Nama ` : Farida Anim Umur : 45 Tahun Alamat : Blok B No. HP : Hubungan Dengan Pasien : Anak Kandung
Bahwa Benar saya bersedia membeli obat diluar obat bpjs, dan saya tidak keberatan untuk membelinya. Demikian pernyataan ini saya setujui dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun.