BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Dosay
Kab./Kota : Sentani
Tanggal : 9/22/2016
Surveior : TIM ADMEN

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 SK Belum ada, Papan Hasil Survey ada
EP 2 10 10 Papan informasi ada
EP 3 5 10 tidak ada
EP 4 10 10 ada
EP 5 5 10
Ep 6 5 10 Notulen dan dokumen lain yg terkait blm ada
Jumlah 40 60 66.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10 ada
EP 2 5 10 ada
EP 3 10 10 ada
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Dilaksanakan tapi dokumen pendukung belum ada
EP 2 5 10 Dilaksanakan tapi dokumen pendukung belum ada
EP 3 5 10 Dilaksanakan tapi dokumen pendukung belum ada
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 RENSTRA Belum ada
EP 2 5 10 ada
EP 3 5 10 Kegiatan dilaksanakan tapi dokumen pelengkap belum ada
EP 4 5 10 ada
EP 5 5 10 ada
Jumlah 20 50 40.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Kegiatan dilaksanakan tapi dokumen pelengkap belum ada
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 0 10 tidak ada
EP 4 0 10 Kegiatan dilaksanakan tapi dokumen pelengkap belum ada
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 belum ada
EP 2 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
Jumlah 5 20 25.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 1 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 2 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 3 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 4 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
Ep 5 0 10 SK Belum ada ,kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
Ep 6 0 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 ada
EP 2 10 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 3 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 2 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 3 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 4 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 5 10 10 ada
EP 6 10 10 ada
EP 7 10 10 ada
EP 8 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 9 5 10 kegiatan dilaksanakan tapi belum ada
EP 10 5 10 SK blm ada, SOP Ada
EP 11 0 10 bukti belum bisa ditunjukan
Jumlah 65 110 59.09%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP ada
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 0 10 tidak ada
EP 4 0 10 tidak ada
Jumlah 5 40 12.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 0 10 tidak ada
EP 4 0 10 tidak ada
EP 5 0 10 tidak ada
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 tidak ada
EP 2 0 10 tidak ada
EP 3 0 10 tidak ada
EP 4 0 10 tidak ada
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 225

Total EP 590
CAPAIAN 38.14%
an Puskesmas (PPP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

SK Dibuat

Dibuat Dokumen terkait

Dokumen lain disiapkan

Lengkapi dokumen terkait

lengkapi kekurangan dokumen terkait

lengkapi kekurangan dokumen terkait
lengkapi kekurangan dokumen terkait

RENSTRA Dibuat

Lengkapi dkumen yg kurang

Lengkapi dkumen yg kurang
dokumen dilengkapi
dokumen dilengkapi
Lengkapi dkumen yg kurang

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan

dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
dokumen terkait disapkan
 BAB.I
Puskesmas : Dosay
Kabuaten/Kota : Sentani
Tanggal : 9/22/2016
Surveior : TIM ADMEN

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 375

Total EP 1210
CAPAIAN 41.67%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Benar
Benar
Benar
Tidak ada hasil evaluasi

Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung

Ada
Tidak Ada

Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung

Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung
Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung
Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung
Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung

Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung

Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung
Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung
Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung
Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung
Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung
Sudah dilakukan tapi belum ada dukmen pendukung

Lengkap
Blm ada SK
 Blm Ada uraian tugas
Lengkap

Sudah ada dokumen analisis kebutuhan tenaga

Tidak ada
Ada Surat usulan ke dinkes untuk kebutuhan tenaga
Tidak ada
Sudah ada dokumen pengusulan STR oleh Dinkes

Ada
Ada
Tidak ada

Ada SK
Ada dokumen dan dokumentasi tupoksi dalam Minilog
Tidak ada dokumen evaluasi

Tidak ada
Tidak ada

Ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Ada
adanya sertifikat seminar dan pelatihan

ada
ada
ada
 ada

ada
ada
ada
ada

Tidak ada
Tidak ada
ada komunikasi tapi tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen

Tidak ada dokumen
Tidak ada dokumen

ada
ada
ada
ada

tidak ada
tidak ada
Ada
Ada
tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

dilakukan tapi dokumen tidak ada

dilakukan tapi dokumen tidak ada
 dilakukan tapi dokumen tidak ada

dilakukan tapi dokumen tidak ada

dilakukan tapi dokumen tidak ada
dilakukan tapi dokumen tidak ada
dilakukan tapi dokumen tidak ada
dilakukan tapi dokumen tidak ada

dilakukan tapi dokumen tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
belum dilaksanakan
Tidak ada

Tidak ada
dilaksanakan tapi dokumen pendukung blm ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada

tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada
anajemen Puskesmas.(KMP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Segera buat Studi Kelayakan Pendirian Puskesmas
Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait

Dibuatkan Dokumen Terkait

Dibuatkan Dokumen Terkait

Dibuatkan Dokumen Terkait/ prasarana terkaiat

Dibuatkan Dokumen Terkait

Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait

Dibuatkan Dokumen Terkait

Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait
Dibuatkan Dokumen Terkait

Lengkap
SK dibuat
 Uraian tugas dibuat
Lengkap

Ada bukti
Segera membuat dokumen persyaratan kompetensi tenaga
Segera mengecek jawaban dinkes
Segera buat dokumen uraian tugas untuk tenaga
Dibuatkan Dokumen Terkait

ada
SK, SOP dll
Segera buat dokumen alur komunikasi antar tenaga

SK, SOP , Jadwal

Ada
Segara membuat jadwal evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Segara buat kajian struktur organisasi

Segara buat bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

Ada
Segera buat Jadwal rencana pengenbangan kompetensi
Segara buat pemetaan kompetensi daftar nominatif PNS
Buat Kelengkapan kepegawaian
Lengkapi sertifikat kompetensi masing-masing tenaga
Buat Kegiatan evaluasi dan tindak lanjut Pelatihan

Mencari SK Kebijakan mengikuti program orientasi

Tidak ada sertifikat
lengkap
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait
 dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait
dibuat dokumen terkait

dibuat dokumen terkait audit keuangan dan arsipkan

dokumen terkait dibuat

dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat

dokumen terkait dibuat

Kegiatan terkait dapat dilaksanakan
dokumen terkait dibuat

dokumen terkait dibuat

dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat

dokumen terkait dibuat

dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat

dokumen terkait dibuat

dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
dokumen terkait dibuat
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pu

Puskesmas : Dosay
Kab/ Kota Sentani
Tanggal : 9/22/2016
Surveior : TIM ADMEN

KRITERIA
3.1.1. SKORSKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 5 10

Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA
3.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10

EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA
3.1.3. SKORSKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA
3.1.4. SKORSKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA
3.1.5. SKORSKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
3.1.6. SKORSKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA SKOR
3.1.7. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 45

Total EP 320

CAPAIAN 14.06%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS

belum ada SK

Belum Ada Uraian Tugas Penanggung Jawab Manajemen Mutu

belum ada

Belum Ada SK

Belum ada dokumen Penggalangan Komitmen

Sebagian Dokumen tdk ada ( KAK)

Belum ada

Belum Dilaksanakan

Belum Dilaksanakan
 Belum Dilaksanakan

Dokumen Terkait belumada

Lengkap

Laporan Kinerja Petugas Belum ada

Belum ada dan belum dilaksanakan

Belum ada dan belum dilaksanakan

Belum ada RTL Audit Internal

Belum ada SOP Rujukan RTL

Belum Ada SK Kepala PKM ttg pelaksanaan Lokakarya, SOP Pelaksanaan Lokakarya,
SOP Untuk Mendapat Asupang Pengguna ttg Kiinerja Puskesmas, Lokakarya :
Undangan, Daftar hadir, Notulen, Dokumentasi, KAK, Lokakarya Belum
dilaksanakan.

Belum ada Daftar Checklist Survey

Belum Dilaksanakan

Dokumen terkait belum ada

Ada

Belum ada

Belum ada

Belum Dilaksanakan
 Belum Ada

Belum Ada

Belum Dilaksanakan

Belum ada

Belum ada

RTL Belum di Lakukan

Belum Dilakukan
skesmas (PMP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Perlu Di Buat

Uraian Tugas Penanggung Jawab Manajemen Mutu Perlu di buat

Dokumen yg disebutkan harap di lengkapi

SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu Perlu dibuat

Perlu disiapkan Dokumen tertulis penggalangan komitmen

Dokumen KAK di buat.

Perlu di buat

Perlu dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen

Perlu dilaksanakan rencana tinjauan manajemen

Perlu Dilakukan Sosialisasi Kebijakan Dan Program Mutu

Dokumen terkait dibuat

Laporan Kinerja Petugas di buat

Dibuat dan Dilaksanakan Rencana / Program Kerja Tim Audit Internal, SOP Audit
Internal, Hasil Audit Internal

Laporan Hasil Audit Internal Perlu Dilaksanakan

Perlu di adakan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Internal

Perlu Di Buat SOP Rujukan RTL

SK Kepala PKM ttg pelaksanaan Lokakarya, SOP Pelaksanaan Lokakarya, SOP Untuk
Mendapat Asupang Pengguna ttg Kiinerja Puskesmas, Lokakarya : Undangan, Daftar
hadir, Notulen, Dokumentasi, KAK perlu dibuat dan dilaksanakan

Daftar Checklist Survei perlu Dibuat

RTL Hasil Analisis Survey Perlu dilaksanakan

Semua dokumen terkait dibuat

SOP Tindakan Korektif Perlu Dibuat

SOP Tindakan Preventif Perlu Dibuat

Tindakan Preventif dan Korektif perlu dilaksanakan, dan Ditindak Lanjuti

SK Kaji Banding, SOP Kaji Banding, KAK Kaji Banding, Perlu di buat

Dibuat Instrumen Kaji Banding

Kaji Banding Perlu Dilaksanakan

dibuat Hasil Analisis Kaji Banding

Rencana Tindak Lanjut Kaji Banding Perlu di buat

RTL Kaji Banding dilaksanakan

Hasil Kaji Banding Dievaluasi dan di Tindak Lanjuti

 Dokumen Yg Dibutuhkan ADA TDK ADA

SK Pj Manajemen Mutu

Uraian tugas dan Tanggung Jawab Pj Manajemen Mutu

- Pedoman Mutu dan Kiner ja Puskesmas , Lokakarya : Jadwal,undanga,

daftar hadir, KAK, Notulen, Dokumentasi

SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu

Lokakarya : Perencanaan, Jadwal,undanga, daftar hadir, KAK, Notulen,

Dokumentasi, Nota Kesepakatan

RUK, RPK, Lokakarya : Undangan, Absen Hadir, KAK, Notulen,

Dokumentasi

Notulen Tinjauan Manajemen / instrumen Penilaian

SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen, Pertemuan : Undangan, Daftar

hadir, Notulen , Dokumentasi.

Rencana Tindak Lanjut temuan Tinjauan Manatemen, Daftar Cheklist

Pelaksanaan RTL
 SK Kebijakan dan Program Mutu, Sosialisasi : Undangan, Daftar Hadir,
KAK, Notulen , dokumentasi

Lokakarya Mini : Undangan, Daftar Hadir, KAK, Notulen , dokumentasi

Lokakarya LINSEK : Undangan, Daftar Hadir, KAK, Notulen , dokumentasi

Absensi, Laporan Harian Kinerja Petugas, Cakupan Program, SPM, Daftar

Kunjungan

Rencana / Program Kerja Tim Audit Internal, SOP Audit Internal, Hasil
Audit Internal

Laporan Hasil Audit Internal

Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Internal

SOP Rujukan RTL

 SK Kepala PKM ttg pelaksanaan Lokakarya, SOP Pelaksanaan Lokakarya,
SOP Untuk Mendapat Asupang Pengguna ttg Kiinerja Puskesmas,
Lokakarya : Undangan, Daftar hadir, Notulen, Dokumentasi, KAK

Daftar Checklist Survei.

RTL Hasil Analisis Survey

SK KAPUS Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja,SK KADINKES Penetapan

Indikator Mutu dan Kinerja, SK KADINKES ttg SPM, Rekap Laporan,
Cakupan SPM, Profil PKM.

Hasil Analisis Cakupan SPM

SOP Tindakan Korektif

SOP Tindakan Preventif

Hasil Tindak Lanjut dan pelaksanaan Perbaikan

 SK Kaji Banding, SOP Kaji Banding, KAK Kaji Banding,

Instrumen Kaji Banding

Surat Permohonan Kaji Banding, Daftar Peserta Kaji Banding,

Dokumentasi,

Hasil Analisis Kaji Banding

Rencana Tindak Lanjut Kaji Banding

Peningkatan Kinerja/ Peningkatan Mutu sesuai dengan RTL Kaji Banding

Hasil Evaluasi dan RTL Kaji Banding

DOKUMEN
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA/ANALISIS
erorientasi Sasaran (PPBS)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.V. Kepemim

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA/ANALISIS
an Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 B

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor #REF!

Total EP 290
CAPAIAN #REF!
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

FAKTA/ ANALISIS
Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.IX.Peningkata

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 I 225 590
2 II 375 1210
3 III 45 320
4 IV 0 530
5 V 0 1010
6 VI #REF! 290
7 VII 0 1510
8 VIII 0 1720
9 IX 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

38.14%
41.67%
14.06%
0.00%
0.00%
#REF!
0.00%
0.00%
0.00%

#REF!
 87.5
4 5 80
5 6 83.33333
Puskesmas : Sentani
Kab/ Kota Sentani
Tanggal : ###
Surveior : Delila

KRITERIA
3.1.1. SKOR
SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA
3.1.2. SKOR
SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10

EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA
3.1.3. SKOR
SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA
3.1.4. SKOR
SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA
3.1.5. SKOR
SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA
3.1.6. SKOR
SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

Jumlah 20 50 40.00%
 SKO
R
Mak
KRITERIA sima
3.1.7. SKOR l

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 60

Total EP 320

CAPAIAN 18.75%
 Dokumen Yg Dibutuhkan

SK Pj Manajemen Mutu

Uraian tugas dan Tanggung Jawab Pj Manajemen Mutu

- Pedoman Mutu dan Kiner ja Puskesmas , Lokakarya : Jadwal,undanga,

daftar hadir, KAK, Notulen, Dokumentasi

SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu

Lokakarya : Perencanaan, Jadwal,undanga, daftar hadir, KAK, Notulen,

Dokumentasi, Nota Kesepakatan

RUK, RPK, Lokakarya : Undangan, Absen Hadir, KAK, Notulen,

Dokumentasi

Notulen Tinjauan Manajemen / instrumen Penilaian

SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen, Pertemuan : Undangan, Daftar

hadir, Notulen , Dokumentasi.

Rencana Tindak Lanjut temuan Tinjauan Manatemen, Daftar Cheklist

Pelaksanaan RTL
 SK Kebijakan dan Program Mutu, Sosialisasi : Undangan, Daftar Hadir,
KAK, Notulen , dokumentasi

Lokakarya Mini : Undangan, Daftar Hadir, KAK, Notulen , dokumentasi

Lokakarya LINSEK : Undangan, Daftar Hadir, KAK, Notulen , dokumentasi

Absensi, Laporan Harian Kinerja Petugas, Cakupan Program, SPM, Daftar

Kunjungan

Rencana / Program Kerja Tim Audit Internal, SOP Audit Internal, Hasil
Audit Internal

Laporan Hasil Audit Internal

Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Internal

SOP Rujukan RTL

 SK Kepala PKM ttg pelaksanaan Lokakarya, SOP Pelaksanaan Lokakarya,
SOP Untuk Mendapat Asupang Pengguna ttg Kiinerja Puskesmas,
Lokakarya : Undangan, Daftar hadir, Notulen, Dokumentasi, KAK

Daftar Checklist Survei.

RTL Hasil Analisis Survey

SK KAPUS Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja,SK KADINKES Penetapan

Indikator Mutu dan Kinerja, SK KADINKES ttg SPM, Rekap Laporan,
Cakupan SPM, Profil PKM.

Hasil Analisis Cakupan SPM

SOP Tindakan Korektif

SOP Tindakan Preventif

Hasil Tindak Lanjut dan pelaksanaan Perbaikan

 SK Kaji Banding, SOP Kaji Banding, KAK Kaji Banding,

Instrumen Kaji Banding

Surat Permohonan Kaji Banding, Daftar Peserta Kaji Banding,

Dokumentasi,

Hasil Analisis Kaji Banding

Rencana Tindak Lanjut Kaji Banding

Peningkatan Kinerja/ Peningkatan Mutu sesuai dengan RTL Kaji Banding

Hasil Evaluasi dan RTL Kaji Banding

 BAB.III. Peningkatan Mutu P

Pertanyaan

apakah ada SK Pj Mutu ??SK KAPUS Kebijaka mutu ? SK KAPUS ttg Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja PKM, SK KADIN
SK KADINKES kab. JPR ttg SPM

apakah ada Uraian tugas dan Tanggung Jawab Pj Manajemen Mutu

apakah ada Pedoman Mutu

apakah ada Lokakarya mini, LINSEK, Pertemuan Internal yg membahas perbaikan mutu

apakah ada evaluasi dri kgtn Lokakarya mini, LINSEK, Pertemuan Internal yg membahas perbaika

apakah ada SOP Lokakarya mini, LINSEK, Pertemuan Internal yg membahas perbaikan mut

apakah ad dokumen Perencanaan, RUK, RPK, RENSTRA PKM

apakah ad SOP dalam Perencanaan, RUK, RPK, RENSTRA PKM

apakah ada tim audit internal

apakah ada SOP Audit internal

apakah ada laporan hasil audit internal

 apakah ada pembahasan ttg hasil audit internal

jika temuan tdk bsa dselesaikan di pmbahasan apakah ad SOP rujukan hasil audit in
 FAKTA/ANALISIS

belum ada SK

Belum Ada Uraian Tugas Penanggung Jawab Manajemen Mutu

belum ada

Belum Ada SK

Belum ada Penggalangan Komitmen

Sebagian Dokumen tdk ada ( KAK)

Belum ada

Belum Dilaksanakan

Belum Dilaksanakan
 Belum Dilaksanakan

Lengkap

Lengkap

Laporan Kinerja Petugas Belum ada

Belum ada dan belum dilaksanakan

Belum ada dan belum dilaksanakan

Belum ada RTL Audit Internal

Belum ada SOP Rujukan RTL

Belum Ada SK Kepala PKM ttg pelaksanaan Lokakarya, SOP Pelaksanaan Lokakarya,
SOP Untuk Mendapat Asupang Pengguna ttg Kiinerja Puskesmas, Lokakarya :
Undangan, Daftar hadir, Notulen, Dokumentasi, KAK, Lokakarya Belum
dilaksanakan.

Belum ada Daftar Checklist Survey

Belum Dilaksanakan

SK KAPUS ttg Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja belum ada

Ada

Belum ada

Belum ada

Belum Dilaksanakan
 Belum Ada

Belum Ada

Belum Dilaksanakan

Belum ada

Belum ada

RTL Belum di Lakukan

Belum Dilakukan
 PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN ADA

SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Perlu Di Buat

Uraian Tugas Penanggung Jawab Manajemen Mutu Perlu di buat

Dokumen yg disebutkan harap di lengkapi

SK Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu Perlu dibuat

Perlu disiapkan Dokumen tertulis penggalangan komitmen

Dokumen KAK di buat.

Perlu di buat

Perlu dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen

Perlu dilaksanakan rencana tinjauan manajemen

Perlu Dilakukan Sosialisasi Kebijakan Dan Program Mutu

Laporan Kinerja Petugas di buat

Dibuat dan Dilaksanakan Rencana / Program Kerja Tim Audit Internal, SOP Audit
Internal, Hasil Audit Internal

Laporan Hasil Audit Internal Perlu Dilaksanakan

Perlu di adakan Rencana Tindak Lanjut Hasil Audit Internal

Perlu Di Buat SOP Rujukan RTL

SK Kepala PKM ttg pelaksanaan Lokakarya, SOP Pelaksanaan Lokakarya, SOP Untuk
Mendapat Asupang Pengguna ttg Kiinerja Puskesmas, Lokakarya : Undangan, Daftar
hadir, Notulen, Dokumentasi, KAK perlu dibuat dan dilaksanakan

Daftar Checklist Survei perlu Dibuat

RTL Hasil Analisis Survey Perlu dilaksanakan

SK KAPUS ttg Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja belum ada Perlu dibuat

SOP Tindakan Korektif Perlu Dibuat

SOP Tindakan Preventif Perlu Dibuat

Tindakan Preventif dan Korektif perlu dilaksanakan, dan Ditindak Lanjuti

SK Kaji Banding, SOP Kaji Banding, KAK Kaji Banding, Perlu di buat

Dibuat Instrumen Kaji Banding

Kaji Banding Perlu Dilaksanakan

dibuat Hasil Analisis Kaji Banding

Rencana Tindak Lanjut Kaji Banding Perlu di buat

RTL Kaji Banding dilaksanakan

Hasil Kaji Banding Dievaluasi dan di Tindak Lanjuti

TDK ADA DOKUMEN