Print/cetak
buat dan lampirkan bukti/dokumen
cetak/print
print/cetak
buat SOP
print/cetak
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas : BUMI WONOREJO
Kabuaten/Kota : NABIRE
Tanggal : 7 November 2017
Surveior :
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 0
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10 ada dokumen profil Kepala puskesmas
10 ada bukti kompetensi kepala Puskesmas
10 ada uraian tugas kepala puskesmas
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
23.14%
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas : Bumi Wonorejo
Kab/ Kota : Nabire
Tanggal : 7 November 2017
Surveior : Sovia Gobai
Jumlah 0
Total Skor 70
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
: Bumi Wonorejo
: 7 November 2017
: Sovia Gobai
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 40.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 50.00%
21.88%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
Lengkapi SK danTTD
Lengkapi SK danTTD
Lengkapi SK danTTD
Ada Tapi perlu lengkapi ttd
Lengkapi ttd
Lengkapi ttd
Lengkapi ttd
Lengkapi ttd
Lengkapi ttd
Lengkapi ttd
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : BUMI WONOREJO
Kab./Kota : NABIRE
Tanggal : 06-09 November 2017
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
Puskesmas : BUMIWONOREJO
Kab./Kota : NABIRE
Tanggal : 06-08 NOVEMBER 2017
Surveior :
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 0 10 belum ada buat hasil evaluasi dan tindak lanjut...
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 20 30 66.67%
Jumlah 60 70 85.71%
Jumlah 35 60 58.33%
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 10 10 SOP ada, rencana ada, KAK ada
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 10 10 SOP ada, UAN ada
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 10 10 SOP ada
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya lampirkan bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
masyarakat serta kontribusi swasta. 0 10 belum ada
yang bersumber dari swadaya masy
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 10 10 RUK ada, Absen notulen dan dokumentasi ada
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 10 10 ada
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 10 10 ada
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM 10 10 ada KAK
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 10 10 ada
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 50 50 100.00%
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 10 10 ada
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat 5 10 ada sebagian lengkapi
atau sasaran.
Jumlah 35 50 70.00%
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 10 10 SOP ada
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 0 10 belum ada lampirkan dokumentasi hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan 0 10 belum ada lampirkan dokumentasi proses dan hasil pembahasan
didokumentasikan.
Jumlah 40 70 57.14%
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 5 10 ada sebagian lengkapi
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait. 5 10 ada sebagian lengkapi
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 0 10
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program 0 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 20 50 40.00%
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 0 10 belum ada lampirkan dokumen pellaksanaan koordinasi linsek
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lampirkan hasil evaluasi, rtl, dan tindak lanjut terhadap
0 10 belum ada pelaksanaan koord lin progr dan linsek
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 10 40 25.00%
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 5 10 SOP ada, Jadwal & pelaksanaan monitoring belum ada lampirkan jadwal dan pelaksanaan monitoring
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur 5 10
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan 0 10 belum ada buat hasil monitoring
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 0 10 belum ada lakukan evaluasi dan hasil evaluasi
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 20 50 40.00%
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 0 10 belum ada buat laporan hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM
tahun.
Jumlah 30 50 60.00%
Jumlah 20 20 100.00%
Puskesmas : BUMIWONOREJO
Kab./Kota : NABIRE
Tanggal : 06-08 NOVEMBER 2017
Surveior :
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 5 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 50 60 83.33%
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 10 10 SK ada, indikator ada,
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10 10 ada
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 10 10 ada
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 0 10 belum ada
secara berkesinambungan.
Jumlah 40 50 80.00%
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10 tidak ada hasil evaluasi lakukan evaluasi dan bukti evaluasi kaji banding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 0 10 tidak ada dokumen evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji banding
banding
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 30 70 42.86%
10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%
10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
10
Jumlah 0 30 0.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10
Jumlah 0 30
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 340 590
2 280 1210
3 70 320
4 335 530
5 620 1010
6 175 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1820 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
57.63%
23.14%
21.88%
63.21%
61.39%
60.34%
0.00%
0.00%
0.00%
23.45%