TAHUN AJARAN 2016/2017

PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN

CLINICAL PRACTICE III

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RSU PKU MUHAMMADIYAH

DELANGGU
RSI SURAKARTA

1|Page
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI

A. Visi
Menjadikan Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Mhammadiyah Gorontalo sebagai penghasil dengan keilmuan
keperawatan yang kokoh berlandaskan keislaman, memiliki daya saing dengan
keunggulan dibidang keperawatan Neurovaskuler pada tahun 2020.

B. Misi
1. Mengembangkan dan mengimplementasikan kurikulum Keperawatan Islam.
2. Mengembangkan asuhan keperawatan keperawatan Neurovaskuler
3. Melakukan riset secara berkala untuk Mengembangkan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi khususnya di bidang Keperawatan dan implikasi digunakan
untuk kemaslahatan umat.
4. Menyiapkan sumber daya manusia yang unggul serta mengelola sarana dan
prasarana yang mendukung terciptanya suasana akademik yang menunjang
proses pembelajaran yang berorientasi pada nilai-nilai islam.
5. Berperan aktif dalam memberikan pembinaan pada masyarakat melalui
asuhan keperawatan, organisasi profesi serta kebijakan pemerintah khususnya
dalam bidang kesehatan.
6. Mengembangkan jejaring melalui pendidikan Keperawatan dan Profesi
Keperawatan ditingkat Nasional.

2|Page
 DESKRIPSI DAN MATA KULIAH

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Perkembangan dunia pendidikan keperawatan mengalami suatu perbaikan dari
tahun ke tahun. Untuk itu diharapakan agar institusi pendidikan keperawatan agar terus
berinovasi dalam mengelola institusi sehingga dapat bersaing dalam dunia global. Untuk
dapat mewujudkan hal tersebut maka diperlukan kurikulum berbasis kompetensi yang
terdiri dari proses belajar-mengajar dalam bentuk pengalaman belajar dikelas,
pengalaman belajar di laboratorium, pengalaman belajar lapangan yang dilaksanakan
pada tatanan pelayanan kesehatan yang nyata. Sehingga mampu melihat dan
mengaplikasikan langsung ilmu secara nyata.
Praktek yang dilakukan di RS adalah merupakan bagian perkuliahan untuk mata
kuliah klinik Clinical Practice III yang dikontrak oleh mahasiswa dan telah dianggap
memiliki kemampuan secara teoritis dan keterampilan yang diperoleh dalam proses
perkuliahan dan klinical skill di laboratorium. Olehnya itu diharapakan ketika
mahasiswa(i) dihadapkan pada situasi yang nyata, sehinggga mereka langsung dapat
mengaplikasikan ilmunya sehingga akan dihasilkan calon-calon perawat profesional.

B. KOMPETENSI
KOMPETENSI UTAMA
a. Mampu menerapkan konsep asuhan keperawatan medikal bedah, Gawat Darurat,
Maternitas dan Anak
b. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan berbagai
gangguan pada setiap gangguan system tubuh
c. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan berbagai
gangguang pada setiap system
d. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dewasa, gawat darurat, ibu
post partum dan anak
e. Mampu mengimplementasikan intervensi keperawatan
f. Mampu melakukan evaluasi dan pendokumentasian asuhan keperawatan

3|Page
 KOMPETENSI PENDUKUNG

a) Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik pada klien dengan berbagai

gangguang sistem pada tingkat usia
b) Mampu Melakukan tindakan klinik prosedural
c) Memberikan pendidikan kesehatan bagi klien dengan perencanaan pulang

C. TUJUAN KEGIATAN
Umum :
Mendapatkan ,pengalaman nyata untuk mencapai pengetahuan, sikap dan keterampilan yang
professional dalam penerapan proses keperawatan pada klien dengan masalah ganggunag
pada berbagai sistem sesuai dengan tingkat usia yang komprehensif sesuai dengan tingkat
kompetensinya.
Khusus :
Setelah melakukan praktek keperawatan mahasiswa dapat :
a) Mengidentifikasi kasus-kasus keperawatan medikal bedah, maternitas, dan keperawatan
anak
b) Melakukan asuhan keperawatan medikal bedah pada tingkat usia
c) Mampu melakukan pengkajian, menegakkan diagnosa, membuat perencanaan,
imlementasi dan evaluasi.

D. BEBAN SKS
Clinical Practice III : 2 SKS

E. WAKTU PELAKSANAAN CP III

Pelaksanaan CP III dilaksanakan dengan 3 gelombang yaitu :
Gelombang I : pada tanggal 20 Maret 2017 s/d 31 Maret 2017
Gelombang II : pada tanggal 03 April 2017 s/d 14 April 2017
Gelombang III : pada tanggal 17 April 2017 s/d 29 April 2017
Gelombang IV : pada tanggal 24 April 2017 s/d 05 Mei 2017

4|Page
F. TEMPAT PRAKTEK CP III
1. RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
a. Ruangan Interna
b. Ruangan Perawatan Nifas
c. Ruangan IRD
d. Ruangan Anak

2. RSI Surakarta
a. Ruang Bedah
b. Ruangan Perawatan Nifas
c. Ruangan IRD
d. Ruangan Anak

G. JUMLAH PESERTA
Peserta terdiri dari mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan semester V yang terdiri dari
4 gelombang :
Gelombang I : 25 Mahasiswa
Gelombang II : 25 Mahasiswa
Gelombang III : 25 Mahasiswa
Gelombang IV : 25 Mahasiswa

H. PRESEPTOR KLINIK & PRESEPTOR AKADEMIK

RSU PKU Muh. Delanggu
Perseptor Gelombang I
Akademik Ns. Pipin Yunus., M.Kep(Ruangan Interna/Bedah & IRD )
Ns.,Dewi Modjo, M.Kep (Ruangan Anak & Nifas)
Gelombang II & III
Ns. A.Nuraina., M.Kes (Ruangan Interna/Bedah & IRD)
Ns. Rini Asnawati., M.Kes (Ruangan Anak & Nifas)
Gelombang IV
Ns. Firmawati., M.Kep (Ruangan Interna/IRD)
Ns. Harismayanti., M.Kep (Ruangan Nifas & Anak)

5|Page
 Perseptor Klinik CI Klinik Ruangan Interna/Bedah
CI Klinik Ruangan IRD
CI Klinik Ruangan Nifas
CI Klinik Ruangan Anak

RSI Surakarata
Perseptor Ns.A. Nuraina, M.Kes/ Ns. Firmawati., M.Kep (Ruangan Interna )
Akademik Ns.,Pipin Yunus, M.Kep/ Ns. Haslinda Damansyah., M.Kep (Ruangan IRD)
Ns. Harismayanti., M. Kep/ Ns. Ani Retni., M.Kep (Ruangan Nifas)
Ns. Dewi Modjo., M.Kep/Ns. A. Akifa Sudirman., M. Kep (Ruangan Anak)
Perseptor Klinik CI Klinik Ruangan Interna/Bedah
CI Klinik Ruangan IRD
CI Klinik Ruangan Nifas
CI Klinik Ruangan Anak

I. METODE PEMBIMBINGAN
Metode pembelajaran di klinik yang digunakan selama mahasiswa melakukan praktek yaitu
1. Pre-conference : mengevaluasi kesiapan peserta didik melalui laporan pendahuluan dan
pengkajian.
2. Conference : pelaksanaan pembelajaran (membaca status pasien : melakukan pengkajian-
evaluasi- implementasi asuhan keperawatan dan resume)
3. Postconference : mengevaluasi pelaksanaan pembelajaran melalui ujian OSCA.
4. Seminar Kasus : pada akhir stase di minggu ke 2.

6|Page
J. JADWAL KEGIATAN
RUANGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

Orientasi
Pendelegasian Tindakan
Prosedural dasar mandiri
MINGGU I
dengan Pendampingan Pendelegasian Tindakan
LIBUR
Pendelegasian Kasus Sederhana Prosedural dasar secara
Mandiri Dengan Pendampingan mandiri

Orientasi
Pendelegasian Tindakan
Prosedural dasar mandiri Kuliah
MINGGU II OSCA Seminar Selesai
dengan Pendampingan Pakar
Pendelegasian Kasus Sederhana
Mandiri Dengan Pendampingan

K. TATA TERTIB MAHASIWA PESERTA PRAKTEK KLINIK

1. Mahasiswa datang tepat waktu untuk setiap kegiatan
2. Mahasiswa diwajibkan melakukan presensi di ruangan dengan menggunakan format
yang telah disiapkan oleh program studi
3. Presensi tersebut dilengkapi dengan tanda tangan penanggung jawab ruangan
(Preceptor Klinik)
4. Jumlah Kehadiran praktek harus 100 %, apabila tidak hadir :
a) Karena alasan selain sakit
Mahsiswa harus meminta izin secara tertulis kepada koordinator stase yang
bersangkutan/staf prodi Ilmu Keperawatan, dan melampirkan surat izin kepada
penanggung jawab ruangan (Preceptor Klinik), ketidakhadiran dengan alasan
sakit/izin mengganti dinas sebanyak hari sakit/ijin
b) Karena alasan sakit
Mahsiswa harus meminta izin secara tertulis kepada penanggung jawab ruangan
(Preceptor Klinik) dengan dilampiri surat keterangan sakit dari dokter, dan

7|Page
 menginformasikan hal tersebut ke koordinator/staf Prodi Ilmu Keperawatan,
ketidakhadiran dengan alasan sakit/izin mengganti dinas sebanyak hari sakit/ijin
c) Tanpa alasan, tidak ada pemberitahuan kepada koordinator ataupun penanggung
jawab ruangan, mahasiswa harus mengganti 2 kali ketidakhadirannya dan akan
mendapat surat peringatan dari program studi
5. Mahasiswa yang izin melebihi 50 %, maka mahasiswa tersebut harus mengulang dan
memprogram kembali mata kuliah tersebut pada semester depan.
6. Mahasiswa harus mengganti jumlah hari ketidakhadirannya dengan sepengetahuan
Preceptor Klinik/Preseptor Akademik dengan membuat bukti tertulis penggantian
praktek yang ditandatangani oleh perawat yang sedang jaga pada saat penggantian
jadwal tersebut
7. Mahasiswa yang mengganti jadwal praktek tidak boleh melanjutkan shif praktek
dalam satu hari
8. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin pembimbing
pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
9. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali keterlambatan) akan
dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap keterlambatan yang dilakukannya dan jika
lebih dari 15 menit maka dianggap tidak hadir. .
10. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang dikhaidahkan dan ditentukan
oleh Intitusi pendidikan Muhammadiyah, Mahasiswa yang melakukan pelanggaran
terhadap seragam atau atribut dianggap tidak hadir.
11. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi
pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi pendidikan.
12. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku, memakai perhiasan
(anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
13. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
14. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan nursing kit standart untuk keperluan
praktik.
15. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit dan klien.
16. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-alat/inventaris institusi
pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa sesuai dengan kententuan.
17. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan administratif praktik kepada
CI Akademik pada setiap akhir rotasi praktik selesai dari masing-masing bagian
keperawatan
8|Page
 a. Mengambil Absensi setiap hari senin minggu pertama praktik.
b. Menandatangani absensi sesuai kehadiran.
c. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/perseptor klinik.
18. Berpartisipasi dalam aktivitas perawatan di ruangan
19. Mahasiswa diwajibkan membawa alat pelingdung kesematan diri (masker, handskun,
dll).
20. Pelaksanakan tindakan prosedural yang dilaksanakan sesuai kompetensi di lahan
praktek menggunakan fasilitas di ruangan tersebut.

L. KETENTUAN BERKAITAN DENGAN PRAKTEK DAN PENUGASAN

1. Setiap mahasiswa di wajibkan menyelesaikan :
a. Membuat Laporan pendahuluan sesuai dengan kasus kelolaan.
b. Membuat Asuhan Keperawatan sesuai kasus kelolaan
c. Melakukan tindakan keterampilan klinik sesuai dengan target pencapaian
d. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan orientasi ruangan.
e. Mengisi target pencapaian keterampilan dan ditanda tangani oleh CI lahan atau
perawat ruangan yang mendampingi saat melakukan keterampilan tindakan
keperawatan.
f. Wajib mengikuti post`conference bersama CI lahan dan CI Institusi dan wajib
membawa Laporan Pendahuluan, Askep dan target pencapaian sesuai dengan lahan
praktek atau depertemen.
g. Mahasiswa yang tidak mengikuti post conference dinyatakan belum
menyelesaikan tugas dan tidak dapat pindah ke ruangan berikutnya sebelum
mengikuti post conference sebelumnya.
h. Pembuatan Laporan Pendahuluan dan pengkajian dilakukan pada hari pertama
dinas. Asuhan keperawatan ditargetkan telah selesai pada hari kelima dinas
i. Setiap akhir pergantian ruangan, mahasiswa harus menyerahkan kepada CI Lahan :
- Laporan Pendahuluan (LP)
- Askep
- Target pencapaian
- Daftar hadir Kelompok
- Daftar penilaian
j. Setiap akhir pergantian ruangan, mahasiswa menyerahkan kepada CI Institusi
- Laporan Pendahuluan (LP)
9|Page
 - Asuhan Keperawatan
- Target pencapaian yang telah di ACC oleh CI lahan
- Daftar hadir
- Daftar nilai dari CI Lahan

2. Referensi
a. Selama program praktik klinik mahasiswa wajib membawa buku panduan
praktik klinik
b. Selama praktik, mahasiswa menggunakan literatur 5 tahun terakhir.

M. KETENTUAN BERKAITAN DENGAN PRAKTEK DAN PENUGASAN

Beberapa metode pembelajaran yang digunakan dalam pendidikan tahap profesi Ners
ini antara lain adalah:

1. Tutorial Individu
Kegiatan tutorial individual merupakan proses bimbingan intensif dari seorang
mentor dan preseptor yang telah ditetapkan institusi pendidikan maupun institusi.
Tutorial dilaksanakan di lahan praktik yang dilakukan secara terjadwal
2. Diskusi Kasus
Kegiatan pembelajaran lainnya adalah diskusi kasus. Kegiatan diskusi kasus
dilaksanakan selama kegiatan visite pagi dan visite malam bersama anggota tim
kesehatan lainnya, seperti dokter ahli, perawat jaga, atau tenaga kesehatan
lainnnya
3. Case Report Dan Operan dinas
Laporan Kasus (Pendokumentasian Ruangan) merupakan metode pembelajaran
yang dipraktikkan secara rutin dalam setiap pembelajaran klinik di lahan praktik.
Dengan waktu studi 8 jam per hari, seorang mahasiswa yang stase di bangsal atau
bagian tertentu harus membuat dan menyampaikan laporan kasus atas semua klien
yang dalam tanggung jawab observasinya kepada perawat dalam shift yang
berbeda dalam kegiatan operan (pergantian antar waktu jaga), misalnya shift pagi
ke shift sore, shift sore ke shift malam, dan shift malam ke shift pagi.

10 | P a g e
 Adapun metode evaluasi yang digunakan untuk menilai ketercapaian mahasiswa dalam
menguasai kompetensi yang telah ditetapkan adalah dengan beberapa metode penilaian
berbasis kompetensi, di antaranya:

1. Direct Observasional of Preocedure Skill

Metode ini dilakukan melalui pengamatan langsung yang dilakukan Preseptor/mentor
atau preseptor kepada mahasiswa saat melakukan tindakan keperawatan atau
memberikan asuhan keperawatan kepada klien di lahan praktik.
Setiap mahasiswa wajib melakukan keterampilan yang akan dinilai dengan DOPS
(Direct Observasional Of Procedure Skill )

2. SOCA atau dikenal juga dengan OSCA

Merupakan metode analisis kasus yang dilakukan melalui tes lisan dan diukur secara
objektif dalam memberikan asuhan keperawatan. Tujuan SOCA ini adalah untuk
menilai kemampuan mahasiswa dalam menganalisis suatu kasus klinis berdasarkan
konsep yang komprehensif pada saat melaksanakan keterampilan prosudural skill.

3. Kasus Lengkap/Kasus Singkat

Kemampuan analisis, sintesis, dan evaluasi mahasiswa juga dilakukan melalui
pemberian deskripsi kasus singkat maupun kasus lengkap dari satu klien dengan
gangguan tertentu.Pemberian kasus singkat dan lengkap ini dapat dilakukan dalam
sesi ujian atau sesi bimbingan tutorial.
Dalam stase ini Seluruh Mahasiswa membuat Pengkajian Fokus yang mengarah ke
keterampilan yang terdokumentasi dalam askep

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PRESEPTOR KLINIK DAN AKADEMIK

CI Akademik
a. Preceptor memberikan bimbingan 2 kali dalam 1 minggu bagi 1 kelompok mahasiswa
b. Satu kelompok bimbingan minimal 2-3 jam
c. Preseptor wajib mengisi dan menandatangani presensi kegiatan belajar mengajar setiap
bimbingan
d. Menandatangani prosensi kehadiran mahasiswa
e. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral mahasiswa serta mendiskusikan dengan
perawat ruangan hasil pemantauan tersebut.
f. Menilai dan mengevaluasi laporan pendahuluan serta laporan kasus per minggunya
g. Mengikuti dan menilai ujian OSCA mahasiswa
h. Menilai dan mengikuti presentasi kasus seminar mahasiswa sesuai dengan kasus yang
diambil di ruangan yang menjadi tanggung jawabnya
i. Menilai dan menandatangani format kompetensi yang telah dicapai berkoordinasi
bersama preceptor klinik

11 | P a g e
 j. Berhak menegur apabila menjumpai mahasiswa yang berprilaku di luar ketentuan yang
berlaku
CI Klinik
1. Preceptor memberikan bimbingan setiap hari selama diruangan
2. Mengisi dan menandatangani presensi kegiatan belajar mengajar setiap kali bimbingan
3. Memberikan bimbingan keterampilan dan kasus keseharian di ruangan
4. Memantau keaktifan, sikap etik, moral, dan mendiskusikan dengan perawat mengenai
hasil pemantauan tersebut
5. Menilai format kompetensi yang telah dicapai mahasiswa
6. Mengikuti dan menilai ujian OSCA mahasiswa
7. Menilai dan mengikuti presentasi kasus seminar mahasiswa sesuai dengan kasus yang
diambil di ruangan yang menjadi tanggung jawabnya
8. Berkoordinasi dengan institusi memberikan masukan dan penilaian terkait asuhan yang
didokumentasikan

12 | P a g e
Form 1

CONTOH PENULISAN COVER

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “H” DENGAN GASTRITIS

DI RUANG .....................
RUMAH SAKIT .....................................

LOGO UNIV. MUH. GORONTALO

DISUSUN OLEH :

NAMA MAHASISWA
NIM

MENGETAHU :

CI Klinik CI Akademik

................................ ..........................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2017
13 | P a g e
Form 2
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Medis

1. Defenisi

2. Etiologi

3. Patofisiologi

4. Manifestasi Klinik

5. Pemeriksaaan penunjang

6. Pengobatan

7. Komplikasi

8. Pencegahan

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
2. Penyimpangan KDM
3. Diagnosa keperawatan
4. Rencana Intervensi

DAFTAR PUSTAKA (MINIMAL 5 SUMBUER PUSTAKA BUKU/JURNAL,

UNTUK 5 TAHUN TERAKHIR)

14 | P a g e
 Form 3
Form Contoh Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. INFORMASI UMUM Tanggal : _____________

Waktu:___________

A. Identitas Pasien

Nama : ________________ RM : ____________________

Umur : ________________ Jenis kelamin :L/P*
Agama : ________________ Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ________

Alamat : ____________________________________________________________

Diagnosa : ____________________________________________________________
Medis

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : ________________ Umur : ________________

Pendidikan : SD /SMP /SMA /S1 /S2 /S3 *
terakhir

Pekerjaan : PNS / Swasta / Pensiun / ________

Hubungan : Orangtua / Suami / Istri / Anak/ Saudara/ Lainnya ________________________
No Tlp : _________________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : _______________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Riwayat Kesehatan Sekarang :
______________________________________________________________________________

15 | P a g e
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Allergy
 Obat : _______________________________________________________________
 Makanan : _______________________________________________________________
 Lainnya : _______________________________________________________________
Riwayat operasi
 ___________________________________ tahun _________________
 ___________________________________ tahun _________________
 ___________________________________ tahun _________________

Riwayat penyakit masa lalu :

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Riwayat penyakit keturunan :

 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya : ______________

Konsumsi obat/ suplemen saat ini

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk :  Tidak  Ya  Produktif  Non Produktif
Warna  Bersih  Putih
 Hijau  Kuning
 Merah
Sesak :  Tidak  Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR _________ Irama :  Normal  Bradypnea  Takypnea

16 | P a g e
  Cheyne-stokes  Kussmaul
Simetris :  Tidak  Ya
Retraksi dada :  Tidak  Ya
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan _____ Kiri ______

Perkusi :
 Resonance Letak ____________
 Hiperresonance Letak ____________
 Flat Letak ____________
 Dullnes Letak ____________
 Tympany Letak ____________

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial ___________________  Krakles ___________________
 Bronchovesikuler ___________________  Whezze ___________________
 Vesicukuler ___________________  Ronchi ___________________
 Friction Rub ___________________
Lainnya:

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Ph ___________________ 7,35 – 7,45
PO2 ___________________ 35,00 – 45,00 mm Hg
PCO2 ___________________ 75,00 – 100,00 mmHg
HCO3 ___________________ 21,00 – 25,00 mEq/liter
Total CO2 ___________________ 21,00 – 27,00 mEq/liter
Sa02 ___________________ 95 – 100%
BE (Base excess / ___________________ - 2 smp 2 mEq/liter
kelebihan basa)

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________

17 | P a g e
 2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : _______mmHg Nadi : _______x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan : Kuat  Lemah
 Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : __________detik Akral dingin :  Ya  Tidak
CVP : ______ JVP : ______
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Enzim jantung
Creatinin Kinaze total ___________________ ___________________
CK – MB ___________________ ___________________
Serum Lipid
Lipid ___________________ ___________________
Kholesterol ___________________ ___________________
Triglycerida ___________________ ___________________
Plasma High-density ___________________ ___________________
lipoproteins (HDLs)
Plasma Low-density ___________________ ___________________
lipoprotein (LDLs)
Serum markers
Troponins ___________________ ___________________
Myoglobin ___________________ < 90 mcg/l

Hematologi
Red Blood Cell (RBC)
Hemoglobin (Hgb)
Hematocrit (Hct)
White Blood Cell (WBC)
Prothrombin time (PT)
___________________ ___________________
___________________ 12 – 18 g/dL
___________________ 40% – 50%
___________________ ___________________
___________________ ___________________

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll)

18 | P a g e
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________

3. Nutrisi
a. Fisik
TB : _______cm BB : _______Kg IMT : ________
Gangguan makan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : _________cc/hr
 Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet sebelumnya : Porsi makan besar _________x/hr
Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Jenis makan ringan/selingan ________________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak

Nama :___________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Kebiasaan:
 merokok : _____________________btg/hr/minggu
 alkohol : _____________________gls/hr/minggu
 soda : _____________________gls/hr/minggu
 kopi : _____________________gls/hr/minggu
 teh : _____________________gls/hr/minggu
 konsumsi gula : _____________________sdk/hr/minggu

19 | P a g e
  konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu

Diet saat ini : Porsi makan besar _________x/hr

 Cair Jenis makanan dan minuman
 Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

 Padat ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Jenis makan ringan/selingan ________________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites _______cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  Lunak  Padat  Tegang
Quadran ____________

20 | P a g e
 Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Hemoglobin (Hgb) ___________________ 12 – 18 g/dL
Hematocrit (Hct) ___________________ 40% – 50%
Serum Albumin ___________________ 3.5 – 5.5 g/dL
Bilirubin total ___________________ 0.1 – 1.0 mg/dL
Bilirubin direk ___________________ 0.1 – 0.3 mg/dL
Bilirubin inderik ___________________ 0.2 – 0.8 mg/dL
Calcium ___________________ ___________________
Potasium ___________________ ___________________
SGOT ___________________ ___________________
SGPT ___________________ ___________________
Ammonia ___________________ ___________________
Transferin ___________________ 240 -480 mg/dL

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________

21 | P a g e
 4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : Keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Jumlah Sebelum sakit : __________cc Saat sakit : ___________cc
Warna  Kuning  Merah
Penggunaan obat _________________________________________________________
dieuretik

BAB : Keluhan
 Belum BAB ______hari
 Konstipasi ________hari
 Diare ____________hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Warna  Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan obat _________________________________________________________
pencahar

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Kreatinin serum ___________________ ___________________
Blood urea nitrogen (BUN) ___________________ ___________________
pH urine ___________________ ___________________
Ketone ___________________ ___________________
Protein ___________________ ___________________
Crystal ___________________ ___________________
Sodium ___________________ ___________________
Calsium ___________________ ___________________
Chloride ___________________ ___________________

22 | P a g e
 c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urin atau feces )
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL  Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala  Fleksi  Ektensi  Rotasi
rentang gerak Bahu  Elevasi  Depresi
Ekstermitas atas kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi
 Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri
 Lengan atas
 Lengan bawah
 Tangan
Keluhan Tidur  Tidak  Ya  Insomnia Lainnya:________________
dan Istirahat Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Siang : dari jam _________ sampai jam_________ total :_______jam
Kegiatan  Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : ______________

23 | P a g e
 b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

6. Proteksi dan Perlindungan

a. Fisik
Suhu ___________0C
Luka  Tidak  Ya
 Panjang ________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Risiko jatuh  Ya  Tidak

Tindakan invasif

b. Lab

24 | P a g e
 Nilai Nilai normal H/L
Hematologi
Eosinofil ___________________ ___________________
Neutrofil ___________________ ___________________
Limfosit ___________________ ___________________
Monosit ___________________ ___________________
LED ___________________ ___________________
c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P : _______________________________________________________
Q: _______________________________________________________
R: _______________________________________________________
S: _______________________________________________________
T: _______________________________________________________

25 | P a g e
 Penglihatan :Ketajaman : ________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Reflek cahaya : + / -
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan + / -  Kiri + / -
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /- Kiri + / -

b. Lainnya
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr

Total : _____________ ml/hr Total : _____________ ml/hr

Balance :

Tanda  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit ______dtk
Distensi vena  Tidak  Ya
jugularis

26 | P a g e
 Edema  Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Natrium ___________________ ___________________
Kalium ___________________ ___________________
Kalsium ___________________ ___________________
Magnesium ___________________ ___________________
Phostpat ___________________ ___________________

c. Lainnya
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

9. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) :  alert  letargi  unreponsive
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya: ______________

27 | P a g e
 Saraf Cranial 1-12 :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS

b. Lainnya
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________

28 | P a g e
 10. Endokrin
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya  Tidak
Tremor :  Ya  Tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab
Nilai Nilai normal H/L
Serum T3 ___________________ 70 – 205 ng/Dl
Serum T4 ___________________ 4 – 12 mcg/dL
TSH ___________________ 2 – 10 U/mL
Serum paratiroid hormon ___________________ C-terminal 50-330 pg/mL
Gula darah puasa ___________________ < 110 mg/dL
Gula darah sewaktu ___________________ < 140 mg/dL
Glycosylated hemoglobin ___________________ 4% - 6 %
(Hemoglobin A1C
[HbA1c])

c. Lainnya

IDENTIFIKASI DATA
1. Keluhan (Data Subjektif)
2. Data objektif

KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN

KEBUTUHAN

29 | P a g e
ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnsa Medis) Klien :
Respon utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
MASALAH KEPERAWATAN
NO Tanggal muncul Masalah Masalah

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

.......................................................................................................................................................

30 | P a g e
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial Pasien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diangnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (NIC) Rasional
(NOC)

31 | P a g e
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
Inisial klien : …………………… Ruangan :
……………………………
No. RM : …………………………
No.Dx. TANGGAL JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

32 | P a g e
Form 4

Form Contoh Pengkajian Gawat Darurat

FORMAT ANALISA KASUS GAWAT DARURAT (IRD)

PROGRAM STUSI ILMU KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
GORONTALO

FORMAT ANALISA KASUS

1. IdentitasKlien
Nama : Pekerjaan :
Umur : No. RM :
Alamat : Tgl. Masuk :
JenisKelamin : Tgl. Pengkajian :
2. Tindakan pre-hospital
a. CPR g. Nasopharyngeal
b. Infus h. Suction
c. NGT i. Bebattekan
d. ETT j. Bidai
e. Oropharingeal k. Hecting
f. Oksigen
3. Pengkajian Primer
a. Airway :
b. Brithing :
c. Cirlulaton :
d. Disability :
e. Expolousure :

4. Triage

a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Keluhan Utama :

c. Tanda tanda Vital :

33 | P a g e
 Tekanan Darah : MmHg Pernafasan : x/i

Nadi : x/i Suhu : ºC

5. Pengkajian sekunder ( meliputi riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik head to

toe )

a. Kepala :

b. Leher :

c. muka :

d. Dada :

e. Abdomen :

f . Genetilia :

g. Ekstermitas Atas :

h. Ekstermitas Bawah :

h. Anus :

6. Pemeriksaan penunjang ( thorax photo, Laboratorium, CT Scan, dll )

34 | P a g e
7. Obat - Obatan

8. Diagnosa Keperawatan

9. Rencana Tindakan

10. Evaluasi

11. Pembahasan

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM

35 | P a g e
Form 5

Form Contoh Pengkajian Keperawatan Maternitas

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa: Tanggal Pengkajian :

NIM : Ruangan / RS :

I. Data Umum Klien

1. Initial Pasien: Initial Suami:

2. Usia: Usia:

3. Status Perkawinan: Status perkawinan:

4. Pekerjaan: Pekerjaan:

5. Pendidikan Terakhir: Pendidikan terakhir:

Riwayat Kehamilan dan persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin lahir Bayi Waktu Kehamilan
1

Pengalaman menyusui : ya / tidak Lamanya :..............

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil:

Masalah Kehamilan:

Riwayat Persalinan

36 | P a g e
 1. Jenis Persalinan : Spontan ( letkep/letsu)/Tindakan ( EF/EV )…......

Sc a/I ………………. Tgl/ jam …………………..

2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ……. Gram/……cm, A/S ………

Perdarahan ……………cc

Masalah dalam Persalinan ……………………………………………………….

Riwayat Ginekologi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……

Masalah Ginekologi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…....

Riwayat KB :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……

II. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: NH …… P ……. A ……..

Bayi Rawat Gabung: ya/tidak Jika tidak alasannya …………………....……………….

Keadaan umum: …………………… Kesadaran: …………........................

BB :..........kg

TB: …….. cm

Tanda Vital

Tekanan Darah: ….......................……mmHg

Frekuensi Nadi: ……. .........................x/menit

Suhu: ……..........................................ºC

Frekuensi Pernafasan: ……………….. x/menit

Kepala Leher:

37 | P a g e
 Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah Khusus : ……………………………………………………

Dada:

Jantung :

Paru :

Payudara :

Puting Susu :

Penyaluran ASI:

Masalah Khusus: …………………………………………………………….....

Abdomen

Involusi Uterus

Fundus uterus: …………… Kontraksi: …………… Posisi: …………….

Kandung Kemih

Fungsi pencernaan

Masalah Khusus : ……………………………………………..

Perineum dan genital

Vagina: Integritas kulit ………edema ………. memar ………. Hematom ……..

Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:

R : Kemerahan: ya / tidak

E : Bengkak : ya / tidak

E : echimosis : ya / tidak

D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada

38 | P a g e
 A : approximate : baik / tidak

Kebersihan : ………………………………………………………………..

Lochea :

Jumlah:

Jenis warna:

Konsistensi:

Bau:

Hemorrhoid : derajat : ……………………, Lokasi ; …………………………

Berapa lama ……………………………… nyeri : ya / tidak

Masalah khusus : …………………………………………………………………

Ekstremitas

Ekstremitas atas : edema : ya / tidak, rasa kesemutan/baal : ya/tidak

Ekstremitas bawah : edema : ya / tidak, lokasi …………………………………

Varises : ya / tidak, lokasi …………………………………………………………

Tanda Homan : +/-

Masalah Khusus : …………………………………………………………………

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………………….

BAK saat ini ……………………………………… nyeri : ya / tidak

BAB : Kebiasaan BAB ……………………………………………………

BAB saat ini …………………………………….. Kontipasi : ya/tidak

Masalah Khusus : …………………………………………………………..

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama …… jam, frekuensi …………………………

Pola tidur saat ini ……………………………………………………………..

Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi ……………………………………….

Sifat …………………………. Insentitas ………………………………

39 | P a g e
 Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………………

Latihan/senam : …………………………………………………………………

Masalah Khusus : ……………………………………………………………

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : ……………………. Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan : …………………………………….. cukup / kurang

Masalah Khusus : ……………………………………………………………..

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : …………………………………………………………

Penerimaan terhadap bayi : …………………………………………………..

Masalah khusus : ……………………………………………………………….

Kemampuan menyusui : ………………………………………………………............

Obat-obatan:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....

Perencanaan Pulang :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

40 | P a g e
Form 6

Contoh Form Pengkajian Keperawatan Anak

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin :L/P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info :…

2. Identitas Orang Tua

Ayah
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…
Ibu
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :…
Telepon :…
Lain-lain (hubungan keluarga…………………………………………..)
Nama :… Umur :…
Pendidikan :… Pekerjaan :…
Alamat :… Telepon :…

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

No. Nama Umur (thn) Hubungan Status Kesehatan

41 | P a g e
 2

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
2. Keluhan Utama :…

3. Alasan masuk RS :…

(Uraikan naratif) :…..

4. Riwayat penyakit :

Provocative / palliative : …(Uraikan naratif)

Quality : …(Uraikan naratif)

Region : …(Uraikan naratif)

Severity : …(Uraikan naratif)

Timing : …(Uraikan naratif)

5. Tindakan Operasi :

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
a. Pemeriksaan kehamilan : …..… kali
b. Keluhan selama hamil : …(Uraikan naratif)
c. Riwayat terpapar radiasi : …(Uraikan naratif)
d. Riwayat terapi obat : …(Uraikan naratif)
e. Kenaikan BB selama hamil : ….… Kg
f. Imunisasi TT : ……. kali
g. Golongan darah Ibu :…
h. Golongan darah Ayah :…
2. Natal
a. Tempat melahirkan :…
b. Lama dan jenis persalinan : □ spontan □ forcep □ operasi
□ Lain-lain …

42 | P a g e
 c. Penolong persalinan : □ dokter □ bidan □ dukun ahli
□ Lain-lain …
d. Komplikasi persalinan : …(Uraikan naratif)
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : □ BB lahir …..gram □ PB lahir ….. Cm
b. Penyakit anak : □ Kuning □ Kebiruan □ Kemerahan
□ Lain-lain …
c. Problem menyusui : …(Uraikan naratif)

(Untuk semua usia)

1. Penyakit yang pernah dialami
Penyebab :… (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : … (Uraikan naratif)
Riwayat operasi : … (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : … (Uraikan naratif)
2. Kecelakaan yang pernah dialami : … (Uraikan naratif)
3. Riwayat alergi : … (Uraikan naratif)
4. Riwayat imunisasi : … (Uraikan naratif)

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi

1 BCG
2 DPT (I, II, III)
3 Polio (I, II, III, IV)
4 Campak
5 Hepatitis B
Lain-Lain
6
………….

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram
(Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama
penyakit yang diderita, penyebab meningga dan usia. Singkatan harus diberikan
keterangan. Genorgram menjabarkan sekurang-kurangnya tiga generasi)

Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Klien - - - - : Hidup bersama : Lahir Mati

43 | P a g e
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK
1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan :…
b. Tinggi Badan :…
c. Waktu tumbuh gigi : …….bulan Tanggalnya gigi : ………..bulan/tahun

2. Perkembangn Tiap Tahap

Usia anak saat
a. Berguling :…
b. Duduk :…
c. Merangkak :…
d. Berdiri :…
e. Berjalan :…
f. Senyum pertama pada orang :…
g. Bicara pertama kali :…
h. Berpakaian sendiri :…

VI. RIWAYAT NUTRISI

1. Pemberian ASI (Sejak/lamanya) :…

2. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/caranya) :…
3. Pemberian makanan tambahan (sejak/Jenis) :…
4. Pola perubahan nutrisi :

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 bulan

2. 4 – 12 bulan

3. Saat ini ( … bulan / tahun)

VII. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : … (Uraikan naratif)…
b. Lingkungan rumah : … (Uraikan naratif)…
c. Hubungan antar anggota keluarga : … (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : … (Uraikan naratif)…

2. Riwayat spiritual
a. Support system : … (Uraikan naratif)…
b. Kegiatan keagamaan : … (Uraikan naratif)…

44 | P a g e
 3. Riwayat hospitalisasi
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :
… (Uraikan naratif)

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : … (Uraikan naratif)

VIII. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Sebelum sakit :…………….(selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan,
kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya)
Setelah sakit :……………. (selera makan, menu, Porsi, frekuensi, makanan,
kesukaan, pantangan, alat makan dan masalahnya Cairan,
status Nutrisi saat ini)
2. Istirahat / tidur
Sebelum Sakit :.…………….(Jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan
sebelum tidur dan masalahnya)
Setelah sakit : .…………. (jam tidur siang/malam, pola tidur, kebiasaan
sebelum tidur dan masalahnya)
3. Eliminasi fekal / BAB
Sebelum Sakit :.…………….(Frekuensi, volume, konsistensi, warna,
pencahar, bau an lain-lain)
Setelah sakit : .…………….(Frekuensi, volume, konsistensi, warna,
pencahar, bau dan lain-lain)
4. Eliminasi urine / BAK
Sebelum Sakit :.…………….(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau,
penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain)
Setelah sakit : .…………….(Frekuensi, volume, kejernihan, warna, bau,
penggunaan alat bantu miksi, dan lain-lain, Status cairan saat
ini)
5. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama
jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja, jenis olagraga dan
pelaksanaannya)
Setelah sakit : .…………(Meliputi aktifitas yang klien lakukan selama
dirawat)
6. Personal hygiene
Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci
rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan hambatan
dalam personal higiene)
Setelah sakit : .…………(Meliputi kebiasaan mandi/frekuensi, mencuci
rambut, memotong kuku, kerapian, penampilan, dan hambatan
dalam personal higiene)
7. Aktivitas sehari-hari

45 | P a g e
 Sebelum Sakit :.…………….(Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan
jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)
Setelah sakit : .…………( Meliputi kegiatan rutin sehari-hari, pengaturan
jadwal, penggunaan alat bantu dan masalahnya)

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. 0 – 5 tahun (pemeriksaan ini dilakukan jika datanya diperlukan)

Dengan menggunakan DENVER II :
a. Motorik kasar : …(Uraikan Naratif)

b. Motorik halus : …(Uraikan Naratif)…

c. Bahasa : …(Uraikan Naratif)…

d. Personal sosial : …(Uraikan Naratif)…

2. ≥ 6 tahun
1. Perkembangan kognitif : …(Uraikan Naratif)…
2. Perkembangan psikoseksual : …(Uraikan Naratif)…
3. Perkembangan psikososial : …(Uraikan Naratif) …

X. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………….., tanggal ……………2014, pukul ……..
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : …(Uraikan Naratif)
b. Penampilan dihubungkan dengan usia :…(Uraikan Naratif)
c. Ekspresi wajah : …(Uraikan Naratif)
d. Kebersihan secara umum : …(Uraikan Naratif)
e. Tanda-tanda vital : …(Uraikan Naratif)

2. Head to toe
a. Kulit / integument :…(Meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan
warna, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
b. Kepala dan rambut :…(Meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna, bentuk,
peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
c. Kuku :…(Meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur
ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
d. Mata / penglihatan :…(Meliputi bentuk, refleks, lapang pandang, sclera,
konjungtiva, pupil, akomodasi, ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
e. Hidung / penghiduan :…(Meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,
sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

46 | P a g e
 f. Telinga / pendengaran :…(Meliputi brntuk dan posisi , peradangan,
perdarahan. Cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)
g. Mulut dan gigi :…(Meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi
pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)
h. Leher :….(Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan
vena jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
i. Dada :…..Meliputi pernapasan : (bentuk, pola, posisi, bunyi,
dan irama) Jantung (bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara
tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
j. Abdomen :… (Bentuk, turgor, massa, cairan, hepar, lien, ginjal,
bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
k. Perineum dan genitalia :….(Kebersihan, peradangan, perdarahan, pembekakan,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
l. Ekstremitas atas dan bawah :…(Bentuk, kekauan, rentang gerak, refleks, tonus,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
3. Pengkajian data focus
a. Sistem respiratory :…(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
b. Sistem kardiovaskular : …(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
c. Sistem gastrointestinal : …(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
d. Sistem urinaria : …(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
e. Sistem reproduksi : …(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
f. Sistem musculoskeletal : …(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
g. Sistem neurologi : …(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
h. Sistem endokrin : …(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
i. Sistem penglihatan : …(meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)
j. Lain-lain yang berhubungan dengan data focus

4. Tindakan Keperawatan ………………………………………………………….

5. Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi
Pemeriksaan Laboratorium, Foto Rontgen, Data Tambahan
6. Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis) meliputi Obat-
obatan

………………………......
Yang Mengkaji

47 | P a g e
 Form 7

TARGET KETERAMPILAN DI IGD/IRDA

MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FIKES UMG 2016

PENCAPAIAN
N PROSEDUR TT TT
TARGET TGL KET TGL KET
O PEMB PEMB
1
Memasang Infus 2X

Mengambil darah vena untuk 2X

2 pemeriksaan
Merawat Luka Baru
3 2X
Merawat Luka bakar
4 2X
5 Melakukan RJP 1X
6 Memasang Collar Neck 1X
Melakukan Pembidaian
7 2X
8 Mengontrol perdarahan dengan
2X
balut tekan
9 Melakukan kumbah lambung 2X
Memeberikan Terapi Inhalasi 5X
10
11 Menyiapkan Pasien Untuk
1X
Trakesostomy
12 Menyiapkan pasien dan alat
1X
untuk DC Shock
Menyiapkan pasien dan alat
1X
13 untuk pemasangan monitor
14 Melakukan EKG 12 Lead 1X

15 Menyiapkan Pasien dan Alat 1X

untuk pengambilan corpus
allinum
Keterangan di isi :
1 :bila mahasiswa memahami secarateori,
2: bila mahasiswa hanya melihat prosedur,
3: bila mahasiswa membantu saat melakukan prosedur,
4: bila mahasiswa melakukan secara mandiri

FORM 8
FORMAT TARGET CAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK

48 | P a g e
 TARGET PENCAPAIAN
DAFTAR KETERAMPILAN PROSEDUR YANG DIKUASAI
Nama Mahasiswa :
Kelompok :

N URAIAN TARGET TGL PARAF PARAF

O KEGIATAN PENCAPAI TERCAP CI LAHAN CI
AN AI INSTITUSI
1 Pemeriksaan Fisik
a. Melakukan pengkajian 4
2 Menyiapkan prosedur diagnostic
a. Melakukan pemasangan EKG 2
3 Memenuhi kebutuhan cairan elektrolit
dan darah
a. Mengobservasi tetesan infuse
dan transfuse 2
b. Pemasangan infuse 2
c. Melakukan pemasangan 2
transfuse darah
d. Melaksanakan program 2
therapi cairan
e. Mengukur intake dan output 2
4 Memenuhi Kebutuhan Nutrisi
a. Pemasangan NGT 1
b. Memberi makanan via NGT 2
5 Memenuhi kebutuhan oksigenasi
a. Melaksanakan suction 2
b. Memberikan O2 2
c. Melaksanakan nebulizer 2
6 Melaksanakan pemberian obat
a. Tetes mata 2
b. Tetes telinga 2
c. Tetes hidung 2
d. Oral 2
e. Intra muscular 2
f. Intra vena 2
g. Subcutan 2

49 | P a g e
 h. Intra Cutan 2
i. Anal 2
j. Kulit 2
7 Melaksanakan pengambilan sampel
laboratorium
a. Darah 2
b. Urine 2
c. Feces 2
d. Sputum 2
8 Memenuhi kebutuhan eliminasi
a. memasang kateter 2
b. memasang huknah 2
9 Memelihara kebersihan
a. mandi 2
b. cuci rambut 2
c. potong kuku 2
d. gosok gigi 2
e. oral hygiene 2
10 Melaksanakan perawatan luka
a. mengganti balutan 2
b. melakukan perawatan luka 2
c. pembalutan/pembidaian 2
Nilai keterampilan skill :
Gorontalo,………….. 2016

Mengetahui,

CI lahan CI Institusi

(…………………………….…….) (………………………………..)

50 | P a g e
Form 9
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
T.A 2014 / 2015

TARGET PENCAPAIAN PASCA NATAL CARE

DI RUANGAN NIFAS

Nama Mahasiswa : ..................................................................

Nim : ..................................................................
Kelompok : ..................................................................
Tgl. Praktik Selama di PNC : ..................................................................
Puskesmas : …………………………………………………

Target yang Jumlah Nama dan Hari / Hasil / Kesimpulan/ Paraf

HARUS Target No.Register Ibu Tanggal Cara Pemeriksaan pada Preseptor
dicapai Nifas Ibu Nifas Klinik
1.

Pemeriksaan 2.
3
fisik ibu Nifas
3.

1.

Observasi His 2.
3
/ Kontraksi
3.

1.

2.
Vulva Higiene 3
3.

1.
Pengukuran
2.
Tinggi Fundus 3
Uteri
3.

1.

Breast Care 3 2.

3.

51 | P a g e
 1.
Perawatan Tali
2.
Pusat Pada 3
Bayi
3.

1.
Memandikan
2
Bayi 2.

Penyuluhan
Pada Ibu Nifas
1
(Pendidikan
Kesehatan)

Pengambilan
Dan
Pembuatan
Asuhan 1
Keperawatan
Dengan Kasus
Fisiologis

Gorontalo, ..............................
Mengetahui
Preseptor Klinik

(_________________)

52 | P a g e
Form 10

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
T.A 2014 / 2015

TARGET PENCAPAIAN KEPERWATAN ANAK

No Ketrampilan Klinik
1 2 3 4 TTD
Preseptor/perawat
Pendamping
1. Observasi Tanda-tanda Vital
 Mengukur & mencatat
- Termometer oral
- Termometer axilla
- Termometer rectal
 Menggunakan termometer IVAC
 Palpasi & mencatat
- Nadi radial
- Nadi brachial
- Nadi apical
 Tekanan Darah
- Menggunakan Sphygmanometer
- Menggunakan Dynamap
 Menyiapkan & membaca Pulse Oximetry
 Frekuensi Pernapasan
 Mengukur & mencatat pasien
1. Tinggi badan
2. Berat badan
3. Panjang (Pediatrik)
4. Lingkar kepala (Pediatrik)
2. Penampilan dari Pemeriksaan Kesehatan Fisik
 Kardiovaskuler
 Respirasi
 Gastrointestinal
 Genitourinari
 Muskuloskeletal
 Integumen
 Neurologi
3. Penerimaan & Pemulangan Pasien
4. Sensitivitas pasien
5. Dokumentasi & Laporan Secara Lisan
6. Posisi Pasien, Pengangkatan, Transport
7. Keamanan Pasien
 Menggunakan bedrails secara tepat
 Menggunakan “restraint” saat dibutuhkan
8. Kebersihan pasien (personal Higiene)
9. Kenyamanan pasien

53 | P a g e
 10. Kontrol infeksi
 Menerapkan kebijakan pengendalian infeksi
rumah sakit dalam kaitannya dengan
- “Prinsip Asepsis”
- Prinsip isolasi menurut
- Pembuangan bahan limbah
11. Terapi IV
 Perawatan IV Heplock/kanul (termasuk
“pembilasan” kanul)
 Menggunakan set-up operasional IV pump,
Impush Pump/Syriange Pump
 Medikasi melalui IV
12. Makanan & Cairan
 Memasang/ melepas NGT
 Pemberian makanan secara enteral…
- Gravitasi
- Pompa
13. Pemberian Oksigen/ Terapi Respirasi
 Simple face mask
 Venturi mask
 Nasal kanul
 Head box
 Masker trakeostomi
 Incentive spirometry
 Suction
- Trakeal
- Orofaringeal
- Nasofaringeal
 Menggunakan ambu bag: Pediatrik/ Neonatus
 Memasukkan oral airway
 Melakukan fisioterapi dada
14. Memantau Gula Darah
 Penggunaan yang benar dari glucometer
 Tes urine
15. Pemeriksaan Diagnostik
 Mengikuti protocol sebagai persiapan untuk
berbagai prosedur diagnostic
16. Keperawatan Bedah
 Perawatan pre operatif
 Perawatan post operatif
 Perawatan luka
- Perawatan drains
- Pelepasan jahitan, staples
 Perawatan “Osteotomies”
 Pendidikan kesehatan pada pasien/ orangtua
17. Transfusi Darah & Produk Darah
18. Perawatan Pasien Dialysis
19. Keperawatan Ortopedi

54 | P a g e
Form 11
FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK
PRODI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
Tempat Praktek/Ruangan : Kelompok :
Nama Mahasiswa :
N Nilai
Uraian Penilaian
o.
1. Laporan pendahuluan
(Rentang Nilai = 1-20)
 Sistematik
 Lengkap sesuai konsep
2. Pre comference & post comference
kasus kelolaan (pengkajian pemeriksaan fisik)
(Rentang Nilai = 1-30)
 Mampu mengaitkan laporan pendahuluan
dengan pengkajian pemeriksaan fisik
 Dokumentasi (pengkajian) pada kasus
kelolaan
 Pengkajian pemeriksaan fisik sesuai
dengan kasus kelolaan.
3. Responsi akhir praktek
Ketepatan pengumpulan :
(Rentang Nilai 1-30)
 LP (laporan pendahuluan
 Pengkajian pemeriksaan fisik sesuai
kasus kelolaan
 Buku ADL (ActivityDaily Living)
 Target pencapaian praktek klinik
5. Implementasi (Skill)
(Rentang Nilai 1-10)
 Persiapan pasien
 Persiapan alat
 Komunikasi dengan pasien
 Prosedur tindakan
6. Sikap
(Rentang Nilai 1-10)
 Disiplin
 Jujur
 Tanggung Jawab
 Kerja sama
 Responsive
Total Nilai

Gorontalo,
CI Lahan/CI Akademik

(.....................................................)

55 | P a g e
Form 12

FORMAT EVALUASI OSCA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

Tempat Praktek/Ruangan : Kelompok :

Nama Mahasiswa :

N Nilai
Uraian Penilaian
o.
1. Prosedur Keterampilan Klinik
a. Persiapan Alat
1. Tepat /sesuai kebutuhan & Fungsi
2. Tanpa Bantuan
3. Mempertahankan kesterilan &
Keamanan
b. Persiapan Tindakan
1. Menjelaskan Tujuan Tindakan
2. Menjelaskan langkah prosedur
3. Menyiapkanpasien & lingkungan
c. Pelaksanaan Prosedur
1. Strategi Penempatan alat
2. Pelaksanaan sistematis
3. Menjaga kesterilan/kebersihan &
Keamanan
4. Tindakan efisien
5. Mengevaluasi respon klien
6. Kebersihan tindakan
2. Evaluasi
1. Memberikan umpan Balik
2. Hasil evaluasi sesuai tujuan
3. Waktu efisien

3. Aspek Sikap (15 %)

Total Nilai

Gorontalo,
CI Lahan/CI Akademik

(.....................................................)

56 | P a g e
Form 13

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS AKHIR

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

Kelompok :
Judul Askep :

Nilai (N) BxN

No Kriteria Bobot
Skala 0-100 (BN)
1 Sistematika Penulisan : 2
c. Kesinambungan penulisan
d. Penggunaan
bahasa/kalimat/ejaan
e. Cara penulisan rujukan
f. Kerapihan
2 Isi Tulisan : 3
a. Kesesuaian dengan tujuan
b. Kedalaman bahasa dan
pembahasan yang dibahas
c. Kesesuai pengkajian,
penegakan diagnosa
keperawatan, pengambilan
intervensi keperawatan dan
implementasi keperawatan
3 Penyajian Lisan : 2
a. Penyajian sesuai dengan waktu
yang dialokasikan
b. Kejelasan mengemukakan isi
laporan
c. Penampilan dalam menyajikan
materi
4 Tanya Jawab : 3
a. Ketepatan menjawab
b. Kemampuan mengemukakan
argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama
tanya jawab
TOTAL 10
Keterangan :
Nilai : BN =
10
< 50,0 : Kurang Sekali
50,0 – 54,9 : Kurang
55,0 – 64,9 : Cukup
65,0 – 74,9 : Baik
≥ 75 : Sangat Baik
Solo,
Mengetahui
Preceptor Klinik/Akademik

57 | P a g e