DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

KEPUASAN PASIEN PUSKESMAS

RAHASIA

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Nama Puskesmas 
2 Kecamatan

3 Kabupaten/Kota*)

4 Provinsi

5 Alamat Puskesmas

Tgl. Pengumpulan data:

6 (tgl-bln-thn) --
III. KETERANGAN RESPONDEN
1 Nomor responden

2 Usia responden 
Status Perkawinan
3 1. Belum kawin 3. Cerai hidup 
2. Kawin 4. Cerai mati
Jenis kelamin responden
4 1. Laki – laki 
2. Perempuan

Pendidikan terakhir responden

5 1. Tidak pernah sekolah 3. Tamat SD 5. Tamat SLTA 
2. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTP 6. Perguruan Tinggi

Pekerjaan responden:
01. Tidak kerja 05. PNS 09. Pelayanan jasa 13. Lain-lain
6 02. Pelajar/Mahasiswa 06. Pegawai BUMN 10. Petani sebutkan 
03. Ibu rumah tangga 07. Pegawai swasta 11. Nelayan ................................................
04. TNI/Polri 08. Wiraswasta 12. Buruh

Apakah pertama kali berobat ke puskesmas ini ?

7
1. Ya 2. Tidak 
Lokasi puskesmas mudah di capai
8
1. Ya 2. Tidak 

1
 Sumber biaya untuk berobat:
1. Umum
9
2. BPJS Kesehatan 
3. Lain-lain, sebutkan ……..

IV. KEPUASAN
LINGKARI PILIHAN JAWABAN YANG MENURUT ANDA SESUAI
1. PERSYARATAN PELAYANAN
1.1. Menurut Saudara, sesuaikah persyaratan administrasi yang diminta (contoh: KTP, kartu
BPJS, KK, kartu berobat) dengan jenis pelayanan yang diberikan puskesmas?

1. Tidak Sesuai
2. Kurang sesuai
3. Sesuai
4. Sangat sesuai
2. SISTEM MEKANISME DAN PROSEDUR
2.1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
1. Tidak mudah.

2. Kurang mudah.
3. Mudah.
4. Sangat mudah.
2.2 Terdapat petunjuk yang cukup dan jelas untuk mencari ruang : administrasi, periksa/
pemeriksaan lab/radiologi/pengambilan obat di RS

1. Sangat Tidak Setuju
2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
3.WAKTU PELAYANAN
3.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.
1. Tidak cepat.

2. Kurang cepat.
3. Cepat.
4. Sangat cepat.
3.2. Petugas kesehatan menangani anda dengan cepat
1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
4. KOMPETENSI PELAKSANA
4.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan secara umum petugas
dalam pelayanan.

1. Tidak mampu/kompeten
2. Kurang mampu/kompeten
3. Mampu/Kompeten
4. Sangat mampu/Sangat kompeten
4.2 Petugas pemeriksa, cukup sabar mendengarkan keluhan pasien dan merespons dengan
baik

1. Sangat Tidak Setuju
2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
2
4.3 Petugas memberikan informasi yang jelas tentang penyakit pasien
1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
4.4 Petugas kesehatan memberi informasi yang jelas tentang prosedur/ rencana pengobatan
pasien.

1. Sangat Tidak Setuju
2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
5. PERILAKU PELAKSANA
5.1 Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan

1. Tidak sopan dan ramah
2. Kurang sopan dan ramah
3. Sopan dan ramah
4. Sangat sopan dan ramah
5.2 Petugas berpakaian rapi
1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
5.3 Dokter mau mendengarkan keluhan pasien, menenangkan rasa cemas pasien terhadap
penyakit yang diderita

1. Sangat Tidak Setuju
2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
5.4 Ada waktu dan kesempatan yang cukup untuk pasien atau keluarga untuk berkonsultasi
dengan petugas kesehatan

1. Sangat Tidak Setuju
2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
5.5 Petugas menjelaskan cara pemakaian obat kepada pasien/ keluarganya
1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju
6. SARANA DAN PRASARANA
6.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana secara umum
1. Buruk

2. Cukup
3. Baik
4. Sangat Baik
6.2 Ruang tunggu bersih dan rapi
1. Sangat Tidak Setuju

2. Tidak Setuju
3. Setuju
4. Sangat Setuju

3
7. BIAYA/TARIF
7.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
1. Sangat mahal

2. Cukup mahal
3. Murah
4. Gratis
8. PRODUK LAYANAN
8.1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian pelayanan yang diberikan dengan standar
pelayanan

1. Tidak sesuai
2. Kurang sesuai
3. Sesuai.
4. Sangat sesuai
9. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN
9.1. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
1. Tidak ada.

2. Ada tetapi tidak berfungsi
3. Berfungsi kurang maksimal
4. Dikelola dengan baik.
9.2. Terdapat media komunikasi untuk pengaduan, saran dan masukan
1. Ya

2. Tidak
3. Tidak tahu
9.3. Terdapat kotak pengaduan/saran
1. Ya

2. Tidak
3. Tidak tahu
10. TAMBAHAN
10.1 Secara keseluruhan, pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan di puskesmas
ini

1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
10.2 Bapak/Ibu/sdr (pasien) berkeinginan untuk kembali berobat ke puskesmas ini lagi di lain
waktu bila sakit

1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju
10.3 Bapak/Ibu/sdr (pasien ) akan merekomendasikan puskesmas ini kepada saudara/kerabat
/teman/ tetangga

1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju

4
PERTANYAAN TERBUKA

1. Hal apa yang paling anda sukai dari pelayanan di puskesmas ini ?
Jawab : .............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
2. Hal apa yang paling anda tidak sukai dari pelayanan di puskesmas ini?
Jawab : .............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. Saran untuk perbaikan :
a. ......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
b........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

≈ TERIMA KASIH ≈