ISKP I :KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1 Nama Indikator Angka pasien tanpa gelang identitas

2 Program Keselamatan pasien

3 Dimensi □ Kelayakan □ Effisiensi □ Efektivitas
□ Manfaat □ Ketersediaan □ Ketepatan waktu
□ Keselamatan □ Kesinambungan
4 Tujuan -

5 Dasar pemikiran / Standar Akreditasi Rumah Sakit

literatur
6 Definisi Operasional
Jumlah pasien baru (< 24 jam) yang tidak memakai gelang identitas pasien sesuai
dengan jenis kelamin, yaitu warna biru untuk pasien laki-laki dan warna merah
muda (pink) untuk pasien wanita.
Dengan menggunakan minimal 2 (dua) dari 3 (tiga) identitas, yaitu nama, tanggal
lahir/umur dan nomor rekam medis.

7 Kriteria Inklusi : Seluruh pasien baru yang masuk ke rumah sakit

Eksklusi : pasien yang dirawat rencana dilakukan operasi elektif

8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses dan outcome

9 Jenis Indikator □ Rate based □ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah pasien yang memakai gelang identitas pasien

11 Denomirator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di rawat inap

12 Cara Pengukuran jumlah pasien yang memakai gelang identitas pasien

x 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝

13 Target Pengukuran 0%
Indikator
14 Sumber Data □ Medical Record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data Lainnya
□ Survey (sampling)
15 Target Sampel dan  Jumlah sample per bulan
Ukuran sampel ( n)

16 Tempat Pengambilan Instalasi rawat inap

Data
17 Metodologi pengumpulan Data □ Retrospektif □ Concurrent
18 Pengumpul Data Staf. Instalasi Rawat Inap
19 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Bulanan□ Triwulan
□ Kwartal □ Lainnya
20 Periode Analisa □ Bulanan □ Triwulan
□ Kwartal □ Lainnya
21 Periode Waktu □ Bulanan □ Triwulan
Pelaporan □ Kwartal □ Lainnya
22 Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama 1 (satu) bulan, Kepala ruangan akan analisis
mengenai rencana data pasien yang tidak dipasangkan gelang identitas dengan menggunakan
analisis minimal 2 (dua) ruang rawat inap.

23 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman rawat inap
bagaimana hasil data
akan disebarluaskan
pada staff
 ISKP II :MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

1 Nama Indikator Verbal order yang ditandatangani dokter dalam 24 jam

2 Program Keselamatan pasien

3 Dimensi □ Kelayakan □ Effisiensi □ Efektivitas
□ Manfaat □ Ketersediaan □ Ketepatan waktu
□ Keselamatan □ Kesinambungan
4 Tujuan - Kepatuhan dokter terhadap SPO komunikasi lewat telepon
- Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif
5 Dasar pemikiran / Standar Akreditasi Rumah Sakit
literatur
6 Definisi Operasional Konfirmasi komunikasi efektif adalah dilakukannya verifikasi dan akurasi dari
instruksi lisan dengan cara catat, baca kembali dan konfirmasi ulang terhadap
pesan yang diterima dan ditandatangani oleh dokter.

7 Kriteria Inklusi :Pasien yang dikonsulkan > 24 jam

Eksklusi :Pasien yang dikonsulkan < 24 jam

8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses dan outcome

9 Jenis Indikator □ Rate based □ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah kejadian tidak dilaksanakannya order verbal yang ditandatangani oleh
dokter dalam 24 jam di rawat inap

11 Denomirator Jumlah pasien yang dikonsulkan lewat telpon dan di rawat inap

12 Cara Pengukuran Jumlah kejadian tidak dilaksanakannya order verbal yang ditandatangani oleh dokter dalam 24 jam di rawat inap
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖 𝑘𝑜𝑛𝑠𝑢𝑙𝑘𝑎𝑛 𝑣𝑖𝑎 𝑡𝑒𝑙𝑝𝑜𝑛 𝑑𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑝
x 100%

13 Target Pengukuran 0%
Indikator
14 Sumber Data □ Medical Record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data Lainnya
□ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target Sampel dan  Jumlah sample per bulan
Ukuran sampel ( n)

16 Tempat Pengambilan Instalasi rawat inap

Data
17 Metodologi pengumpulan Data □ Retrospektif □ Concurrent

18 Pengumpul Data Staf. Instalasi Rawat Inap

19 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Bulanan □ Triwulan

□ Kwartal □ Lainnya
20 Periode Analisa □ Bulanan □ Triwulan
□ Kwartal □ Lainnya
21 Periode Waktu □ Bulanan □ Triwulan
Pelaporan □ Kwartal □ Lainnya
22 Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama 1 (satu) bulan, Kepala ruangan akan analisis data
mengenai rencana terhadap kejadian tidak dilaksanakannya komunikasi antar tenaga kesehatan di
analisis ruang rawat inap

23 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman rawat inap
bagaimana hasil data
akan disebarluaskan
pada staff
 ISKP III :KEAMANAN OBAT-OBATAN HIGH ALERT

1 Nama Indikator Kejadian ditemukannya obat high alert tanpa label

2 Program Keselamatan pasien

3 Dimensi □ Kelayakan □ Effisiensi □ Efektivitas
□ Manfaat □ Ketersediaan □ Ketepatan waktu
□ Keselamatan □ Kesinambungan
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pelabelan obat high alert

5 Dasar pemikiran / Standar Akreditasi Rumah Sakit

literatur
6 Definisi Operasional Kepatuhan pegawai untuk melakukan pelabelan obat high alert

7 Kriteria Inklusi :Jumlah obat high alert yang ada di ruang perawatan

Eksklusi :
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
9 Jenis Indikator □ Rate based □ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah obat high alert yang ada di ruang perawatan yang tidak diberi label

11 Denomirator Jumlah obat high alert yang ada di ruang perawatan

12 Cara Pengukuran
Jumlah obat high alert yang ada di ruang perawatan yang tidak diberi label
x 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑜𝑏𝑎𝑡 ℎ𝑖𝑔ℎ 𝑎𝑙𝑒𝑟𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛

13 Target Pengukuran 0%
Indikator
14 Sumber Data □ Medical Record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data Lainnya
□ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target Sampel dan  Jumlah sample per bulan
Ukuran sampel ( n)

16 Tempat Pengambilan Instalasi rawat inap

Data
17 Metodologi pengumpulan Data □ Retrospektif □ Concurrent

18 Pengumpul Data Staf. Instalasi Rawat Inap

19 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Bulanan □ Triwulan

□ Kwartal □ Lainnya
20 Periode Analisa □ Bulanan □ Triwulan
□ Kwartal □ Lainnya
21 Periode Waktu □ Bulanan □ Triwulan
Pelaporan □ Kwartal □ Lainnya

22 Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama 1 (satu) bulan, Kepala ruangan akan analisis data
mengenai rencana terhadap kejadian tidak dilaksanakannya komunikasi antar tenaga kesehatan di
analisis ruang rawat inap
23 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman rawat inap
bagaimana hasil data
akan disebarluaskan
pada staff
 ISKP IV :MENGHINDARI SALAH SISI, SALAH PASIEN DAN SALAH PROSEDUR PEMBEDAHAN

1 Nama Indikator Tidak terlaksananya site marking

2 Program Keselamatan pasien

3 Dimensi □ Kelayakan □ Effisiensi □ Efektivitas
□ Manfaat □ Ketersediaan □ Ketepatan waktu
□ Keselamatan □ Kesinambungan
4 Tujuan Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
pada tindakan operasi
5 Dasar pemikiran / Standar Akreditasi Rumah Sakit
literatur
6 Definisi Operasional Proses kegiatan member tanda pada lokasi operasi atau pada tempat yang akan
dilakukan insisi oleh operator
7 Kriteria Inklusi :Seluruh pasien yang dioperasi dan dilakukan site marking

Eksklusi :-
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
9 Jenis Indikator □ Rate based □ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah pasien yang tidak dilakukan site marking

11 Denomirator Jumlah pasien operasi yang harus dilakukan site marking dalam 1 (satu) bulan

12 Cara Pengukuran
Pasien operasi yang tidak dilakukan site marking
x 100%
𝑃𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑜𝑝𝑒𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 ℎ𝑎𝑟𝑢𝑠 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑠𝑖𝑡𝑒 𝑚𝑎𝑟𝑘𝑖𝑛𝑔 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 (𝑠𝑎𝑡𝑢)𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛

13 Target Pengukuran 0%
Indikator

14 Sumber Data □ Medical Record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data

□ Lainnya : Observasi Responden □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target Sampel dan  ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), serata pasien rawat inap perbulan ± 1000
Ukuran sampel ( n) orang
 320-639 (20 % total populasi) = 100 populasi
 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
 < 64 (jumah sampel perbulan 100% populasi)

16 Tempat Pengambilan Kepala ruangan

Data

17 Metodologi pengumpulan Data □ Retrospektif □ Concurrent

18 Pengumpul Data Staf. Instalasi Bedah Sentral

19 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Bulanan □ Triwulan

□ Kwartal □ Lainnya
20 Periode Analisa □ Bulanan □ Triwulan
□ Kwartal □ Lainnya
21 Periode Waktu □ Bulanan □ Triwulan
Pelaporan □ Kwartal □ Lainnya
22 Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama 3 (tiga) bulan, Kepala ruangan akan melakukan
mengenai rencana analisis data terhadap angka tidak dilaksanakannya site marking
analisis

23 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman Instalasi Rawat Inap
bagaimana hasil data dan Instalasi Bedah Sentral
akan disebarluaskan
pada staff
 ISKP V :PENCEGAHAN INOS

1 Nama Indikator Persentase kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 (enam) langkah dan 5 (lima) moment
2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3 Dimensi □ Kelayakan □ Effisiensi □ Efektivitas
□ Manfaat □ Ketersediaan □ Ketepatan waktu
□ Keselamatan □ Kesinambungan
4 Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan petugas
2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas
5 Dasar pemikiran / Standar Akreditasi Rumah Sakit
literatur
6 Definisi Operasional Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan cuci tangan
berdasarkan 6 (enam) langkah cuci tangan dan five moment.
7 Kriteria Inklusi :Seluruh petugas yang mempunyai opportunity/indikasi cuci tangan

Eksklusi :-
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
9 Jenis Indikator □ Rate based □ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Action/tindakan hand hygiene yang dilakukan

11 Denomirator Opportunity/indikasi untuk melakukan hand hygiene

12 Cara Pengukuran
Action atau tindakan hand hygiene yang dilakukan
x 100%
𝑂𝑝𝑝𝑜𝑟𝑡𝑢𝑛𝑖𝑡𝑦 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑠𝑖 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 ℎ𝑎𝑛𝑑 ℎ𝑦𝑔𝑖𝑒𝑛𝑒

13 Target Pengukuran 70 %
Indikator
14 Sumber Data □ Medical Record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data Lainnya
□ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target Sampel dan 50 % + 1 (satu) untuk semua profesi
Ukuran sampel ( n)

16 Tempat Pengambilan Seluruh ruangan

Data
17 Metodologi pengumpulan Data □ Retrospektif □ Concurrent

18 Pengumpul Data IPCN/PPI

19 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Bulanan □ Triwulan

□ Kwartal □ Semester
20 Periode Analisa □ Bulanan □ Triwulan
□ Kwartal □ Lainnya
21 Periode Waktu □ Bulanan □ Triwulan
Pelaporan □ Kwartal □ Semester

22 Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama 6 (enam) bulan, IPCN akan melakukan analisis
mengenai rencana data terhadap angka ketidak patuhan cuci tangan dan ketidak tepatan prosedur
analisis cuci tangan
23 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman di setiap unit ruangan
bagaimana hasil data
akan disebarluaskan
pada staff
 ISKP VI :MENCEGAH RESIKO PASIEN JATUH

1 Nama Indikator Angka ketidak lengkapan assesmen resiko jatuh pada pasien dalam waktu 24 jam

2 Program Keselamatan Pasien

3 Dimensi □ Kelayakan □ Effisiensi □ Efektivitas
□ Manfaat □ Ketersediaan □ Ketepatan waktu
□ Keselamatan □ Kesinambungan
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan asesmen resiko jatuh
pada pasien baru dalam waktu 24 jam.
5 Dasar pemikiran / Standar Akreditasi Rumah Sakit
literatur
6 Definisi Operasional Penilaian yang dilakukan oleh perawat terhadap scoring asesmen resiko jatuh
dalam pengkajian keperawatan dalam waktu 24 jam.
7 Kriteria Inklusi :Seluruh berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam

Eksklusi :-
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome □ Proses dan outcome
9 Jenis Indikator □ Rate based □ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam dilakukan asesmen resiko
jatuh

11 Denomirator Jumlah berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam dievaluasi

12 Cara Pengukuran
Jumlah berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam dilakukan sesmen resiko jatuh
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑑𝑖𝑒𝑣𝑎𝑙𝑢𝑎𝑠𝑖
x 100%

13 Target Pengukuran 0%
Indikator
14 Sumber Data □ Medical Record □ Sistem Pelaporan □ Catatan Data Lainnya
□ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target Sampel dan Jumlah sample per bulan
Ukuran sampel ( n)

16 Tempat Pengambilan Ruang Perawatan

Data

17 Metodologi pengumpulan Data □ Retrospektif □ Concurrent

18 Pengumpul Data Tim KPRS

19 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Bulanan □ Triwulan

□ Kwartal □ Semester

20 Periode Analisa □ Bulanan □ Triwulan

□ Kwartal □ Lainnya

21 Periode Waktu □ Bulanan □ Triwulan

Pelaporan □ Kwartal □ Semester
22 Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama 1 (satu) bulan, Kepala ruangan akan melakukan
mengenai rencana analisis data pasien yang tidak dipasangkan gelang identitas dengan menggunakan
analisis minimal 2 (dua) ruang rawat inap

23 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman rawat inap
bagaimana hasil data
akan disebarluaskan
pada staff