FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE ( DNR )

FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE ( DNR )

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomer Rekam medis :
DIAGNOSIS :
STATUS RESUSITASI ( Jawab dengan ‘ ya ‘ atau ‘Tidak ‘
Apakah pasien ini dilakukan resusitasi ?
Jika jawaban ‘Tidak ‘ berikan alasan :
 Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil
 Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi
 Alasan lain, sebutkan :
………………………………………………………………………………………………………
…………………

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
KOMUNIKASI ( jawab dengan ‘Ya ‘ atau ‘ Tidak ‘ )
Didiskusikan dengan pasien
Didiskusikan dengan keluarga pasien
jika tidak, berikan alasan :
………………………………………………………………………………………………………
…..

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Jika tidak , berikan alasan :
………………………………………………………………………………………………………
….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Nama dokter :
………………………………………………………………………………………………………
………………….
Alamat lengkap Dokter :
………………………………………………………………………………………………………
………………..
Tanda tangan dokter
Tanggal dan waktu penandatanganan :
…………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan Dokter Tanda tangan pasien n

Tanggal Peninjauan ulang :
____ / ____ / ____ DNR diberlakukan

____ / ____ / ____ DNR dibatalkan

Keterangan :
1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap , jika tidak lengkap , dianggap tidak sah
2. Harus ditandatangani oleh dokter dan pasien / wali yang telah ditunjuk oleh pasien ( jika
pasien tidak kompeten secara mental )
3. Jika formulir ini ditindatangani bukan oleh pasien , tulisan nama wali yang ditunjuk oleh
pasien untuk mewakilinya atau nama keluarga pasien yang menandatangani formulir ini,
usia jenis kelamin, alamat lengkap , serta nomor telepon yang dapat dihubungi .