Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH


PUSKESMAS BARABAI
Jln. Hevea Baru No. 49 Telp. (0517) 41508 Kode Pos 71315

BLANGKO IZIN TIDAK MASUK KERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Keperluan :
Tanggal mulai izin :
Tanggal masuk kembali :

Mengetahui /Menyetujui : Barabai,...........................


Kepala Puskesmas Barabai
Kecamatan Barabai Kab.HST, Pemohon,

Ehwan Kusnadi, S.KM


NIP. 19671101 199003 1 004 _________________________

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH


DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
PUSKESMAS BARABAI
Jln. Hevea Baru No. 49 Telp. (0517) 41508 Kode Pos 71315

BLANGKO IZIN TIDAK MASUK KERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :
Keperluan :
Tanggal mulai izin :
Tanggal masuk kembali :

Mengetahui /Menyetujui : Barabai,...........................


Kepala Puskesmas Barabai
Kecamatan Barabai Kab.HST, Pemohon,

Ehwan Kusnadi, S.KM


NIP. 19671101 199003 1 004 _________________________

Anda mungkin juga menyukai