KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

No Kebijakan tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
1 Jenis pelayanan yang disediakan berdasar
prioritas 1.1.1.   EP.1.

1.2.1. EP.1.
2 Indikator dan standar kinerja 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 7.6.4.EP1
3 Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas 2.2.2.EP.2
(klinis dan non klinis), termasuk Pola 2.3.4.EP.1
Ketenagaan, persyaratan kompetensi dsb 5.1.1.EP1
2.3.4.EP3
2.3.5.EP.1
4 Struktur organisasi 2.3.1.EP1
5 Penanggung jawab Upaya Puskesmas 2.3.1.EP2 5.1.1.EP2
6 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1.EP3
7 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6.EP1.
8 Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap upaya
puskesmas 5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2

9 Pendelegasian wewenang 2.3.9.EP2.

10 Peran stakeholders (pihak terkait) 5.4.1.EP1
2.3.10.EP2.
5.4.1.EP2
11 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11.EP4. 6.1.5.EP1
12 Komunikasi internal 2.3.12.EP1.
13 Pengelolaan risiko akibat
program/kegiatan puskesmas 2.3.13.EP2.

14 Tahapan dan pencapaian target kinerja

2.3.14.EP3.

15 Penanggung jawab keuangan 2.3.15.EP2

2.3.16.EP1..
16 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1.EP1. 5.7.1.EP1
17 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2.EP1 5.7.2.EP1
18 Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan
standar kinerja pihak ketiga 2.5.2.EP1
No Kebijakan tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
19 Penanggung jawab inventaris Puskesmas
2.6.1.EP1.

20 Penanggung jawab manajemen mutu 3.1.1.EP1.

21 Kebijakan mutu 3.1.1.EP3.
22 Koordinasi dan komunikasi dengan sasaran
4.2.4.EP1

Koordinasi dan komunikasi dengan lintas

program dan lintas sektora, termasuk
didalamnya cara menyepakati
pendjadualan dan tempat pelaksanaan 5.4.2.EP1.
kegiatan upaya puskesmas dengan sasaran 4.2.4.EP2.
dan lintas program/sector terkait

23 Media komunikasi untuk menerima

keluhan dan member umpan balik keluhan 4.2.6.EP1

4.2.6.EP2
24 Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6.EP1
25 Penetapan Dokumen eksternal sebagai
acuan 5.5.1.EP1.

26 Monitoring dan evaluasi tiap Upaya

5.5.2.EP1

5.5.3.EP1.
27 Peningkatan kinerja dalam pengelolaan
dan pelaksanaan Upaya Puskesmas EP6.1.1.EP2

28 Program penanggulangan HIV/AIDS

termasuk pembentukan tim HIV/AIDS 6.1.9.EP2

6.1.9.EP3.
29 Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai 7.1.
dari pendaftaran, kajian, perencanaan
asuhan, pengulangan yang tidak perlu, dst) 7.2.
7.3.
7.4.1
No Kebijakan tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
30 Kebijakan Rujukan 7.5.2.
7.10
31 Jenis pemeriksaan laboratorium
32 Pelayanan laboratorium

33 Pelayanan obat

34 Pelaporan kesalahan pemberian obat

35 Pelayanan radio diagnostik (kalau ada)

36 Pelayanan informasi rekam medis

37 Pengelolaan bahan berbahaya
38 Pembuangan limbah berbahaya
39 Penanggung jawab keamanan lingkungan
puskesmas
40 Pengelolaan peralatan medis
41 Penanggung jawab peralatan
42 Kebijakan mutu dan keselamatan pasien
(termasuk penerapan prioritas, penetapan
indicator mutu dan keselamatan pasien,
penanggung jawab mutu pelayanan klinis,
peran serta seluruh tenaga klinis,
penyampain informasi perbaikan dsb)
 penanggung jawab mutu pelayanan klinis,
peran serta seluruh tenaga klinis,
penyampain informasi perbaikan dsb)
No Kebijakan tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII

43 Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

44 Pembentukan tim PONED 6.1.8

45 Pembentukan tim penanggulangan
HIV/AIDS 6.1.9

46 Pembentukan tim TB-DOTS 6.1.10

 Bab VIII Bab IX

9.1.1.EP2

8.7
Bab VIII Bab IX
 Bab VIII Bab IX

8.1.1.EP1
8.1.2.EP1
8.1.3.EP1
8.1.5.EP1.
8.1.6.EP1.
8.1.7.EP2.
8.1.8.EP.1
8.2.1.EP3
8.2.2.EP1 sd
EP 9
8.2.3.EP 1
sd 8
8.2.4.EP3
8.2.6.EP2
8.2.5.

8.3

8.4
8.5.2.EP1
8.5.2.EP2

8.5.3.EP2

8.6.1.EP1
8.6.2.EP2

9.1

9.2
9.3
Bab VIII Bab IX
9.4

9.4.2.EP4
 SPO YANG DIPERSYARATKAN

No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
1 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN  1.2.5.EP2
HARAPAN PENGGUNA
2 TERTIB ADMINISTRASI 1.2.5.EP10

3 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 1.3.2.
4 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN  2.3.10
KOORDINASI LINTAS SEKTOR
5 PROSESDUR PENGYELENGGARAAN  2.3.11.EP3
TIAP UPAYA

6 PROSEDUR PENGENDALIAN  2.3.11.EP4
DOKUMEN DAN REKAMAN
7 PROSEDUR KOMUNIKASI  2.3.12.EP2
INTERNAL
8 PROSEDUR PENGELOLAAN DATA,  2.3.17.EP2
INFORMASI, DAN PELAPORAN ,EP3,EP4
9 PROSEDUR TINDAKAN KOREKTIF  3.1.6.EP3,
DAN PROSEDUR TINDAKAN  EP4
PREVENTIF
10 PROSEDUR PEMBERDAYAAN  5.1.6.EP2
MASYARAKAT
11 PROSEDUR MONITORING   5.2.3.EP1
KEGIATAN PUSKESMAS
5.5.2.EP2
12 PROSEDUR PERUBAHAN RENCANA  5.2.3.EP5
KEGIATAN
13 PROSEDUR KOMUNIKASI DAN  5.4.2.EP1
KOORDINASI DALAM 
PENGELOLAAN
14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA 5.5.3.EP2
14 PROSEDUR EVALUASI KINERJA
No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
5.6.3.EP1
15 PROSEDUR PENDOKUMENTASI  6.1.5.EP1, 
KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA EP2
16 PROSEDUR PONED 6.1.8.EP7
17 PROSEDUR RUJUKAN KE RS PONEK 6.1.8.EP8

18 PROSEDUR PENANGANAN TB 6.1.10.EP3

19 PROSEDUR PENDAFTARAN 7.1.1.EP1
20 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.1.2.EP1
21 PROSEDUR KAJIAN AWAL 7.2.1.EP1
22 PROSEDUR RENCANA ASUHAN 7.4.1.EP1
23 PROSEDUR INFORMED CONSENT 7.4.4.EP3
24 PROSEDUR RUJUKAN 7.5.1.EP1,
EP3
25 PROSEDUR PELAYANAN KLINIS 7.6.1.EP1
26 PROSEDUR PENANGANAN PASIEN  7.6.2.EP2,
GAWAT DARURAT DAN RISTI EP3

27 PROSEDUR PPI 7.6.2.EP5
28 PROSEDRU PENGGUNAAN DAN  7.6.3.EP1
PEMBERIAN DARAH/PRODUK 
DARAH
29 PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN  7.6.5.EP1,
PENANGANAN/TINDAK LANJUT  EP3
KEBUTUHAN DAN KELUHAN
30 PROSEDUR MENGHINDARI  7.6.6.EP1
PENGULANGAN YANG TIDAK 
PERLU
31 PROSEDUR KESINAMBUNGAN  7.6.6.EP2
PELAYANAN
32 PROSEDUR ANESTESI DAN SEDASI 7.7.1.EP3
No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
33 PROSEDUR PEMBEDAHAN 7.7.2.EP5
34 PROSEDUR PEMULANGAN/TINDAK  7.10.1.EP1
LANJUT
35 PROSEDUR ALTERNATIF  7.10.1.EP5
PENANGANAN PASIEN YANG 
MEMERLUKAN TINDAK LANJUT 
RUJUKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN 
DILAKSANAKAN

36 PROSEDUR RUJUKAN 7.10.3 EP3

37 PROSEDUR PELAYANAN LAB

38 PROSEDUR KESEHATAN DAN 
KESELAMATAN KERJA
39 PROSEDUR PENGELOLAAN 
REAGEN
40 PROSEDUR PELAPORAN HASIL 
KRITIS
41 PROSEDUR KENDALI MUTU 
LABORATORIUM
42 PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH 
BERBAHAYA DARI LAB
43 PROSEDUR PELAYANAN OBAT

44 PROSEDUR PEMESANAN, 
PENYEDIAAN OBAT

45 PROSEDUR PENANGANAN OBAT 
KADALUWARSA
46 PROSEDUR PELAPORAN EFEK 
SAMPING OBAT
No SPO tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
47 PROSEDUR PELAPORAN 
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 
TERMASUK KNC
48 PROSEDUR PENYEDIAAN OBAT 
EMERGENSI
49 PROSEDUR PELAYANAN 
RADIODIAGNOSTIK
50 PROSEDUR PENANGANAN BAHAN 
INFEKSIUS DAN BERBAHAYA

51 PROSEDUR KENDALIMUTU 
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
52 PROSEDUR PELAYANAN REKAM 
MEDIS

53 PROSEDUR PEMELIHARAAN 
LINGKUNGAN
54 PROSEDUR PEMELIHARAAN ALAT
55 PROSEDUR KREDENSIAL
56 PROSEDUR PENANGANAN DAN 
PELAPORAN KTS KPC,KNC DAN 
DISIKO
57 PROSEDUR PENYSUNAN SPO 
KLINIS
58 PROSEDUR DISTRIBUSI INFORMASI 
DAN KOMUNKASI HASIL 
PENINGKATAN MUTU LAYANAN 
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Bab VIII Bab IX
Bab VIII Bab IX

9.2.2.EP1
Bab VIII Bab IX

8.1.2.EP1,
EP2,EP5,E
P6
8.1.2.EP7

8.1.2.EP10

8.1.4.EP1,
EP2
8.1.7.EP1,
EP2
8.1.8.EP4

8.2.1.EP2
8.2.2.EP5,
EP8
8.2.1.EP4

8.2.2.
8.2.3.EP7

8.2.4.EP1,
EP3
Bab VIII Bab IX
8.2.5.EP1

8.2.6

8.3.2.EP3

8.3.2.EP4

8.3.8

8.4.2.EP1
8.4.3.EP3,
8.4.4.EP3
8.5.1

8.6.1
8.7
9.1.1.EP6

9.2.2.EP4

9.4.4.EP1
 RENCANA YANG DIPERSYARATKAN

No RENCANA Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
1 RENCANA STRATEGI BISNIS atau  1
RENCANA LIMA TAHUNAN .
2 RBA/RKA/RUK 1.1 1
3 RPK 1.1
4 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3
5 RENCANA PERBAIKAN MUTU DAN  3.1
KESELAMATAN PASIEN
6 RENCANA TAHUNAN KEGIATAN  4
TIAP UPAYA PUSKESMAS
7 RENCANA KEGIATAN BULANAN  4
PUSKESMAS
8 RENCANA KEGIATAN BULANAN  4
TIAP UPAYA PUSKESMAS
9 RENCANA MONITORING DAN 
EVALUASI KINERJA
10 RENCANA KAJI BANDING 3 6
11 RENCANA ASUHAN, RENCANA 
RUJUKA(KASUS PER KASUS)
12 RENCANA PENGENDALIAN BAHAN 
DAN LIMBAH BERBAHAYA

13 RENCANA JIKA TERJADI BENCANA 
(DISASTER PLAN)
14 RENCANA JIKA TERJADI 
KEBAKARAN
15 RENCANA PENGAMANAN 
LINGKUNGAN
16 RENCANA PEMELIHARAAN 
FASILITAS DAN PERALATAN
Bab VIII Bab IX

9.1

8.5

8.5

8.5

8.5
 KERANCA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN

No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
1 Identifikasi kebutuhan masyarakat akan  1.1.1         4.1.1.EP2
upaya /pelayanan puskesmas EP4
1.1.2        
EP1,EP2,E
P4
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2 EP2 4.1.2.EP1 5
3 Kerangka acuan penilaian kinerja  1.3.2.EP3 5.5.2.EP1
Puskesmas
4 Kerangka acuan penilaian kinerja  5.3.2.EP1,
penanggung jawab dan pelaksana  EP2,EP3,E
berdasarkan uraian tugas P4
5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP2
6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas  2.3.9.EP1
/kinerja pimpinan
7 Kerangka acuan program program/upaya 2.3.12.EP1 5.2.1.EP4

8 Kerangka acuan kaji banding 3.1.7.EP1
9 Pemberdayaanmasyarakat 5.1.6.EP2
10 Peran lintas program dan lintas sector  5.4.1.EP4
dalam program/upayapuskesmas
11 Kerangka acuan program pelatihan gawat  7.2.3.EP2
darurat (triase)
12 Kerangka acuan program keselamatan 
laboratorium
13 Kerangka acuan program keselamatan 
pasien 
Bab VIII Bab IX

8.1.8.EP1

9.1.1.EP1
 PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII
1 PEDOMAN MUTU 2.3.11.EP 1 3.1.1.EP4

2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP  2.3.11.EP2
PELAYANAN/UPAYA PUSKESMAS
4 PEDOMAN PELAYANAN KLINIS  7.6.1.EP1
PUSKESMAS
5 PEDOMAN PENDIDIKAN PASIEN 7.8.1.EP2
6 PEDOMAN PELAYANAN LAB
7 PEDOMAN PELAYANAN OBAT
8 PEDOMAN PELAYANAN  
RADIOLOGI
9 PEDOMAN PELAYANAN REKAM 
MEDIS
10 Pedoman program PONED 6.1.8
11 Pedoman program penanggulangan  6.1.9
HIV/AIDS
12 Pedoman program TB-DOTS 6.1.10
12 Kerangka acuan program keselamatan 
laboratorium
13 Kerangka acuan program keselamatan 
pasien 
Bab VIII Bab IX

8.1
8.2
8.3

8.4

8.1.8.EP1

9.1.1.EP1