LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PEREMPUAN 52 TAHUN DENGAN UTERUS MIOMATOSUS

DAN MENOMETRORAGI DENGAN GENERAL ANESTESI

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Andriardus mujur 22010111200030

Andi Alfiah Mutmainah 22010111200029

Pembimbing :
Dr. Djatun

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

1
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang : B32
No. CM : A529513
Tgl Operasi : 21 Maret 2013

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama:
mentruasi banyak dan lama
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
± 1 tahun yang lalu pasien pernah berobat ke RSDK dengan keluhan yang
samabulan yang lalu keluar darah berwarna merah merongkol merongkol,
terus menerus, semakin banyakjika beraktivitas, pasien mengganti pembalut
selama 10 kalidalam sehari, nyeri (-) mual (-)muntah (-), BAB dan BAK
tidak ada kelainan.
Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:
Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada
Riwayat asma : tidak ada
Riwayat kencing manis : tidak ada
Riwayat peyakit jantung : tidak ada
Riwayat darah tinggi : tidak ada ada
Riwayat operasi sebelumnya : kuretase tahun 2005
Batuk, pilek, nyeri dada : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik
Kesadaran : komposmentis
TV : TD : 110/70 mmHg T : afebris
N : 88x/menit RR : 16x/menit

2
BB : 60 kg
ASA : II
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)
Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)
THORAX
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris, statis, dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Mammae : tampak benjolan di mammae sinistra, perabaan keras, peau de
orange (+)
Abdomen : Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, teraba massa padat di regio lumbalis kiri
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3
Darah Rutin ( Tanggal 4 Maret 2013)
 Hb : 10,8 gr%
 Ht : 33,8 %
 Eritrosit : 3,99 juta /mmk
 Leukosit : 6.340 /mmk
 Trombosit : 287.000 / mmk
 PPT : 10,8 detik
 PTT : 33,5detik
Elektrolit
 Na : 142 mmol/L
 K : 3,2 mmol/L
 Cl : 104 mmol/L
Kimia Klinik
 GDS : 114 mg/dL
 Ureum : 23 mg/dL
 Kreatinin : 0,80 mg/dL
 Albumin : 4,1 mg/dl
EKG : NSR
X-Foto Thorax : (-)

V. DIAGNOSIS
a. Diagnosis preoperasi:
uterus miomatosus dan menmetroragi
b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:
Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI. TINDAKAN OPERASI

kuretase

VII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : General Anestesi
Risiko anestesi : sedang

4
 ASA : II
1. Premedikasi: midazolam 1 mg
2. Anestesi:
Dilakukan secara general anestesi menggunakan:
- Propofol 150 mg
- ketorolac 30 mg
- Fentanyl 25 mg
Maintanance : O2
Mulai anestesi : 08.15 WIB
Selesai anestesi : 08.30 WIB
Lama anestesi : 15 menit
3. Terapi cairan
BB : 60 kg
EBV : 65 cc/kgBB x 60 = 3900 cc
Jumlah perdarahan : 15 cc
% perdarahan : 15/3900 x 100 % = 3,84 %
Kebutuhan cairan :
Maintenance = 2 cc x 60 kgBB = 120 cc/jam
Defisit puasa = 2 cc x 60kgBB x 6 jam = 7200 cc
Stress operasi = 6 cc x 60kgBB = 360 cc/jam
Total kebutuhan cairan durante operasi
Jam I : M + DP + SO = 110 + 330 + 330 = 770 cc
Jam II : M + DP + SO = 110 + 155 + 330 = 595 cc
Jam III : M + DP + SO = 110 + 155 + 330 = 595 cc
Jam IV: M + SO = 110 + 330 = 440 cc

Cairan yang diberikan :

- RL 2500 cc
- Koloid 500 cc
Waktu Keterangan HR Tensi SpO2
(x/menit) (mmHg)
11.25 Pre-oksigenasi 68 130/80 100

5
11.30 Anestesi mulai 68 125/80 100
11.40 Operasi mulai 65 120/80 100
15.25 Operasi selesai 75 120/75 100
15.30 Anestesi selesai 75 120/70 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat :
I. Obat suntik:
Propofol I
Fentanyl I
Ketorolac I
II. Obat inhalasi : O2 anestesi 6 L/menit

III. Cairan : Ringer Laktat 1 botol

IV. Alat/lain-lain : Spuit 3 cc II

Spuit 5 cc II
Spuit 10 cc I
Infus Set I
Abocath 20 I
5. Perintah di ruangan :
a. Awasi TV setiap ½ jam
b. Program cairan RL 20 tetes/menit
c. Program analgetik ketorolac 30 mg IV bolus tiap 8 jam mulai pukul
17.00. Berikan maksimal 2 hari.
d. Program khusus :
- Periksa Hb post operasi, jika Hb ≤ 8 gr% transfusi 1 PRC