KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. Pengkajian
Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis yang ditandai oleh sejumlah gejala dan
tanda, serta disebabkan oleh berbagai kelainan jantung, seperti: gangguan irama
jantung, gangguan endokardial, pericardial, valvular, atau miokardial. Kelainan
miokardial dapat bersifat sistolik (berhubungan dengan kontraksi dan pengosongan
ventrikel), diastolic (berhubungan dengan relaksasi dan pengisian pengisian
ventrikel), atau kombinasi keduanya (Muttaqin, 2012:206).

Pengkajian pada klien dengan gagal jantung merupakan salah satu aspek penting
dalam proses perawatan. Hal ini penting untuk merencanakan tindakan selanjutnya.
Perawat mengumpulkan data dasar mengenai informasi status terkini klien tentang
pengkajian sistem kardiovaskular sebagai prioritas pengkajian. Pengkajian sistematis
pasien mencakup riwayat yang cermat, khususnya yang berhubungan dengan
gambaran gejala. Terjadi kelemahan fisik secara umum, seperti: nyeri dada, sulit
bernpas (dyspnea), palpitasi, pingsan (sinkop), atau keringat dingin (diaphoresis).
Masing-masing gejala harus dievaluasi waktu dan durasinya serta faktor yang
mencetuskan dan meringankan (Muttaqin, 2012:206).
1. Anamnesis
Pada anamnesis, bagian yang dikaji adalah keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, dan riwayat penyakit dahulu.
a. Keluhan utama
Keluhan yang paling sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan, meliputi: dyspnea, kelemahan fisik, dan edema sistemik.
1) Dyspnea
Keluhan dyspnea atau sesak napas merupakan manifesatsi kongesti pulmonal
sekunder dari kegagalan ventrikel kiri dalam melakukan kontraktilitas
sehingga akan mengurangi curah sekuncup. Dengan meningkatnya LVDEP,
maka terjadi pula peningkatan tekanan atrium kiri (LAP), karena atrium dan
ventrikel berhubungan langsung selama diastole. Peningkatan LAP
diteruskan ke belakang masuk ke dalam anyaman vascular paru-paru,
meningkatkan tekanan kapiler, dan vena paru-paru.

Jika tekanan hidrostatik dari anyaman kapiler paru-paru melebihi tekanan

onkotik vascular, maka akan terjadi transudasi cairan ke dalam intersisial.
Jika kecepatan transudasi cairan melebihi kecepatan drainase limfatik, maka
akan terjadi edema intersisial. Peningkatan tekanan lebih lanjut dapat
mengakibatkan cairan merembes ke dalam alveoli dan terjadilah edema paru-
paru (Muttaqin, 2012:208).

2) Kelemahan fisik
 Manifestasi utama dari penurunan curah jantung adalah kelemahan dan
kelelahan dalam melakukan aktifitas (Muttaqin, 2012:208).
3) Edema sistemik
Tekanan arteri paru dapat meningkat sebagai respons terhadap peningkatan
kronis terhadap tekanan vena paru. Hipertensi pulmonal meningkatkan
tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Mekanisme kejadian seperti yang
terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, di mana
akhirya akan terjadi sistemik dan edema sistemik (Muttaqin, 2012:208).

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dengan melakukan
serangkaian pertanyaan tentang kronologis keluhan utama. Pengkajian yang
didapat dengan adanya gejala-gejala kongesti vascular pulmonal adalah
dyspnea, ortopnea, dyspnea nocturnal paroksimal, batuk, dan edema pulmonal
akut. Pada pengkajian dyspnea (dikarakteristikan oleh pernapasan cepat,
dangkal, dan sensasi sulit dalam mendapatkan udara yang cukup dan menekan
klien) apakah mengganggu aktifitas lainnya seperti keluhan tentang insomnia,
gelisah, atau kelemahan yang disebabkan oleh dyspnea (Muttaqin, 2012:209).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian RPD yang mendukung dengan mengkaji apakah sebelumnya klien
pernah menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi, diabetes
mellitus, dan hyperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa
diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Obat-obat ini meliputi
obat diuretic, nitirat, penghambat beta, serta obat-obat antihipertensi. Catat
adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Juga harus tanyakan adanya
alergi obat, dan tanyakan reaksi alergi apa yang timbul. Sering kali klien
mengacaukan suatau alergi dengan efek samping obat (Muttaqin, 2012:210).

d. Riwayat Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, serta
bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga
ditanyakan. Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia
muda merupakan faktor resiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada
keturunannya (Muttaqin, 2012:210).

e. Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan
sosial: menanyakan kebiasaan dalam pola hidup, misalnya minum, alcohol, atau
obat tertentu. Kebiasaan merokok: menanyakan tentang kebiasaan merokok,
sudah berapa lama, berapa batang per hari, dan jenis rokok. Di samping
pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas, maka data biografi juga merupakan data
yang perlu diketahui, yaitu; nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, suku,
dan agama yang dianut oleh klien. Dalam mengajukan pertanyaan kepada klien,
 hendaknya diperhatikan kondisi klien. Bila klien dalam keadaan kritis, maka
pertanyaan yang diajjukan bukan pertanyaan terbuka tetapi pertanyaan yang
jawabannya adalah ya dan tidak. Atau pertanyaan yang dapat dijwab dengan
gerak tubuh, yaitu mengangguk atau menggelengkan kepala saja, sehingga tidak
meemrlukan energy yang besar (Muttaqin, 2012:211).

f. Psikososial
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress
akibat kesakitan bernapas, dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi
dengan baik. Penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat disertai insomnia
atau kebingungan.

Terdapat perubahan integritas ego didapatkan klien menyangkal, takut mati,

perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit yang tak perlu, khawatir dengan
keluarga, kerja, dan keuangan. Tanda: menolak, menyangkal, cemas, kurang
kontak mata, gelisah, marah, perilaku meneyrang, focus pada diri sendiri.
Interaksi sosial: stress karena keluarga, pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi,
kesulitan koping dengan stressor yang ada (Muttaqin, 2012:211).

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik terdiri atas keadaan umum dan pengkajian B1-B6.
a. Keadaan Umum
Pada pemeriksaan keadaan umum klien gagal jantung biasanya didapatkan
kesadaran yang baik atau compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat
gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
1) B1 (Breathing)
Pengkajian yang didapat dengan adanya tanda kongesti vascular
pulmonal adalah dyspnea, ortopnea, dyspnea nocturnal paroksimal,
batuk, dan edema pulmonal akut. Crackles atau ronki basah halus secara
umum terdengar pada dasar posterior paru. Hal ini dikendali sebagai
bukti gagal ventrikel kiri. Sebelumcrackles dianggap sebagai kegagalan
pompa, klien harus diinstruksikan untuk batuk dalam guna membuka
alveoli basilaris yang mungkin dikompresi dari bawah diafragma
(Muttaqin, 2012:211).

2) B2 (Bleeding)
Berikut ini akan dijelaskan mengenai pengkajian apa saja yang
dilakukan pada pemeriksaan jantung dan pembuluh darah.
a) Inspeksi
Inspeksi adanya parut pasaca pembedahan jantung. Lihat adanya
dampak penurunan curah jantung. Selain gejala-gejala yang
diakibatkan dan kongesti vascular pulmonal, kegagalan venrtikel kiri
juga dihubungkan dengan gejala tidak spesifik yang berhubungan
dengan penurunan curah jantung. Klien dapat mengeluh lemah,
mudah lelah, apatis, letargi, kesulitan berkonsentrasi, deficit memori,
dan penurunan toleransi latihan. Gejala ini mungkin timbul pada
tingkat curah jantung rendah kronis dan merupakan keluhan utama
klien. Sayangnya, gejala ini tidak spesifik dan sering dianggap
depresi, neurosis, atau keluhan fungsional. Oleh karena itu, secara
potensi hal ini merupakan indicator penting penyimpanan fungsi
pompa yang sering tidak dikenali kepentingannya, dank lien juga
diberi keyakinan dengan tidak tepat atau diberi tranquilizer (sediaan
yang meningkatkan suasana hati-mood). Ingat, adanya gejala tidak
spesifik dari curah jantung rendah memerlukan evaluasi cermat
terhadap jantung serta pemeriksaan psikis yang akan memberi
informasi untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat (Muttaqin,
2012:212).

Distensi vena jugularis: bila ventrikel kanan tidak mampu

berkompensasi, maka akan terjadi dilatasi ruang, peningkatan volume
dan tekanan pada diastolic akhir ventrikel kanan, tahanan untuk
mengisi ventrikel, dan peningkatan lanjut pada tekanan atrium kanan.
Peningkatan tekanan ini sebaliknya memantulkan ke hulu vena kava
dan dapat diketahui dengan peningkatan pada tekanan vena jugularis.
Seseorang dapat mengevaluasi hal yang paling baik ini dengan
melihat pada vena-vena di leher dan memerhatikan ketinggian kolom
darah. Pada klien yang berbaring di tempat tidur dengan kepala
tempat tidur ditinggikan anatara 30° dan 60°, pada orang normal
kolom darah di vena-vena jugularis eksternal akan hanya beberapa
millimeter di atas batas atas klavikula, bila ini terlihat sama sekali
(Muttaqin, 2012:212).

Edema. Edema sering di pertimbangkan sebagai tanda gagal jantung

yang dapat dipercaya. Tentu saja sering ada bila ventrikel kanan telah
gagal. Setidaknya hal ini merupakan tanda yang dapat dipercaya dari
disfungsi centrikel. Banyak orang, terutama lansia yang
menghabiskan waktu mereka untuk duduk di kursi dengan kaki
tergantung. Sebagai akibat dari posisi tubuh ini, terjadi penurunan
turgor jaringan subkutan yang berhubungan dengan usia lanjut, dan
mungkin penyakit vena primer seperti varikositis. Edema pergelangan
kaki dapat terjadi yang mewakili factor ini dari pada kegagalan
ventrikel kanan.

Edema yang berhungan dengan kegagalan di ventrikel kanan,

bergantung pada lokasinya, bila klien berdiri atau bangun, perhatikan
pergelangan kakinya dan tinggikan kaki bila kegagalan makin buruk.
Bila klien berbaring di tempat tidur, bagian yang bergesekan dengan
tempat tidur menjadi area sakrun. Edema harus diperhatikan di tempat
 tersebut. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas
bawah (edema dependen), yang biasannya merupakan pitting edema,
pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi
vena leher, asites (penimbunan cairan di dalam rongga peritoneum),
anoreksia dan mual, nokturia, serta kelemahan.

Edema di mulai pada kaki dan tumit (edema dependen dan secara
bertahap bertambah ke atas tungkai yang pada akhirnya ke genitelia
eksterna serta tubuh bagian bawah. Edema sacral sering jarang terjadi
pada klien yang berbaring lama, karena daerah sacral menjadi daerah
yang dependen. Pitting edema adalah yang akan tetap cekung bahkan
setelah penekanan ringan dengan ujung jari (Muttaqin, 2012:212)

b) Palpasi
Oleh karena peningkatan frekuensi jantung merupakan respons awal
jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin dicurigai dan sering
ditemukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung.
Irama lain yang berhungan dengan kegagalan pompa meliputi :
kontraksi atrium prematur, takikardia atrium paroksimal, dan denyut
ventrikel premature (Muttaqin, 2012:213).

Perubahan nadi, pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung

menunjukkan denyut yang cepat dan lemah. Denyut jantung yang
cepat atau takikardia, mencerminkan respons terhadap perangsangan
saraf simpatis. Penurunan yang bermakna dari curah sekuncup dan
adanya vasokonstriksi perifer mengurangi tekanan nadi (perbedaan
antara tekanan sistolik dan diastolik), sehingga menghasilkan denyut
yang lemah atau thready pulse. hipotensi sistolik ditemukan pada
gagal jantung yang lebih berat.

Selain itu, pada gagal jantung kiri yang dapat dapat timbul pulsus
alternans (suatu perubahan kekuatan denyut arteri). Pulsus alternans
menunjukkan gangguan fungsi mekanis yang berat dengan
berulangnya variasi denyut ke denyut pada curah sekuncup (Muttaqin,
2012:213).

c) Auskultasi
Tekanan darah biasannya menurun akibat penurunan isi sekuncup.
Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat
dikenali dengan mudah di bagian yang meliputi : bunyi jantung ke
tiga dan ke empat (S3,S4) serta crakles pada paru-paru, S4 atau gallop
atrium, mengikuti kontraksi atrium dan terdengar paling baik dengan
bel stestokep yang ditempelkan dengan tepat pada apeks jantung
(Muttaqin, 2012:215).
 Posisi lateral kiri mungkin diperlukan untuk mendapatkan bunyi. Ini
terdengar sebelum bunyi jantung pertama (S1) dan tidak selalu tanda
pasti kegagalan kongestif, tetapi dapat menurunkan complains
(peningkatan kekakuan) miokard. Ini mungkin indikasi awal
premonitori menuju kegagalan. Bunyi S4 adalah bunyi yang umum
terdengar pada klien dengan infark miokardium akut dan mungkin
tidak mempunyai pronogsis bermakna, tetapi mungkin menunjukkan
kegagalan yang baru terjadi.

S3 atau gallop ventrikel adalah tanda penting dari gagal ventrikel kiri
dan pada orang dewasa hampir tidak pernah ada pada adanya penyakit
jantung signifikan. Kebanyakan dokter akan setuju bahwa tindakan
terhadap gagal kongestif diindikasikan dengan adanya tanda ini. S3
terdengar pada awal diastolic setelah bunyi jantung kedua (S2), dan
berkaitan dengan periode pengisian ventrikel pasif yang cepat. Ini
juga dapat di dengar paling baik dengan bel stestoskop yang di
letakan tepat di apeks, dengan klien pada posisi lateral kiri dan pada
akhir ekspirasi. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup
biasannya di dapatkan apabila penyebab gagal jantung karena
kelainan katup (Muttaqin, 2012:215).

d) Perkusi
Batas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya hipertrofi
jantung (kardiomegali).

3) B3 (Brain)
Kesadaran biasannya compos mentis, di dapatkan sianosis perifer apabila
gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien : wajah
meringis, menangis, merintih, mengerang, dan menggeliat (Muttaqin,
2012:215).

4) B4 (Bladder)
Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan cairan,
karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria karena merupakan
tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menandakan
adanya retensi cairan yang parah (Muttaqin, 2012:215).

5. B5 (Bowel)

Klien biasanya didapatkan mual dan muntah, penurunan nafsu makan akibat pembesaran
vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta penurunan berat badan (Muttaqin,
2012:215).

Hepatomegali
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran
vena di hepar merupakan manifestasi dari kegagalan jantung. Bila proses ini berkembang,
maka tekanan di pembuluh portal meningkat, sehingga cairan terdorong keluar rongga
abdomen, yaitu suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga
abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distress pernapasan (Muttaqin,
2012:216).

6. B6 (Bone)

Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengajian B6 adalah sebagai berikut.

Kulit Dingin

Gagal depan pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda berkurangnya perfungsi keorgan-
organ. Oleh karena darah di alihkan dari organ-organ non vital demi mempetahankan perfusi
ke jantung dan otak, maka manifestasi paling dini dari gagal kedepan adalah berkurangnya
perfusi organ-organ seperti kulit dan otot-otot rangka. Kulit yang pucat dan dingin di
akibatkan oleh vasokonstraksi perifer, penurunan lebih lanjut dari curah jantung dan
meningkatnya kadar hemoglobin tereduksi mengakibatkan sianosis. Vasokonstriksi kulit
menghambat kemampuan tubuh untuk melepaskan panas. Oleh karena itu, demam ringan dan
keringat yang berlebihan dapat ditemukan (Muttaqin, 2012:216).

Mudah lelah

Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang, sehingga menghambat jaringan dari
sirkulasi normal dan oksigen serta serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme.
Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk bernapas dan insomnia yang
terjadi akibat distres pernapasan dan batuk. Perfusi yang kurang pada otot-otot rangka
menyebabkan kelemahan dan keletihan. Gejala-gejala ini dapat ekserbasi oleh
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau anoreksia. Pemenuhan personal higiene
mengalami perubahan(Muttaqin, 2012:216).

B. Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 miokard dengan

kebutuhan tubuh