LEMBAR OBSERVASI / TINDAKAN PASIEN

No. RM :
Tgl Masuk :
Jam :

I. IDENTITAS
Nama : ………………………………........................
Umur : ………………..L/P
Alamat : ………………………………………………
Status Pelayanan : Umum/PKG/JKN-KIS
No. Kartu : ………………………………………………
II. Keluhan Utama : ………………………………………………
………………………………………………
III. Anamnesa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
IV. Riwayat Penyakit Sebelumnya …………………………………………………………….......
………………………………………………………………...
V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : ……………………………..Kesadaran …………………………
0
b. Tanda Vital : T: mmHg, P : x/mnt, R : x/mnt, S : C
c. Kepala : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
d. Leher : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
e. Dada/Thorax : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
f. Abdomen : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
g. Extrimitas : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
h. Urogenital : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
i. Kulit : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
j. Pemeriksaan Penunjang : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………....
k. Diagnose : ……………………………………………………………………
VI. Therapy
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Cikembulan,
Petugas

……………………..
 FOLLOW UP OBSERVASI

Nama : ………………
Umur : ……………... L/P
Alamat : ………………
No. RM : ………………
Ruangan : ………………

Nama
Tgl
Catatan Observasi Tindakan Khusus TTD
Jam
PETUGAS