SURAT KETERANGAN

Nomor : 01/SK/RSUI/VIII/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Parluhutan Hutagalung

Alamat : JL. Rumbia DIV I

No HP : 082367077645

Hubungan dengan pasien : Istri Saudara Ayah

Nama pasien : Dedy ivandoli hutagalung

Umur : 11 Tahun

Bahwa benar Anak saya atas nama Dedi alvano pada hari kamis tanggal 24 agustus 2017 telah
terjadi kecelakaan jatuh dari bus`. Ketika itu anak saya menaiki bus hendak mau pergi kesekolah.
Setelah sampai di sekolah anak saya hendak turun dari mobil tiba-tiba anak saya terpeleset lalu
terjatuh.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum :

Bagan Batu, 24 Agustus 2017

Parluhutan hutagalung