BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018 Khusus Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda : Sumardin

Nama Pasien : TN. W

No RM :
Masuk RS : 13 juli 2018
_________________________________________________________________________
Nama : Tn W
Jeniskelamin : Laki-laki, Tempat/TglLahir : Jeneponto
Status Perkawinan : Belum menikah ..... , Agama : Islam
WargaNegara : indonesia ............... , SukuBangsa :
Pekerjaan / Sekolah : Tidak bekerja
Alamat / No.Telepon :
Nama, Alamat& No Telp Keluarga terdekat : .......................................................................
Dikirim Oleh : Keluarga pasien ............................................ (dokter/Instansi lain)
Dokter Pemeriksa : ......................................................................................................
_________________________________________________________________________
Diagnosa Sementara : Skizofrenia Paranoid
Gejala- GejalaUtama : Gelisah dan Mengamuk
_________________________________________________________________________

LAPORAN PSIKIATRIK :
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama atau Alasan MRSJ / Terapi :
Gelisah dan mengamuk sejak malam hari sebelum masuk RSKD
B. Riwayat ganguan sekarang :
 Keluhandangejala
Gelisah dan mengamuk sejak malam hari sebelum masuk RS. Pagi hari sebelum
masuk RS pasien mullai marah-marah, mondar-mandir, tidak tidur, bicara sendiri dan
mencoba bunuh diri dengan meminum obat sakit kepala

 Hendaya / disfungsi
 Hendaya dalam bidang sosial : pasien sulit berkomunikasi dengan orang
sekitarnya
 Hendaya dalam aspek pekerjaan : pasien sudah tidak bekerja
 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang : terganggu

 Faktor stressor psikososial :

Kedua orang tua meninggal
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya
 Infeksi(-)  Kejang(-)
 Trauma(-)
  Alkohol(+) 6 tahun sejak  Merokok(+) 3 bungkus
SMP perhari
 NAPZA(-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Pertama kali di bawa ke RSKD ± 10 tahunn yang lalu ketiika kedua orang tuanya
meninggal dunia, pasien di rawat ± 1 bulan dan pulang dengan keadaan membaik.
Setelah pulang, pasien masih meminum obat sampai ± 2 tahun dan setelah itu
berhenti karena sudah merasa sembuh. 5 tahun setelah pasien keluar dari RS,
pasien kembali lagi di rawat di RSKD dengan keluhan yang sama yaitu gelisah
dan mengamuk dan di rawat ± 2 bulan dan dipulangkan oleh keluarga pasien

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Sebelum sakit, pasien adalah orang yang pendiam, namun masih bersosialisasi
dengan baik. Namun setelah orang tuanya meninggal, pasien mulai
seringtermenung dan mudah marah serta tidak bisa lagi di ajak berkomunikasi
dengan baik

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasen adalah anak pertama dari 7 bersaudara
Hubugan pasien dengan keluarga baik sebelum pasien sakit. Pasien belum
menikah dan tinggal bersama adiknya

F. Situasi sekarang :
Paesien sekarang tinggal bersama adiknya. Pasien sering mengamuk karena selalu
mendengar bisikan yang menyalahkan dirinya, sehingga pasien mudah marah dan
ingin mengakhiri hidupnya

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa tidak lagi berguna dan merasa sangat tersiksa sehingga pasien
sering merasa ingin mati saja
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan : Tampak laki-laki sesuai usia menggunakan baju kaos merah dan
celana coklat muda. Perawakan sedang, penampilan dan perawatan diri kurang
2. Kesadaran : berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : cukup tenang
4. Pembicaraan : spontan, produktivitas cukup dan intonai biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan dan Empati :
1. Mood : irritable
2. Afek : terbatas
3. Empati : tidak dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : terganggu
2. Daya konsentrasi : terganggu
3. Orientasi :
 Orientasi waktu : teganggu
 Orientasi tempat : terganggu
 Orientasi orang : terganggu
4. Daya Ingat : tidak terganggu
5. Pikiran abstrak : tidak terganggu
6. Bakat kreatif : tidak dinilai
7. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : auditorik/mendengar suara-suara yang mengatakan dirinya tidak
jujur, orang jahat, dan tidak berguna
2. Ilusi : pasien melihat motor yang ada di RSKD menganggap itu motor iparnya
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran :
 Produktivitas : cukup
 Kontinuitas : cukup relevan dan cukup dimengerti
 Hendaya Berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikiran :
 Preokupasi : tidak ada
  Gangguan isi pikiran : waham persekutorik/waham curiga. Pasien yakin
bahwa tetangganya ingin membubuhnya
F. Pengendalian Impuls : terganggu
G. Daya Nilai :
1. Norma Sosial : terganggu
2. Uji Daya Nilai : terganggu
3. Penilaian Realitas :terganggu
H. Tilikan (Insight) : tilikan 1 dimana paien merasa dirinya tidak sakit
I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
 Status Internus : T =120/80.mmHg, N = 80x/I, S = 36,5oC, P = 20x/i
 Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada
pemeriksaan fisik, pem.lab dan penunjang lainnya : tidak ada kelainan pada
pemeriksaan fisik
 Tidak ada pemeriksaan penunjang

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (Tuliskan hanya yang ada gangguan

secara singkat)
Seorang pasien laki-laki usai 49 tahun datang ke RSKD karena mengamuk. Malam
hari sebelum masuk RS pasien marah-marah, mondar-mandir dan mencoba bunuh
diri dengan minum obat sakit kepala 1 papan. Pagi hari sebelum masuk RS pasien
ingin bunuh diri dengan menggunakan parang. Makan tidak teratur, kadang mau
makan jika disuruh. Pasien juga jarang tidur, kadang pasien terjaga sepanjang
malam dan bicara-bivara sendiri
Awal perubahan perilaku ± 10 tahun yang lalu ketika orang tuanya meninggal. Saat
itu pasien tiba-tiba sering termenung dan mudah marah. Pasien pernah dirawat 2
kali di RSKD dengan keluhan yang samakarena pasien putus obat. Sebelum sakit,
pasien adalah orang yang pendiam dan bisa bersosialisasi dengan baik. Pada
pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki2, wajah tampak sesuai umur,
perawakan sedang, memakai baju kaos merah celana coklat muda, perawatan diri
kurang, kesadaran berubah, perilaku dan psikomotor tenang, pembicaraan spontan,
produktivitas cukup, intonasi biasa, sikap terhadap pemeriksa ukup kooperatif.
Mood irritabel, afek tebatas, empati tidak dapat dirabarasakan, taraf pendidikan
 terganggu, orientasi terganggu, dan ditemukan adanya gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik dan gangguan berupa waham persekutorik

V. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ-III)

 Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis yang didapatkan gejala umum
yang bermakna adaalah pasien gelisah. Mengamuk, bicara sendiri, mondar-
mandir, sulit tidur. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distres) pada diri dan
keluarganya serta terdapat hendaya pada fungsi psikososial sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa
Pada pemeriksaan status mental di temukan hendaya berat dalam menilai realita,
dimana pasien menganggap dirinya tidak sakit tapi merasa ingin amti saja.
Hendaya berat berupa halusinasi auditorik, waham persekutorik dan hendaya
dalam fungsi sosial berupa ketidakmampuan membina relasi dengan keluarga
dan orang disekitarnya sehingga digolongkan menjadi gangguan jiwa psikotok
Pada pasien terdapat halusinasi auuditorik yaitu suara-suara yang mengatakan
dirinya tidak jujur, oramg jahat, tidak berguna dan ingin mengetahui isi hatinya
serta waham persekutorik yakni pasien merasa tetangganya ingin membunuhnya
sehingga memenuhi gejala skozofrenia paranoid

 Aksis II : ciri kepribadian tidak khas

 Aksis III : tidk ada kelainan fisik

 Aksis IV : kematian kedua orang tuanya

 Aksis V : GAF scale saat masuk RSKD 20-11

VI. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : tidak ditemukan danya kelainan fisik yang bermakna

 Psikologik : waham dan halusinasi

 Sosiologi : hendaya sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang

VII. PROGNOSIS
 Ad Vitam :
 Ad Functionam :
 Ad Sanationam :
VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA
Skizofrenia paranoid adalaah salah satu jenis skizofreniayang paling stabil dan paling
sering terjadi.pasien mengalami episode pertama penyakit pada usia yang lebih tua
dibandingkan skizofrenia hebefrenik dan katatonik
Waham dan halusinasi menonjol, halusinasi auditorik berupa ancaman, perintah atau
menghina
Pasien skizofrenia paranoid biasanya tegang, mudah curiga, berhati-hati dan terkadang
bersikap bermusuhan atau agresif
Intelegensi dalam area yang tidak dipengaruhi
Pada pasien ini ditemukan bahwa pasien menceritakan tetangganya ingin membunuhnya
Pasien juga merasakan ada yang membisikinya dalam hati, sehingga membisiki telinganya
Pasien masuk RS karena mengamuk, nafsumakan menurun
Pasien juga mengira motor iparnya ada di RS dadi padahal motor iparnya ada di mamuju

IX. RENCANA TERAPI

R/ Haloperidol tab 1,5 mg No III
3 dd 1
R/ Clozapin tab 25 mg NO. I
O-O-1
R/ Lodomer Injeksi No. I