmi menerbitkan panduan “Nine Life-Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”).

Sembilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)

4
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi nosocomial

5
 BAB III
TUJUH LANGKAH

3.1 MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien, maka RSIA Cempaka Az-Zahra harus merancang
proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja mutu serta keselamatan pasien.
Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi, dan tujuan RSIA Cempaka AZ-Zahra,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan
faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ Tujuh Langkah Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan pasien
rumah sakit tersebut
Uraian Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:

A. Tingkat Rumah Sakit :

RSIA Cempaka Az-Zahra telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf
segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
 RSIA Cempaka Az-Zahra telah memiliki kebijakan dan prosedur yang menjabarkan peran
dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
 RSIA Cempaka Az-Zahra telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar
dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

 Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
 Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang
dipakai di RSIA Cempaka Az-Zahra untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan
terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat

6
3.2 PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan Pasien di seluruh jajaran
RSIA Cempaka Az-Zahra.

Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien.

 Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan untuk menjadi
“penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi maupun rapat-rapat
manajemen rumah sakit.
 Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi dan pelatihan di RSIA
Cempaka Az-Zahra dan dilaksanakan evaluai dengan pre dan post test.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan Pasien.
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka
dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien.
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3.3 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen hal
yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
 Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan non klinis,
serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan
staf.
 Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) bagi
sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RSIA Cempaka Az-
Zahra.
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden
dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

 Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal yang berkaitan
dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada Manajer terkait.

7
  Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko rumah
sakit.
 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas setiap
risiko, dan ambilah langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko tersebut.
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses asesmen dan
pencatatan risiko rumah sakit.

3.4 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit
mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada Pedoman
Keselamatan Pasien RSIA Cempaka Az-Zahra.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan setiap insiden
yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung
bahan pelajaran yang penting.

3.5 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit :
 RSIA Cempaka Az-Zahra memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang cara-cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para pasien dan
keluarganya.
 Seluruh staf RSIA Cempaka Az-Zahra terkait harus mampu memastikan bahwa pasien dan
keluarga mendapat informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden.
 Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

 Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden, dan
segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat.
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya.

8
3.5 BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
 Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat, yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum
satu kali per tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

 Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis insiden.
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan dan
bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

3.6 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan.

Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),
penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen
yang menjamin keselamatan pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden yang
dilaporkan.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
 Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan
pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan pelaksanaannya.
 Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang
insiden yang dilaporkan.

9
 Langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju
keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap
rumah sakit. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak.
Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-langkah
ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan Bila tujuh langkah ini telah
dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah penggunaan metoda-metoda lainnya.

BAB IV
PENCATATAN DAN PELAPORAN

4.1 Rumah Sakit

1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada pedoman yang
dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal RSIA Cempaka Az-Zahra.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSIA Cempaka Az-Zahra ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
4. Panitia Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RSIA Cempaka Az-Zahra melakukan pencatatan
kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit
secara berkala.

10
 BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen RSIA Cempaka Az-Zahra secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien RSIA Cempaka Az-Zahra.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Cempaka Az-Zahra secara berkala (paling lama 2
tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di RSIA Cempaka Az-Zahra.
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA Cempaka Az-Zahra melakukan evaluasi kegiatan
setiap triwulan dan membuat tindak lanjutnya

11
Lampiran 1 :

Deklarasi Jakarta
Pasien untuk Keselamatan Pasien
di Negara-negara South-East Asia Region

Pasien, konsumen pendukung, para profesional pelayanan kesehatan, pembuat kebijakan dan
wakil lembaga swadaya masyarakat, asosiasi profesional dan dewan pengarah, setelah dipaparkan pada
isu keselamatan pasien pada WHO regional work shop tentang “pasien untuk Keselamatan Pasien “, 17-
19 Juli 2007, di Jakarta, Indonesia.
Mengacu pada Resolution SEA/RC59/53 tentang Promoting Patient Safety in Health Care, yang
diadopsi pada Sesi yang 59 thn Regional Committee untuk Asia Tenggara, yang mencatat “keprihatinan
atas banyaknya korban manusia dan biaya akibat kejadian tidak diharapkan (adverse events)” dan
lingkaran setan adverse events, tuntutan hukum dan praktek kedokteran yang defensive, dengan ini
mendesak Negara-negara Anggota untuk melibatkan para pasien , asosiasi konsumen, para pekerja
pelayanan kesehatan dan asosiasi profesional dalam membangun sistem asuhan kesehatanyang lebih
aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan di dalam institusi pelayanan kesehatan.
Dengan diilhami oleh Patients for Patient Safety London Declaration yang didukung oleh WHO
World Alliance for Patient Safety.
Menimbang rekomendasi WHO Regional Workshop yang pertama tentang Patient Safety, 12-14
Juli 2006, di New Delhi, India,
1. Menyatakan bahwa tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegah ;
2. Menyepakati bahwa pasien adalah pusat dari semua upaya keselamatan pasien;
3. Menyatakan bahwa rasa takut disalahkan dan hukuman seharusnya tidak menghalangi
komunikasi yang terbuka dan jujur antara pasien dan pemberi pelayanan kesehatan;
4. Mengakui bahwa kami harus bekerja dalam pola kemitraan untuk mencapai perubahan
prilaku utama dan sistem yang dibutuhkan untuk penerapan keselamatan pasien di regional
kami;
5. Percaya bahwa :
 Transparansi,tanggung–jawab dan pendekatan manusiawi adalah yang utama pada suatu
sistem pelayanan kesehatan yang aman;
 dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para profesional
pelayanan kesehatan dan pasien ;
 Pasien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan diberikan dan
diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga mereka dapat mengambil bagian
di dalam keputusan-keputusan yang berhubungan dengan asuhan kepada mereka;
 Pasien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nya;
6. Mengakui bahwa ketika cedera terjadi :
 Harus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksa secara rahasia;
 Pasien dan keluarganya harus memperoleh informasi dan dukungan sepenuhnya;
12
  Pemberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu juga menerima
dukungan;
 Tindakan korektif harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan dan pelajaran yang
didapat perlu disebarluaskan;
 Harus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang wajar atas kerugian pasien dan
keluarganya;
7. Komit terhadap :
 Partisipasi aktif konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkan;
 Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk mendorong
adanya tanya jawab;
 Wakil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan forum-forum;
8. Berikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :
 Berfungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana pelayanan kesehatan,
baik pemerintah maupun swasta, mulai dengan pembentukan suatu komite keselamatan
pasien dan dalam suatu sistem pelaporan kejadian tidak diharapkan dan sistem
tanggapannya;
 Taat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan yang irrasional
seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak perlu;
 Pendidikan kedokteran berkelanjutan untuk para profesional kesehatan;
 Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para professional kesehatan;
 Indikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan kesehatan;

13
Lampiran 2
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL di RS
Rumah Sakit ………………………

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24

JAM INSIDEN
LAPORAN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : ……………………………………………………………………...

No MR : …………………………… Ruangan : ……………………………

Umur * :  0-1 bulan  > 1 bulan – 1 tahun

 > 1 tahun – 5 tahun  > 5 tahun – 15 tahun
 > 15 tahun – 30 tahun  > 30 tahun – 65 tahun
 > 65 tahun

Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Penanggung biaya pasien:

 Pribadi  Asuransi Swasta

 ASKES Pemerintah  Perusahaan *
 JAMKESMAS

Tangggal Masuk RS : ……………………………… Jam …………………………….

14
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ………………………… Jam ……………………….

2. Insiden : ………………………………………………………………

3. Kronologis Insiden :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

4. Jenis Insiden * :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
 Keluarga / Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain …………………………………….………..……………… (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

 Pasien
 Lain-lain ……………………………………………………………… (sebutkan)

Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS

7. Insiden menyangkut pasien

 Pasien rawat inap

 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain

8. Tempat Insiden

Lokasi kejadian ………………………………………………………… (sebutkan)

(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

15
  Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anestesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya

Lokasi kejadian ………………………………...................……………… (sebutkan)

10. Unit Kerja tempat terjadinya insiden

Unit kerja ………………………………....................……………… (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

…..……..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

13. Tindakan dilakukan oleh *

 Tim : terdiri dari : ………..………….……………………………….

 Dokter

 Perawat

 Petugas lainnya : ……….………………………………………………

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *

 Ya  Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

16
 Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Pembuat Laporan : ………………….. Penerima Laporan : …………………..

Paraf : …………………. Paraf : …………………..

Tgl Terima : …………………. Tgl Lapor : …………………..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.

17
Lampiran 3 : Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim,
tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP),
bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan
agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

KODE RS : ………………………………
1. DATA RUMAH SAKIT :
Kepemilikan Rumah Sakit :
o Pemerintah Pusat
o Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
o TNI /POLRI
o Swasta
o BUMN / BUMD

18
Jenis RS :
 RS Umum
 RS Khusus
o RSIA RS Paru
o RS Mata RS Orthopedi
o RS Jantung RS Jiwa
o RS Kusta
o RS Khusus lainnya …………………………………………

Kelas RS
oA
oB
oC
oD

Untuk RS Swasta menyesuaikan misal RS Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS
Kelas C dst.

Kapasitas tempat tidur : ………..……………………………….....tempat tidur

Propinsi (lokasi RS) : .……………………………………………………….
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ……………...……………......

II. DATA PASIEN

Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki perempuan

Penanggung biaya pasien :

Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS

Tanggal Masuk RS : ............................................. Jam : ..........................

19
III. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ............................................. Jam : ..........................
2. Insiden : ..………………………………………………….....
3. Kronologis Insiden
……………………………………………….………………………………….....
……………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Jenis Insiden * :
o jadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
o Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
o Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
o Pasien
o Keluarga / Pendamping Pasien
o Pengunjung
o Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
o Pasien
o Lain-lain …………………………………………………………………… (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien
o Pasien rawat inap
o asien rawat jalan
o Pasien UGD
o ain-lain
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ……………………………………………………… (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

20
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
o Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
o Anak dan Subspesialisasinya
o Bedah dan Subspesialisasinya
o Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
o THT dan Subspesialisasinya
o Mata dan Subspesialisasinya
o Saraf dan Subspesialisasinya
o Anastesi dan Subspesialisasinya
o Kulit & kelamin dan Subspesialisasinya
o Jantung dan Subspesialisasinya
o Paru dan Subspesialisasinya
o Jiwa dan Subspesialisasinya
o Lain-lain ………………………………………………………………. (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab …………………….....……………………………… (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *
o Kematian
o edera Irreversibel / Cedera Berat
o Cedera Reversibel / Cedera Sedang
o Cedera Ringan
o idak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13. Tindakan dilakukan oleh *
o Tim : terdiri dari : ………………………………………………………………….
o Dokter
o Perawat
o etugas lainnya : …………………………………………………………………...

21
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain ? *
o Ya Tidak

Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

5.1. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

Sub Tipe Insiden : ………………………………………………………………………

5.2. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan factor
kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
2. Akar penyebab masalah (underlying → root cause)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

22
3. Rekomendasi / solusi

No Akar Masalah Rekomendasi / Solusi

NB * = Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : Baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

23
 GLOSARIUM KKP-RS

No Istilah Definisi / Penjelasan

1 Keselamatan Pasien Rumah Sakit Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
(Patient safety) pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko;
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

2 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
(Adverse event) mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena
tidak dapat dicegah.

3 KTD yang tidak dapat dicegah Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah
(Unpreventable adverse event) dengan pengetahuan yang mutakhir.

4 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
miss) (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
“keberuntungan” (mis, pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan“ (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan“ (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).
5 Kesalahan Medis (Medical errors) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
24
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

25
6 Insiden Keselamatan Pasien (Patient Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
Safety Incident) diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.

7 Pelaporan Insiden Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang

Pasien Rumah Sakit tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan
kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.

8 Analisis Akar Masalah (Root Cause Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor
Analysis) penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

9 Manajemen Risiko (Risk Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,

Management) istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

10 Kejadian Sentinel (Sentinel Event) Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti:
operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “
sentinel “ terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
(mis. amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

26