STIRAT PER.

I\IYATAAN

PADA HART IM SENIN TANGGAL OA BULAN OKTOBER TAHIJN DUA

RJBU DELAPAN BELAS (O8-IG2OI8), YANC BERTANDA TANGAN DI
BAW'AHIM:

I.IAMA
,TEMPAT
: DESTA AYl.l PUTRI
DAN TANGGAL LAIIIR : PULAU BERINGIN, OT JANUARI 2018
r{GAMA : ISI-AM
ALAMAT : DUSUN VI, DESA PULAU BERINGIN I ]TARA
KECAMATAN PULAU BERTNGTN
DENGAN INI MEI{YATAK.{N DE}IGAN SESTJNCGTJHNYA, BAHWA SAYA :
I. IIDAK BERKEDT]DUKAN SEBAGAT CPNSIPNSiCALON ANC,C,OTA TNIJPOLRI
SEIUA ANC'C,OTA TNISOLRUSTSWA SEKOLAH IKATA}.T DINAS PEMERINTAH
2. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENCT'RUS PARfAI PC}I-ITIK ATAU TERLIBAT
POI-ITIK PRAKTIS
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI AS}.I
ANCCOIA TNI r' POLRI, PEGAWAT BUMN J BIIMD ATAU DIBERHENTIKAI.I
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWAST&
4. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA. PEN],{RA BERDASARKAI{
PUTUSA,N PENG,ADILAN YANG ST'DAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKT]M TETAP
I(ARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA:
5. ME trLIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN.IABATAT{:
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DI LINGKI.INGAN PEMERTNTA}I KABT'PATEN OKU
TIMUR:
7. BERBADAN SEIIAT IASMAM DAN ROIIANI SERTA BEBAS NARKOBA
DAN JIKA DINYATAKAN LI'LUS SELEKSI" BERSEDIA MEMBUKNKAN
DENGAN ST-IRAT KETERANGAN DARI INSTANSI YANGBERWENANC;
A. BMSEDIA TTDAK MENGAJT,IXAN PERMOHONAN MUTASI XEIIIAR
PEMERINTAH KABUPATEN OKU TIMT,IR. SEBEU'M MEMILIKT MASA KERIA
AKIIF SEKT'RANG- KURANGNYA IO (SEPTJT'H) TAI{T'N TERHITUNG SE'AK
PENGANCKATAN CPNS, NXA MENGAJTXAN MT-TIASI ATAU PINDAH DENGAN
ALASAN APAPI'N, BERSEDIA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEh'BUAT
STJRAT PENGT'NDURAN DIRI SEBAGAI CPNS MATJPTJN SEBAGAI PNS;
9. BERSEDIA MENERIMA SEGAI"A KEruTUSAN TIM PENGADAAN CPNS DA}.{
TIDAK AKAN MENC,GANGGTJ GTIGAT:

DEMIKIAN PERNYAIAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESTJNC,GUHNYA" DAN SAYA

BERSF.DIA DITT'NTUT DIMT'KA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGAI-II.
TINDAKAN YANC DIAMBIL OLEH PEMERINIAH. APABILA DIKEMUDIAN TIARI
TERBTIKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR"

MARTAPTJRA 08 OKTOBm 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(DESTA AYU PUTRI, Am.Keb)