Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama ` : Farida Anim
Umur : 45 Tahun
Alamat : Blok B
No. HP :
Hubungan Dengan Pasien : Anak Kandung

Bahwa Benar saya bersedia membeli obat diluar obat bpjs, dan saya tidak keberatan untuk
membelinya. Demikian pernyataan ini saya setujui dengan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Bagan Batu, 30 September 2017

Farida Anim

Anda mungkin juga menyukai