BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI TENAGA HONORER KATEGORI II (K-2)

Berkas disusun rapi dengan urutan sebagai berikut :

1. surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam
ditujukan kepada Bupati Cirebon;
2. fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
3. pasfoto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar, dengan
menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut;
4. materai Rp. 6.000,- sebanyak 1 (satu) lembar yang akan digunakan dalam Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian (Bupati) sesuai
dengan Lampiran I Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor K.26-30/V.23-
4/99 tanggal 27 Februari 2014;
5. fotokopi akta kelahiran yang telah disahkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil;
6. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah disahkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil;
7. daftar riwayat hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok
dan tinta hitam, serta telah ditempel pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 cm, sesuai dengan
Anak Lampiran I-c yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun. (Dalam kolom riwayat pekerjaan agar
diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki termasuk pengalaman kerja sebagai tenaga
honorer);
8. asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh POLRES
(keperluan : Melengkapi berkas persyaratan pengangkatan CPNS);
9. asli Surat keterangan dari dokter instansi pemerintah (Rumah Sakit/Puskesmas)
dengan dokter yang mempunyai NIP;
10. asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba dari Labkesda
Kabupaten Cirebon;
11. fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir sebagai
tenaga honorer yang disahkan oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat
struktural eselon II;
12. asli Surat pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 (bermaterai Rp.6000,-) yang formulir
isiannya disediakan oleh pejabat yang secara fungsional bertanggung jawab di
bidang kepegawaian, berisi tentang :
a. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan;
b. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai
swasta;
c. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
d. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah; dan
e. tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.
13. asli Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya serta disahkan
kebenarannya oleh PPK atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah pejabat eselon
II menurut contoh sebagaimana tercantum dalam Anak Lampiran I-k Peraturan
Kepala BKN Nomor 9 Tahun 2012 (bermaterai Rp.6000,-);
14. asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer sesuai dengan
Lampiran II Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor K.26-30/V.23-4/99
tanggal 27 Februari 2014 (bermaterai Rp.6000,-);
15. asli Surat Pernyataan pejabat yang mengangkat pertama kali mengangkat sejak 2005
atau Surat Pernyataan kesaksian dari 2 (dua) orang apabila pejabat yang
mengangkatnya sudah meninggal dunia (bermaterai Rp.6000,-);
16. asli Surat Pernyataan kesediaan bekerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cirebon (bermaterai Rp.6000,-);
17. fotokopi daftar hadir dari awal pengangkatan sampai dengan saat ini yang telah
disahkan oleh atasan langsung/pimpinan instansi.

Berkas yang telah disusun rapi dan terurut dimuat dalam map ukuran folio dengan
ketentuan warna :
- Tenaga Guru
 SD : warna merah
 SMP : warna Hijau
 SMA/SMK : warna jingga/orange
- Tenaga Kesehatan warna kuning
- Tenaga Administrasi dan Penyuluh warna Biru
Berkas dibuat rangkap 3 (tiga), 1 (satu) bendel berisi berkas asli/bermaterai, 2(dua)
bendel berisi berkas fotokopi legalisir.
Pada halaman depan map ditulis :
- ASLI (untuk bendel yang berisi berkas asli/bermaterai)
- Nama Lengkap
- Tugas dan Pendidikan
- Instansi/Unit Kerja
- Nomor Telepon/HP
Pasfoto (10 lembar) dan materai (1 lembar) dimasukkan ke dalam kantong plastik dan
hanya dimuat dalam map yang berisi berkas asli/bermaterai.
 CONTOH SURAT LAMARAN

Wajib ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam

Lampiran : 1 (satu) bendel ………………….., ……………….. 2014

Perihal : Lamaran CPNS Kabupaten Cirebon dari
Tenaga Honorer Kategori II Kepada :
Yth. BUPATI CIREBON
Di SUMBER

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama lengkap : ………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………
Alamat lengkap (dengan : ………………………………………………………………………
menyebutkan Kab./Kota ………………………………………………………………………
dan Propinsi)
Nomor Telp./ HP. : ………………………………………………………………………
Kualifikasi pendidikan : ………………………………………………………………………
mengajukan lamaran untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Cirebon sebagai .................................... (sesuai tugas jabatan
dalam listing BKN).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan :
1. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
2. Pasfoto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar;
3. Foto copy Akta Kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Foto copy KTP yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto copy Keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai terakhir sebagai tenaga honorer
yang dilegalisir oleh pejabat yg berwenang minimal eselon II;
6. Asli Daftar Riwayat Hidup yang telah ditempel pasfoto;
7. Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- yang sudah diisi;
8. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres yang masih berlaku;
9. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah (Puskesmas/RS Daerah);
10. Asli Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba dari Unit Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
11. dst..
Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
ttd
( Nama Lengkap )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal : ………………………………………………………………………………..
Lahir : ………………………………………………………………………………..
Agama ………………………………………………………………………………..
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI dan POLRI dan
tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain.
4. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang
Pancasila, Undang Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik
Indonesia.
5. Tidak berkedudukan sebagai pengurus dan/atau anggota partai politik.
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

..………………., .……………………….. 2014

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

( ………………………………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi Jabatan :
Instansi/Unit Kerja :

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

, Maret 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………..
Anak Lampiran I-k Perka BKN Nomor 9 Tahun 2012

KOP UNIT ORGANISASI

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Cirebon

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusa :
n :
Unit Kerja :
Alamat

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ……………….. sampai dengan saat
ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

, Maret 2014
Disahkan kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,
………………………………… **) …………………………….. *)

…………………………………… ……………………………………
NIP…………………………….. NIP……………………………..

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.

**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :

dengan ini menyatakan :

1. Bersedia melaksanakan tugas pada unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cirebon.
2. Tidak akan meminta pindah dan tidak akan meminta bantuan kepada siapapun
untuk pindah; apapun alasannya minimal 5 (lima) tahun dari tempat Saya
bekerja/bertugas.
3. Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia dianggap mengundurkan diri
dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau dinyatakan berhenti.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti saya melanggar pernyataan ini.

, Maret 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………..

SURAT PERNYATAAN PEJABAT YANG MENGANGKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Cirebon

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Instansi/Unit Kerja :

Saya mengangkat Tenaga Honorer Kategori II tersebut diatas mulai tanggal

…………………… dengan surat keputusan ……………………. nomor…………….. tanggal ………………
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

, Maret 2014
Yang membuat pernyataan,
…………………………….. *)

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………
NIP……………………………..

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Cirebon

2. Nama :
NIP :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Cirebon

dengan ini saya mengetahui bahwa Tenaga Honorer Kategori II :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Instansi/Unit Kerja :

Benar-benar bekerja di …………………………… mulai tanggal …………………… diangkat dengan

surat keputusan ……………………. nomor…………….. tanggal ………………
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

, Maret 2014
Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,
…………………………….. ……………………………..

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………… ……………………………………
NIP…………………………….. NIP……………………………..