CONTOH : SURAT LAMARAN

Majalengka, ………Maret 2014

Kepada
Perihal : Lamaran Menjadi Calon Pegawai Negeri Yth Bapak Bupati Majalengka
Sipil . Melalui:
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di Majalengka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (lengkap dengan gelar) : …………………………………………………*)
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………*)
Jenis Kelamin : …………………………………………………*)
Agama : …………………………………………………*)
Pendidikan Awal saat diangkat menjadi tenaga honorer : …………………………………………………*)
Pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini & Jurusan : …………………………………………………*)
Tugas/Pekerjaan : …………………………………………………*)
Unit Kerja : …………………………………………………*)
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………*)

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
2. Fotocopy STTB /ijasah dari pertama sampai dengan terakhir dilegalisir;
3. Fotocopy Transkip Nilai dilegalisir; **)
4. Fotocopy Akta/sertifikasi/Sertifikat Frofesi Mengajar dilegalisir; ***)
5. Fotocopy STR dilegalisir;* ***)
6. Fotocopy SK/bukti pengangkatan sebagai tenaga honorer mulai pertama sampai dengan Terakhir
tahun 2014 dilegalisir;
7. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian;
8. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer;
9. Asli Surat Pernyataan dari Atasan Langsung;
10. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
11. Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
12. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan
Zat Adiktif lainnya dari Dokter pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
13. Daftar Riwayat Hidup;
14. Asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara/kurungan, tidak pernah diberhentikan dengan
hormat tidak atas permintaan sendiri, tidak berkedudukan sebagai Calon/ Pegawai Negeri, bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan Pemerintah,
dan tidak menjadi Anggota dan /atau pengurus partai politik;
15. Fotocopy daftar hadir kerja 2 (dua) tahun terakhir, mulai bulan Januari 2012 sampai dengan bulan
Desember 2013 dilegalisir;
16. Asli Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Majalengka dan
bersedia mengabdi minimal selama 5 (lima) tahun sejak diangkat menjadi CPNS.

Demikian lamaran ini, besar harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkannya. Atas
perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Pelamar,

Materai
Rp 6.000,-

……………………
KETERANGAN :
- Lamaran di tulis tangan sendiri dengan menggunakan tinta hitam diatas kertas folio bergaris dan
ditandatangani;
*) Identitas ditulis dengan huruf KAPITAL;
**) Khusus yang memiliki ijasah Diploma/Sarjana;
***) Khusus tenaga guru;
****) Khusus tenaga kesehatan.
 SIAPA
YANG
BERWENANG
MENANDAT
ANGANI
LEGALISIRI
JASAH
ANDA ?
 PERHATIKAN INFO BERIKUT :
PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY IJAZAH/STTB

YANG
MENGELUARKAN YANG
JENJANG
NO DAN MENGESAHKAN/MELEGALISIR
PENDIDIKAN
MENANDATANGANI FOTO COPY
IJAZAH ASLI
1 2 3 4
1 SD KEPALA SEKOLAH  KEPALA SEKOLAH YANG
SLTP YANG BERSANGKUTAN
SMU BERSANGKUTAN  KEPALA/KABAG/KABID/KAS
SMK UBDIN ATAU YANG
DAN YANG SETINGKAT DAN
SETINGKAT BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KAB/KOTA

2 UNIVERSITAS/ REKTOR DAN REKTOR/DEKAN/PEMBANTU

INSTITUT DEKAN DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG
KETUA BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK

4 AKADEMI DAN DIREKTUR DAN DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR

POLITEKNIK PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK

5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN

BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS
6 PTS AGAMA KETUA/DIREKTUR KABID BIMAS AGAMA YANG
HINDU/BUDHA/ URUSAN DAN BERSANGKUTAN PADA KANWIL
KRISTEN/KATOLIK DIREKTUR BIMAS AGAMA/KAKANDEP AGAMA
URUSAN AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR
BERSANGKUTAN SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH/AKADEM PIMPINAN KEPALA
I/PT KEDINASAN SEKOLAH/AKADEMI/PT SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR
KEDINASAN YANG AKADEMI/PT YANG
BERSANGKUTAN BERSANGKUTAN/KAPUSDIKLAT/KA
BID YANG BERKOMPETEN

 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan
pengakuan sederajat dari menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan
setelah dinilai lebih dulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi/Menteri Agama/Direktur bagi Pendidikan Keagamaan.
 Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan
MENDIKNAS No.184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus yang sudah ditandasahkan
oleh Kopertis.
 Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT swasta yang telah
mendapat izin penyelenggaraan dari DEPDIKNAS.
 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB
YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN

YANG YANG
NO PENDIDIKAN MEMBUAT DAN MENGESAHKAN/MELEGALISIR
MENANDATANGANI FOTO COPY
1 2 3 4
1 SD KEPALA SEKOLAH  KEPALA SEKOLAH YANG
SLTP YANG BERSANGKUTAN
SMU BERSANGKUTAN  KEPALA/KABAG/KABID/KASUBD
SMK IN ATAU YANG SETINGKAT DAN
DAN YANG BERKOMPETEN PADA DINAS
SETINGKAT PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KAB/KOTA

2 UNIVERSITAS/ PEMIMPIN DEKAN/PEMBANTU DEKAN

INSTITUT UNIVERSITAS/ BIDANG AKADEMIK
INSTITUT YANG
BERSANGKUTAN

3 SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG

TINGGI YANG AKADEMIK
BERSANGKUTAN

4 AKADEMI DAN PIMPINAN AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR

POLITEKNIK DAN POLITEKNIK BIDANG AKADEMIK
YANG
BERSANGKUTAN

5 PTS AGAMA ISLAM REKTOR/KETUA/DIRE PEJABAT YANG BERWENANG DAN

KTUR/DEKAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS

6 PTS AGAMA REKTOR/DEKAN/KET KABID BIMAS AGAMA YANG

HINDU/BUDHA/ UA/DIREKTUR BERSANGKUTAN PADA KANWIL
KRISTEN/KATOLIK BIMAS/URUSAN AGAMA/KAKANDEP AGAMA
AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR
BERSANGKUTAN SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
SEKOLAH/AKADEMI
7 PIMPINAN KEPALA
/PT KEDINASAN SEKOLAH/AKADEMI/P SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR
T KEDINASAN YANG AKADEMI/PT YANG
BERSANGKUTAN BERSANGKUTAN/KAPUSDIKLAT/K
ABID YANG BERKOMPETEN
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
BERWARN
A
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap :
dengan Gelar

2 Tempat Lahir/Tgl :
Lahir

3 Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) *)

4 Agama :

5 Status : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) *)

Perkawinan

6 Alamat Rumah : a. Jalan :

b. Kelurahan/Desa :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kota :

e. Provinsi :

7 Keterangan : a. Tinggi (cm) :

Badan

b. Berat badan :
(Kg)

c. Rambut :

d. Bentuk Muka :

e. Warna Kulit :

f. Ciri-ciri Khas :

g. Cacat tubuh :

8 Kegemaran :
(Hobby)
*) Coret Yang Tidak Perlu

*) coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/
TANDA NAMA KEPALA
NAMA LULUS/IJAZAH SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIDIKAN TAHUN SERTA DIREKTUR/DEKAN/
NOMOR PROMOTOR
IJAZAH
1 2 3 4 5 6 7
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. D II

6. DIII/Akademi

7. D IV

8. S1

9. S2

10. S3

11. Spesialis I

12. Spesialis II

13. Profesi
………..

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA/ IJAZAH/TANDA
NAMA/ TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN S.D KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

BERLAKU SURAT
GOL. PERATURA
TERHITUN GAJI KEPUTUSAN/TUGAS
N PANGKA RUANG N YANG
G POKO
O T PENGGAJIA PEJABA NOMO TG DIJADIKAN
MULAI K
N T R L DASAR
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
MULAI GOL. RUANG SURAT KEPUTUSAN/TUGAS
GAJI
NO JABATAN/PEKERJAAN DAN PENGGAJIA
POKOK PEJABAT NOMOR TGL
SAMPAI N
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI
NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7

2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/
NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
 4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
TANGGAL
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

KEDUDUKAN DALAM
NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM THN. S.D TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI THN.
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

KEDUDUKAN DALAM
NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM THN. S.D TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI THN.
1 2 3 4 5 6
 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

KEDUDUKAN DALAM
NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM THN. S.D TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI THN.
1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
N
NAMA KETERANGAN JABATAN & TANGGAL
O
NOMOR
PEJABAT
1 2 3 4 5
1 SURAT KETERANGAN
CATATAN KEPOLISIAN
(SKCK)

2 SURAT KETERANGAN
BERBADAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN
BEBAS NARKOBA

4 SURAT KETERANGAN
LAIN YANG DIANGGAP
PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Majalengka, Maret 2014

Yang membuat,

(………………………………………………………..)
 CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................

Agama : ........................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................
Terakhir/jurusan
:

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda

Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................................

........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Idonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Majalengka, Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir/jurusan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Katagori ll bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai
Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Majalengka, Maret 2014

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 6.000,-

(………………………………..)
 Bupati Majalengka
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SUTRISNO, SE, M.Si.

Jabatan : Bupati Majalengka
Instansi : Pemerintah Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Katagori ll:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan terakhir/jurusan :
Formasi Jabatan :
Instansi :

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Majalengka, Maret 2014

Yang membuat Pernyataan
BUPATI MAJALENGKA,

Meterai
Rp 6.000,-
 H. SUTRISNO, SE, M.Si.

KOP SURAT DINAS

SURAT PERNYATAAN*)
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala............………………………………….**)
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Majalengka
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan Terakhir/jurusan :
Unit Kerja :
Alamat TempatTinggal :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal…………..........sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Kebenarannya oleh Majalengka, Maret 2014

..............................................***) Yang membuat pernyataan,
…………………………… **)
Materai
Rp 6.000,-

…….......…………………………
.................................................... Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.

Keterangan :
*) Surat Pernyataan bagi tenaga honorer katagori II yang melaksanakan tugas dari
awal pengangkatan sampai dengan saat ini pada 1 (satu) tempat kerja.
**) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
 ***) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-
kurangnya pejabat struktural Eselon II.

KOP SURAT DINAS

SURAT PERNYATAAN*)
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala.............………………………………….**)
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Majalengka
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan Terakhir/jurusan :
Unit Kerja :
Alamat TempatTinggal :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal…………..........sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Kebenarannya oleh Disahkan Kebenarannya oleh Majalengka, Maret 2014

........................................****) ........................................***)
Yang membuat pernyataan,
…………………………… **)

Materai
Rp 6.000,-

...…………………………
.............................................. ..............................................
Pangkat
Pangkat Pangkat
NIP.
NIP. NIP.

Keterangan :
*) Surat Pernyataan bagi tenaga honorer katagori II yang melaksanakan tugas pada 1
(satu) tempat kerja pada unit kerja Sekolah Dasar (SD), Kantor, RSUD dan
Kecamatan.
**) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
***) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan.
****) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-
kurangnya pejabat struktural Eselon II, selain SD pengesahan kebenarannya oleh
pejabat Eselon II (Asisten III Bidang Administrasi).

KOP SURAT DINAS

SURAT PERNYATAAN*)
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala..........………………………………………….**)
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Majalengka

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan Terakhir/jurusan :
Unit Kerja :
Alamat TempatTinggal :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal………....….sampai

dengan tanggal...................... melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.
Disahkan Kebenarannya oleh Majalengka, Maret 2014
..............................................***) Yang membuat pernyataan,
…………………………… **)
Materai
Rp 6.000,-

…….......…………………………
.................................................... Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
Keterangan :
 *) Surat Pernyataan bagi tenaga honorer katagori II yang melaksanakan tugas dari
awal pengangkatan sampai dengan saat ini 2 (dua) tempat kerja.
**) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
***) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-
kurangnya pejabat struktural Eselon II.

KOP SURAT DINAS

SURAT PERNYATAAN*)
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala...............………………………………….**)
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Majalengka
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan Terakhir/jurusan :
Unit Kerja :
Alamat TempatTinggal :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal…………..........sampai dengan

tanggal............................. melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Kebenarannya oleh Disahkan Kebenarannya oleh Majalengka, Maret 2014

........................................****) ........................................***)
Yang membuat pernyataan,
…………………………… **)

Materai
Rp 6.000,-

...…………………………
.............................................. ..............................................
Pangkat
Pangkat Pangkat
NIP.
NIP. NIP.

Keterangan :
*) Surat Pernyataan bagi tenaga honorer katagori II yang melaksanakan tugas pada 2
(dua) tempat kerja pada unit kerja Sekolah Dasar (SD), Kantor, RSUD dan
Kecamatan.
**) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud.
***) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan.
****) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-
kurangnya pejabat struktural Eselon II, selain SD pengesahan kebenarannya oleh
pejabat Eselon II (Asisten III Bidang Administrasi).

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DITUGASKAN DIMANA SAJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...............................................................................

Agama : ................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan

Pendidikan : ...............................................................................
Terakhir/Jurusan

Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda

Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................

................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan sanggup melaksanakan tugas
dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka sekurang-kurangnya 5 (lima)
tahun, terhitung mulai sejak diangkat menjadi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Majalengka.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, ........... Maret 2014

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp 6.000
(...............................................................)
 BAGI YANG MENDAPAT

KETERANGAN :

AGAR SEGERA MENGHUBUNGI

PETUGAS KAMI DI DALAM

UNTUK MENGETAHUI HASIL VERIFIKASI ( BTL ATAU OK )

DAPAT DILIHAT PADA di web bkd kab.majalengka