KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA Az-ZAHRA

NOMOR: 004/SK/RSIACA/I/2018

TENTANG

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)

PADA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA Az-ZAHRA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA Az-ZAHRA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menjalankan peraturan internal di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra yang mengatur peran dan fungsi pemilik, pengelola
dan staf medis;
b. Bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a perlu menetapkan dalam suatu
keputusan sebagai acuan bagi rumah sakit dalam menyusun peraturan
internalnya.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
c. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 445.1/BP2T/3217/2011 Tentang
Pemberian Izin Operasional Rumah Sakit Kepada PT Cempaka Az-Zahra Untuk
Menyelenggarakan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra;
e. Keputusan Direktur PT Cempaka Az-Zahra Nomor 001/PTCA/I/2018 Tentang
Struktur Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-
Zahra;
f. Keputusan Direktur Nomor 002/PTCA/I/2018 PT Cempaka Az-Zahra Nomor
Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Peraturan Internal Rumah Sakit Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
Kedua : Peraturan Internal Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
Tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya

DITETAPKAN : Banda Aceh

PADA TANGGAL : 4 JANUARI 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA Az-ZAHRA

Dr. IZIDDIN FADHIL

Lampiran : Keputusan Direktur RSIA Cempaka Az-Zahra
Nomor : 004/SK/RSIACA/I/2018
Tanggal : 4 JANUARI 2018

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BYLAWS)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA Az-ZAHRA

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit, yang dimaksud dengan:
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) adalah suatu produk hukum yang merupakan
konstitusi sebuah rumah sakit yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit atau yang mewakili
dan mengatur tentang organisasi pemilik atau yang mewakili, peran, tugas dan kewenangan
pemilik atau yang mewakili, peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit, organisasi staf
medis. Peran, tugas dan kewenangan staf medis.
(2) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra, yang organisasinya diatur
dalam Akta Pendirian PT Cempaka Az-Zahra nomor 06 tanggal 10 November 2009.
(3) Pemilik Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah Kamal Riza, SE.
(4) Dewan Pengawas adalah Dewan yang mewakili Pemilik, yang terdiri dari Ketua dan Anggota,
yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan Rumah Sakit yang dilakukan oleh
Direktur dan memberikan nasihat serta masukan kepada Direktur dalam menjalankan
kegiatan pengelolaan Rumah Sakit.
(5) Direktur adalah Pimpinan Rumah Sakit yang bertugas dalam pengelolaan rumah sakit.
(6) Direktur adalah pimpinan tertinggi yaitu seseorang yang diangkat menjadi Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(7) Komite Medis adalah organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh Direktur
Utama untuk tujuan untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis
dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu
profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
(8) Komite Etik dan Hukum adalah organisasi non struktural yang bertugas memberikan
pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal menyusun dan merumuskan medicoetikolegal
dan etika pelayanan rumah sakit, penyelesaian masalah etika rumah sakit dan pelanggaran
terhadap kode etik pelayanan rumah sakit, pemeliharaan etika penyelenggaraan fungsi rumah
sakit.
(9) Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) adalah organisasi non struktural yang bertugas melaksanakan
pemeriksaan intern di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(10) Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter dan/atau dokter spesialis serta dokter
gigi dan/atau dokter gigi spesialis yang melakukan pelayanan dan telah disetujui serta diterima
sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesi masing-masing di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(11) Rapat Rutin Dewan Pengawas adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan oleh Dewan
Pengawas, yang bukan termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(12) Rapat Tahunan Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Pemilik atau Dewan
Pengawas setiap tahun sekali.
(13) Rapat Khusus Dewan Pengawas adalah rapat yang diselenggarakan oleh Pemilik atau Dewan
Pengawas di luar jadual rapat rutin untuk mengambil keputusan hal-hal yang dianggap khusus.
(14) Dokter dan dokter gigi adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau
dokter gigi spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur untuk melakukan
pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(15) Dokter tetap atau dokter purna waktu adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta
dokter gigi dan atau dokter gigi spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur
Utama untuk melakukan pelayanan baik PNS maupun non PNS yang sepenuhnya bekerja di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra dan memperoleh gaji tetap.
(16) Dokter tidak tetap atau paruh waktu adalah dokter umum dan atau dokter spesialis serta
dokter gigi dan atau dokter gigi spesialis yang mendapatkan penugasan klinis dari Direktur
Utama untuk melakukan pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra. pada
waktu tertentu, yang disepakati bersama antara Komite Medis dan Direksi.
(17) Dokter Tamu adalah dokter yang bukan berstatus sebagai pegawai Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra, yaitu dokter umum dan atau dokter spesialis serta dokter gigi dan atau
dokter gigi spesialis karena keahliannya dibutuhkan untuk memberikan pelayanan dan
tindakan medis ataupun mendidik dan melatih SDM dalam waktu tertentu di Rumah Sakit Ibu
dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(18) Dokter Konsulen adalah Dokter yang diakui keahliannya sebagai konsulen di bidangnya karena
keilmuannya dan telah direkomendasikan oleh Perhimpunan Profesi.
(19) Dokter yang Merawat adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang bertanggung jawab
atas pelayanan medis pasien rawat inap yang pengaturannya sesuai dengan jadual konsultasi
untuk pasien rumah sakit.
(20) Dokter Ruangan adalah dokter umum yang bertugas di ruang perawatan, dengan tugas dan
kewajiban yang telah ditentukan.
(21) Tim Klinis adalah tim yang dibentuk oleh Komite Medis, yang bertugas menangani kasus-kasus
pelayanan medis secara terpadu yang memerlukan koordinasi lintas profesi, yang ditetapkan
dengan keputusan Direktur Utama atas usul Komite Medis, misalnya Tim Flu Burung, Tim
HIV/AIDS dan lain-lain yang diatur oleh pimpinan rumah sakit.
(22) Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) adalah kewenangan yang diberikan kepada Dokter dan
Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter Gigi Spesialis oleh Direktur Utama atas
rekomendasi dari Komite Medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit dalam waktu
tertentu, yang dituangkan dalam penugasan klinis yang diberikan oleh Direktur Utama Rumah
Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.

Bagian Kedua
Prinsip Tata Kelola, Nama, Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan

Pasal 2
(1) Pemilik Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah Kamal Riza, SE.
(2) Adapun tanggung jawab dan wewenang pemilik Rumah Sakit adalah:
a) Menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi misi serta rencana strategis Rumah
Sakit; dan
b) Menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteri
yang sudah baku.
c) Menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit.
e) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya
manusia Rumah Sakit.
f) Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit.
g) Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan
memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview
secara berkala misi Rumah Sakit.
h) Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran.
i) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit.
j) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan pelaksanaan
rencana strategis.
 k) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional
kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.
l) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan
yang diterima.
m) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali
biaya.
n) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien
dilaksanakan Rumah Sakit.
o) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah
Sakit dilaksanakan Rumah Sakit.
p) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit,
etika profesi, dan peraturan perundang-undangan.
(3) Rumah sakit beroperasi berdasarkan pola tata kelola atau peraturan internal yang memuat
antara lain:
a) Struktur organisasi yang harus menggambarkan posisi jabatan, pembagian tugas, fungsi,
tanggung jawab dan sesenang dalam organisasi
b) Prosedur kerja harus menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi
jabatan dan fungsi dalam organisasi.
c) Pengelompokan fungsi yang logis menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional
antara fungsi pelayanan dan fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian
internal dalam rangka efektivitas pencapaian organisasi.
d) Pengelolaan sumber daya manusia menggambarkan peraturan dan kebijakan yang jelas
mengenai sumber daya manusia yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif
dan kompeten dalam mendukung pencapaian tujuan organisasi secara efisien, efektif
dan produktif.
Tata kelola sebagaimana dimaksud, harus memperhatikan prinsip antara lain:
a) Transparansi
b) Akuntabilitas
c) Responsibilitas
d) Independensi
(4) Nama rumah sakit ini adalah RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA selanjutnya
disingkat RSIACA, milik swasta, beralamat di Jalan Syiahkuala kota Banda Aceh.
(5) Visi “Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Sebagai Rumah Sakit Ibu & Anak terbaik di
Aceh”.
(6) Misi Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah:
 a) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit pilihan
utama masyarakat Aceh dengan tenaga professional yang ramah dan berkualitas.
b) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit yang
terdepan dengan memberikan fasilitas terbaik.
c) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit yang
unggul dalam bidang teknologi informasi dalam melaksanakan fungsi pelayanan.
d) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan prima.
e) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan dengan mengedepankan nilai sosial.

Pasal 3
(1) Tujuan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah:
a) Tercapainya pengelolaan Rumah Sakit secara profesional, ramah dan berkualitas
dengan prinsip pasien safety.
b) Terwujudnya Rumah Sakit dengan fasilitas terbaik.
c) Terwujudnya Rumah Sakit yang unggul dalam bidang teknologi informasi.
d) Tercapainya Rumah Sakit dengan pelayanan prima.
e) Terwujudnya Rumah Sakit melayani dengan mengedepankan nilai-nilai sosial.

Bagian Ketiga
Sejarah Pendirian, Kelas dan Alamat
Pasal 4
(1) Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra didirikan dan diresmikan pada tanggal 26 Maret
2008.
(2) Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Type
C.
(3) Alamat Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah di Jalan Syiah Kuala kelurahan
Kp. Mulia kota Banda Aceh.

Bagian Keempat
Keyakinan Dasar, Budaya Kerja, Logo dan Motto
Pasal 5
(1) Keyakinan Dasar Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah:
a) Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu
b) Sebagai tempat tenaga kesehatan mengabdi dan mengembangkan profesionalisme
 c) Secara berkesinambungan meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam berkarya
d) Bekerja secara tim berlandaskan kebersamaan dan saling menghargai antar profesi.
e) Memiliki komitmen untuk mencapai tujuan rumah sakit
f) Keselarasan dalam melaksanakan tugas
(2) Budaya Organisasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah:
a) Belajar dan berkembang
b) Profesionalisme
c) Bekerja seimbang
d) Kebersamaan
e) Saling menghargai
f) Melayani dengan baik dan tulus
g) Motivasi dan komitmen
(3) Logo Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az- Zahra adalah sebagai
berikut:

(4) Makna logo sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah:

a). Tiga Kubus:
Melambangkan tiga pilar yaitu:
1) Kebersamaan
2) Kedamaian
3) Hubungan dan kesatuan
b). Warna:
1) Orange melambangkan kehangatan, keramahan dan optimisme.
2) Merah melambangkan keseriusan, kestabilan, kemandirian dan tanggung jawab.
(5) Motto Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah: “T E R B A I K”
T = Terdepan
E = Empati
R = Ramah
 B = Bersih
A = Aman
I = Inovatif
K = Komunikatif

BAB II
DEWAN PENGAWAS
Bagian Pertama
Tugas, Kewajiban dan Wewenang
Pasal 6
(1) Dewan Pengawas, bertugas untuk:
a) Melakukan pengawasan terhadap Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra, yang
meliputi pelaksanaan Rencana Bisnis dan Anggaran, Rencana Strategis Bisnis Jangka
Pendek dan Jangka Panjang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
b) Memberikan pendapat dan saran kepada Direktur mengenai Rencana Bisnis dan Anggaran
yang diusulkan oleh Direktur RS.
c) Mengikuti perkembangan kegiatan RS dan memberikan pendapat dan saran setiap masalah
yang dianggap penting bagi pengurusan rumah sakit.
d) Memberikan laporan kepada direktur apabila terjadi gejala menurunnya kinerja
berdasarkan data Monev RS.
e) Memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola Managemen Rumah Sakit dalam
melaksanakan pengurusan administratif.
(2) Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
kepada direktur secara berkala dan sewaktu-waktu apabila diperlukan.

Pasal 7
Dewan Pengawas dalam melakukan tugasnya berkewajiban:
(1) Memberikan pendapat dan saran kepada direktur mengenai Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra yang diusulkan oleh Direktur.
(2) Mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit, memberikan pendapat dan saran kepada
Managemen mengenai setiap masalah yang dianggap penting bagi pengurusan Rumah Sakit
Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(3) Memberikan nasihat kepada Direktur dalam melaksanakan pengurusan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra.
(4) Meminta keterangan kepada Direktur terhadap hasil pemeriksaan atau hasil pelaksanaan tugas
Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(5) Melaporkan dengan segera kepada direktur/penanggung jawab rumah sakit apabila terjadi
gejala menurunnya kinerja Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(6) Melakukan tugas pengawasan lain yang ditetapkan dalam Peraturan Pendirian Rumah
Sakit.
(7) Melakukan hal-hal lain yang dianggap perlu sebagaimana diatur dalam Peraturan Perundang-
undangan dan Peraturan Pendirian Rumah Sakit.
Pasal 8
Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Dewan Pengawas mempunyai wewenang sebagai
berikut:
(1) Melihat buku-buku, surat-surat serta dokumen-dokumen lainnya, memeriksa kas untuk
keperluan verifikasi dan memeriksa kekayaan rumah sakit.
(2) Meminta penjelasan dari Direktur dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur
mengenai segala persoalan yang menyangkut pengurusan Rumah Sakit Rumah Sakit.
(3) Meminta Direktur dan/atau pejabat lainnya dengan sepengetahuan Direktur untuk menghadiri
rapat Dewan Pengawas.
(4) Menghadiri rapat Direktur dan memberikan pandangan-pandangan terhadap hal-hal yang
dibicarakan.
(5) Memberikan persetujuan atau bantuan kepada Direktur dalam melakukan perbuatan hukum
tertentu.

Bagian Kedua
Pengangkatan dan Pemberhentian
Pasal 9
(1) Anggota Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
(2) Pengangkatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak bersamaan waktunya dengan
pengangkatan anggota Direktur.
(3) Anggota Dewan Pengawas dapat diangkat kembali dalam jabatan yang sama untuk 1 (satu) kali
masa jabatan berikutnya.
(4) Anggota Dewan Pengawas diangkat untuk masa jabatan 3 (Tiga) tahun dan dapat kembali
dalam jabatan yang sama untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
(5) Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya, apabila berdasarkan
kenyataan anggota tersebut:
a) Tidak melaksanakan tugasnya dengan baik.
b) Tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan dan/atau ketentuan Peraturan
Perundang-undangan dan Peraturan Kebijakan tentang Pendirian Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra.
 c) Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
d) Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan/atau
kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan Rumah Sakit.

Bagian Ketiga
Keanggotaan
Pasal 10
(1) Dewan Pengawas adalah mereka yang bertindak untuk mewakili Pemilik Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra.
(2) Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
(3) Anggota Dewan Pengawas terdiri dari unsur-unsur pemilik rumah sakit, dan unsur lainnya yang
kegiatannya berhubungan dengan perumahsakitan, serta tenaga ahli yang sesuai dengan
kegiatan rumah sakit.
Pasal 11
Persyaratan menjadi Anggota Dewan Pengawas adalah orang-perorangan yang:
(1) Memiliki dedikasi, memahami masalah-masalah manajemen Rumah Sakit dan dapat
menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya.
(2) Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi
anggota Direktur, Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah menyebabkan
suatu rumah sakit dinyatakan pailit.
(3) Warga Negara Indonesia.

Pasal 12
(1) Ketua Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Direktur setelah mendapat
persetujuan dari Penanggung Jawab/Direktur PT.
(2) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua dalam suatu masa kepengurusan Dewan Pengawas,
maka Pemilik rumah sakit mengangkat seorang Ketua untuk sisa masa jabatan hingga
selesainya masa jabatan.
(3) Untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, penanggung jawab selaku
Pemilik dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas atas beban Rumah Sakit.
(4) Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), bertugas
menyelenggarakan kegiatan administrasi dalam rangka membantu kegiatan Dewan
Pengawas, sedangkan Sekretaris Dewan Pengawas tidak dapat bertindak sebagai Dewan
Pengawas.
(5) Tugas Ketua Dewan Pengawas adalah:
a) Memimpin semua pertemuan Dewan Pengawas.
 b) Memutuskan berbagai hal yang berkaitan dengan prosedur dan tatacara yang tidak diatur
dalam Peraturan Internal (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
melalui Rapat Dewan Pengawas.
c) Bekerja sama dengan Pengelola (Direktur) untuk menangani berbagai hal mendesak yang
seharusnya diputuskan dalam rapat Dewan Pengawas. Bilamana rapat Dewan Pengawas
belum dapat diselenggarakan, maka Ketua dapat memberikan wewenang pada Direktur
untuk mengambil segala tindakan yang perlu sesuai dengan situasi saat itu.
d) Melaporkan pada rapat rutin berikutnya perihal tindakan yang diambil sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf c di atas, disertai dengan penjelasan yang terkait dengan
situasi saat tindakan tersebut diambil.

Bagian Keempat
Rapat-Rapat
Pasal 13
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan Dewan Pengawas yang bukan
termasuk rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Dewan Pengawas dengan Direktur Rumah Sakit
dan Komite Medis serta Pejabat lain yang dianggap perlu untuk mendiskusikan, mencari
klarifikasi atau alternatif solusi berbagai masalah di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-
Zahra.
(3) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit sepuluh kali dalam setahun dengan interval tetap pada
waktu dan tempat yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
(4) Sekretaris Dewan Pengawas menyampaikan undangan kepada setiap anggota Dewan
Pengawas, Direktur, Komite Medis dan pihak lain yang telah ditentukan untuk menghadiri rapat
rutin paling lambat tiga hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
(5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas sebagaimana diatur
dalam ayat (4) harus melampirkan:
a) 1 (satu) salinan agenda.
b) 1 (satu) salinan risalah rapat rutin yang lalu.
c) 1 (satu) salinan risalah rapat khusus yang lalu (bila ada).

Pasal 14
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas untuk menetapkan
kebijakan atau hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin maupun rapat tahunan.
(2) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam hal:
a. Ada permasalahan penting yang harus segera diputuskan.
b. Ada permintaan yang ditandatangani oleh paling sedikit tiga orang anggota Dewan
Pengawas.
(3) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Dewan Pengawas kepada peserta rapat
paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum rapat khusus tersebut diselenggarakan.
(4) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara spesifik.
(5) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Dewan Pengawas sebagaimana diatur dalam ayat (2)
butir b di atas, harus diselenggarakan paling lambat tujuh hari setelah diterimanya surat
permintaan tersebut.
Pasal 15
(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Dewan Pengawas setiap tahun, dengan
tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional rumah sakit.
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun.
(3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan umum keadaan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra, termasuk laporan keuangan yang telah diaudit.
Pasal 16
Setiap rapat dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan sesuai aturan, kecuali seluruh
anggota Dewan Pengawas yang berhak memberikan suara menolak undangan tersebut.
Pasal 17
Setiap rapat rutin, selain dihadiri oleh anggota Dewan Pengawas, Sekretaris Dewan Pengawas dan
Direktur, juga dihadiri oleh Para Kepala Bidang dan Kepala Bagian, Komite Medis dan pihak lain yang
ada di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra atau dari luar lingkungan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra apabila diperlukan.
Pasal 18
(1) Dalam hal Ketua Dewan Pengawas berhalangan hadir dalam suatu rapat, maka bila kourum telah
tercapai, anggota Dewan Pengawas dapat memilih Pejabat Ketua untuk memimpin rapat.
(2) Pejabat Ketua sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berkewajiban melaporkan hasil keputusan
rapat kepada Ketua Dewan Pengawas pada rapat berikutnya.
Pasal 19
(1) Rapat Dewan Pengawas hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri oleh 2/3 dari seluruh anggota Dewan Pengawas.
(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah ditentukan,
maka rapat ditangguhkan untuk dilanjutkan pada suatu tempat hari dan jam yang sama minggu
berikutnya.
(4) Bila kuorum tidak juga tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang telah ditentukan
pada minggu berikutnya, maka rapat segera dilanjutnya dan segala keputusan yang terdapat
dalam risalah rapat disahkan dalam rapat Dewan Pengawas berikutnya.
Pasal 20
(1) Penyelenggaraan setiap risalah rapat Dewan Pengawas menjadi tanggung jawab Sekretaris
Dewan Pengawas.
(2) Risalah rapat Dewan Pengawas harus disahkan dalam waktu maksimal tujuh hari setelah rapat
diselenggarakan, dan segala putusan dalam risalah rapat tersebut tidak boleh dilaksanakan
sebelum disahkan oleh seluruh anggota Dewan Pengawas yang hadir.
Pasal 21
(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan suara dalam rapat Dewan Pengawas
ditentukan dengan mengangkat tangan atau bila dikehendaki oleh para anggota Dewan
Pengawas, pemungutan suara dapat dilakukan dengan amplop tertutup.
(2) Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara terbanyak setelah dilakukan pemungutan
suara.
Pasal 22
(1) Dewan Pengawas dapat merubah atau membatalkan setiap putusan yang diambil pada rapat
rutin atau rapat khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul perubahan atau pembatalan
tersebut dicantumkan dalam pemberitahuan atau undangan rapat sebagaimana ditentukan
dalam Peraturan Internal (Hospital By Laws) ini.
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan Dewan Pengawas tidak diterima dalam
rapat tersebut, maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu tiga bulan
terhitujng sejak saat ditolaknya usulan.

Bagian Kelima
Peran Terhadap Staf Medis Fungsional
Pasal 23
(1) Dewan Pengawas berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk kebijakan dalam upaya
memberdayakan Staf Medis Fungsional (SMF) untuk mencapai tujuan Rumah Sakit sesuai
dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(2) Peran terhadap Staf Medis Fungsional (SMF) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
melalui integrasi dan koordinasi secara terus-menerus dan berkesinambungan.
(3) Integrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diselenggarakan melalui
pemberdayaan fungsi-fungsi dalam Organisasi Komite Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra.
 BAB III
DIREKTUR RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 24
(1) Pengelolaan atau pelaksanaan kegiatan secara keseluruhan di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra dilakukan oleh 1 (satu) orang Direktur.
(2) Dalam melaksanakan tugas Direktur dibantu oleh 1 (satu) orang Kepala Bidang Pelayanan dan
1 (satu) orang Kepala Bagian Umum dan Keuangan.
(3) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Pemilik.
(4) Direktur bertanggung jawab kepada Pemilik melalui Dewan Pengawas dalam hal pengelolaan
dan pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, personil dan sumber daya terkait.
(5) Direktur bertugas untuk melaksanakan kebijakan pengelolaan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra setelah ditetapkan oleh Dewan Pengawas sesuai dengan ketentuan dalam
peraturan perundangan-undangan dan peraturan kebijakan serta segala ketentuan umum yang
berlaku, dan berbagai aturan dalam Peraturan Internal (Hospital By Laws) ini, serta
memperhatikan hasil pelaksanaan tindakan/audit yang dilaksanakan oleh Komite Medis dan
SPI (Satuan Pemeriksa Intern) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(1) Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab Direktur ditentukan oleh pemilik dan
diperinci dalam suatu uraian tugas secara tertulis dalam Struktur Organisasi dan Tata Laksana
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra atas rekomendasi Dewan Pengawas.
(2) Direktur mempunyai tugas dan wewenang untuk:
a) Memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan tujuan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Cempaka Az-Zahra dengan senantiasa berusaha meningkatkan daya guna dan hasil guna.
b) Menguasai, memelihara dan mengelola kekayaan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka
Az-Zahra.
c) Mewakili Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra, baik di dalam dan di luar
Pengadilan.
d) Melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam mengelola Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra sebagaimana yang telah digariskan oleh Pemilik.
e) Menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
f) Menyiapkan Rencana Jangka Panjang dan Rencana Bisnis dan Anggaran Rumah Sakit Ibu
dan Anak Cempaka Az-Zahra.
g) Mengadakan dan memelihara pembukuan serta administrasi RS sesuai dengan kelaziman
yang berlaku bagi Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
 h) Menetapkan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra
lengkap dengan susunan jabatan dan rincian tugasnya setelah disetujui oleh Pemilik atau
Dewan Pengawas.
i) Mengangkat dan memberhentikan karyawan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang–undangan yang berlaku.
j) Menetapkan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban karyawan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku.
k) Menyiapkan laporan tahunan dan laporan berkala.

Bagian Kedua
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Direktur
Pasal 25
(1) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh pemilik.
(2) Direktur diangkat untuk masa jabatan 5 (lima) tahun dan dapat diangkat kembali untuk 1 (satu)
kali masa jabatan berikutnya.
(3) Direktur dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatannya apabila berdasarkan kenyataan
Direktur:
a) Tidak melaksanakan tugas dengan baik.
b) Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c) Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit.
d) Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau
kesalahan yang bersangkutan dengan pengurusan Rumah Sakit.
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), diberitahukan secara
tertulis oleh pemilik kepada Direktur yang bersangkutan.
(5) Keputusan pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf a,
huruf b, dan huruf c, ditetapkan setelah yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri.
(6) Pembelaan diri sebagaimana dimaksud dalam ayat (5), dilakukan secara tertulis kepada pemilik
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak Direktur yang bersangkutan diberitahu
secara tertulis, sebagaimana dimaksud dalam ayat (4);
(7) Selama rencana pemberhentian sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) masih dalam proses,
maka Direktur yang bersangkutan dapat melanjutkan tugasnya.
(8) Jika dalam waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal penyampaian pembelaan diri
sebagaimana dimaksud dalam ayat (6), pemilik tidak memberikan keputusan pemberhentian
Direktur tersebut, maka rencana pemberhentian tersebut batal.
(9) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf d, merupakan
pemberhentian tidak dengan hormat.
(10) Kedudukan sebagai Direktur berakhir dengan dikeluarkannya keputusan pemberhentian oleh
pemilik.

Bagian Ketiga
Persyaratan Menjadi Direktur
Pasal 26
Yang dapat diangkat menjadi Direktur adalah orang-perorangan yang:
(1) Memenuhi kriteria keahlian (Profesi Dokter/Dokter Spesialis/Dokter Gigi/Dokter Gigi
Spesialis), integritas, kepemimpinan, pengalaman di bidang perumahsakitan.
(2) Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk mengembangkan kinerja guna kemajuan
rumah sakit.
(3) Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi
anggota Direktur atau Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah
menyebabkan suatu rumah sakit dinyatakan pailit.
(4) Berkewarganegaraan Indonesia.

Bagian Keempat
Rapat-Rapat
Pasal 27
(1) Rapat Direktur diselenggarakan sekurang–kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal–hal yang berhubungan
dengan kegiatan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sesuai dengan tugas,
kewenangan dan kewajibannya.
(3) Keputusan Rapat Direktur diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat.
(4) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara terbanyak.
(5) Dalam rapat-rapat tertentu yang bersifat khusus, Direktur dapat mengundang Dewan
Pengawas, yang disampaikan secara tertulis dalam waktu 48 jam sebelumnya.
(6) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh Bagian Umum selaku Notulis.

Bagian Kelima
Direktur
Pasal 28
(1) Direktur mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan tugas pengelolaan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Direktur mempunyai fungsi
merumuskan kebijakan operasional, perencanaan, pengorganisasian, penggerakan
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan di bidang pelayanan Medis dan
Keperawatan, serta Umum dan Keuangan.
(3) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Direktur dibantu oleh 1
(satu) Kepala Bidang Pelayanan dan 1 (satu) Kepala Bagian Umum dan Keuangan.

Bagian Keenam
Kepala Bidang Pelayanan
Pasal 29
(1) Kepala Bidang Pelayanan bertanggung jawab kepada Direktur.
(2) Kepala Bidang Pelayanan Medis mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan pelayanan
medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan penunjang.
(3) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Kepala Bidang Pelayanan
menyelenggarakan fungsi:
a) Penyusunan rencana sistem pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
b) Koordinasi pelaksanaan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan serta
utilisasi peralatan medis dan penunjang medis.
c) Pengendalian, pengawasan dan evaluasi pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.

Bagian Ketujuh
Kepala Bagian Umum dan Keuangan
Pasal 30
(1) Kepala Bagian Umum dan Keuangan mempunyai tugas melaksanakan perencanaan dan
informasi, pengelolaan administrasi umum, sumber daya manusia pendidikan dan penelitian
serta pengelolaan keuangan Rumah Sakit.
(2) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Kepala Bagian Umum dan
Keuangan menyelenggarakan fungsi:
a) Koordinasi dan pelaksanaan kegiatan program dan informasi, evaluasi dan laporan
rumah sakit.
b) Koordinasi dan pelaksanaan kegiatan ketatausahaan, urusan hukum, organisasi dan
hubungan masyarakat, serta rumah tangga dan perlengkapan rumah sakit.
 c) Koordinasi rencana dan pengembangan sumber daya manusia, pelayanan pendidikan
dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan rumah sakit.
d) Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan perencanaan dan informasi, pengelolaan
administrasi umum, pengelolaan sumber daya manusia, serta pendidikan dan penelitian.
e) Penyusunan rencana kegiatan perbendaharaan dan mobilisasi dana, serta akuntansi.

Bagian Kedelapan
Koordinasi antar Direktur
Pasal 31
(1) Dalam menjalankan tugas-tugas Direktur sebagimana dimaksud dalam Pasal 24, maka:
a) Direktur dapat bertindak atas nama Direktur berdasarkan persetujuan para anggota
Kepala Bidang lainnya.
b) Para Kepala Bidang berhak dan berwenang bertindak atas nama Direktur, untuk masing-
masing bidang yang menjadi tugas dan wewenangnya.
(2) Apabila salah satu atau beberapa anggota Kepala Bidang berhalangan tetap
menjalankan pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya belum
memangku jabatan, maka kekosongan jabatan tersebut dipangku oleh anggota Kepala Bidang
lainnya yang ditunjuk sementara oleh Dewan Pengawas.
(3) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung sejak terjadinya keadaan
bagaimana dimaksud dalam ayat (2), pemilik dapat menunjuk Kepala Bidang yang baru untuk
memangku jabatan yang terluang sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).
(4) Apabila semua Kepala Bidang berhalangan tetap melakukan pekerjaannya atau jabatan
Direktur terluang seluruhnya dan belum diangkat, maka sementara pengelolaan Rumah Sakit
dijalankan oleh Dewan Pengawas.
(5) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud, Direktur dapat
melaksanakan sendiri atau menyerahkan kekuasaan kepada :
a) Seorang atau beberapa orang Kepala Bidang.
b) Seorang atau beberapa orang Pejabat Rumah Sakit, baik secara sendiri maupun
bersama-sama.
c) Orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal tersebut.

Bagian Kesepuluh
Hubungan Direktur dengan Komite Medis
Pasal 33
(1) Komite Medis berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan
 Anak Cempaka Az-Zahra.
(2) Pelaksanaan tugas-tugas Komite Medis dilaporkan secara tertulis kepada Direktur dalam
bentuk rekomendasi.
(3) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

Bagian Kesebelas
Hubungan Direktur dengan Komite Etik dan Hukum
Pasal 34
(1) Komite Etik dan Hukum berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit
Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(2) Tugas secara terperinci dari Komite Etik dan Hukum adalah:
a) Memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal menyusun dan merumuskan
medicoetikolegal dan etika rumah sakit serta penyelesaian masalah etika rumah sakit
dan pelanggaran terhadap etika pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-
Zahra.
b) Membantu Direktur dalam menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait medico-legal
dan etiko-legal.
c) Pemeliharaan etika penyelenggaraan fungsi rumah sakit, yang meliputi kebijakan yang
terkait dengan hospital by laws dan medical staf by laws;
d) Merupakan gugus bantuan hukum dalam penanganan masalah hukum di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Komite Etik dan Hukum
berfungsi:
a) Menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi medikoetikolegal, baik internal
maupun eksternal Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
b) Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan etika dan hukum bagi petugas di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
c) Menyelenggarakan dan meningkatkan kemampuan risk management terhadap masalah-
masalah etika dan hukum di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(4) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) disampaikan secara tertulis
kepada Direktur dalam bentuk rekomendasi.
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

Bagian Kesebelas
 Hubungan Direktur dengan Komite Etik dan Hukum
Pasal 34
(1) Komite Etik dan Hukum berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit
Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(2) Tugas secara terperinci dari Komite Etik dan Hukum adalah:
e) Memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam hal menyusun dan merumuskan
medicoetikolegal dan etika rumah sakit serta penyelesaian masalah etika rumah sakit
dan pelanggaran terhadap etika pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-
Zahra.
f) Membantu Direktur dalam menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait medico-legal
dan etiko-legal.
g) Pemeliharaan etika penyelenggaraan fungsi rumah sakit, yang meliputi kebijakan yang
terkait dengan hospital by laws dan medical staf by laws;
h) Merupakan gugus bantuan hukum dalam penanganan masalah hukum di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Komite Etik dan Hukum
berfungsi:
d) Menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi medikoetikolegal, baik internal
maupun eksternal Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
e) Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan etika dan hukum bagi petugas di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
f) Menyelenggarakan dan meningkatkan kemampuan risk management terhadap masalah-
masalah etika dan hukum di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(4) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) disampaikan secara tertulis
kepada Direktur dalam bentuk rekomendasi.
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

Bagian Keduabelas
Hubungan Direktur dengan Satuan Pemeriksaan Intern (SPI)
Pasal 35
(1) Satuan Pemeriksaan Intern berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(2) Tugas pokok Satuan Pemeriksan Intern adalah melaksanakan pemeriksaan dan penilaian
terhadap pelaksanaan kegiatan semua unsur di rumah sakit agar dapat berjalan sesuai dengan
rencana dan ketentuan yang berlaku.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Satuan Pemeriksaan
Intern berfungsi:
a) Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan operasional.
b) Merancang dan melaksanakan pemeriksaan pelaksanaan pengendalian intern.
c) Melakukan identifikasi risiko.
d) Mencegah terjadinya penyimpangan.
e) Memberikan konsultasi pengendalian intern.
f) Melakukan hubungan dengan Eksternal Auditor.
(4) Tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) disampaikan dalam bentuk
rekomendasi kepada Direktur.
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

Bagian Ketigabelas
Hubungan Direktur dengan Staf Medis Fungsional
Pasal 36
(1) Direktur dengan persetujuan Dewan Pengawas berhak mengangkat dan memberhentikan Staf
Medis Fungsional (SMF) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang–undangan dan
peraturan kebijakan yang berlaku serta Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.
(2) Sebagai pengelola, Direktur mempunyai tugas dan wewenang untuk
menetapkan strategi organisasi dan tata kerja lengkap dengan rincian tugasnya, menetapkan
hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban Staf Medis sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(3) Dalam pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur berkewajiban menjamin Staf
Medis melaksanakan tugas dan kewajiban sesuai Standar Pelayanan Medis dan Standar
Prosedur Operasional.

(4) Kewajiban Staf Medis untuk menjamin bahwa tugas dan kewajiban dilaksanakan sesuai standar
yang berlaku, maka Ketua Staf Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite
Medis.
(5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dapat bersifat pertanggungjawaban
proporsional administratif manajerial dan pertanggungjawaban secara profesional.

Bagian Keempatbelas
AMANDEMEN/PERUBAHAN
 Pasal 37
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit dapat dilakukan sesuai dengan
kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dari salah satu Pihak
yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Dewan Pengawas, Direktur dan
Komite Medis.
(3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat dilaksanakan
apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak lainnya, yang
disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
(4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum Peraturan Internal Rumah Sakit ini.
(5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit.

Bagian Kelimabelas
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 38
(1) Peraturan Internal Rumah Sakit ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
(2) Semua peraturan rumah sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Internal
Rumah Sakit dan Peraturan Internal staf medis ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan Internal rumah sakit/Peraturan Internal Staf medis.

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada Tanggal : 4 Januari 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA Az-ZAHRA

Dr. IZIDDIN FADHIL

Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra selanjutnya disingkat RSIACA, milik swasta, beralamat di
Jalan Syiah Kuala kota Banda Aceh. Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra, yang organisasinya
diatur dalam Akta Pendirian PT Cempaka Az-Zahra nomor 06 tanggal 10 November 2009.
(1) Visi “Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit Ibu & Anak terbaik di
Aceh”.
(2) Misi Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah:
a) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit pilihan
utama masyarakat Aceh dengan tenaga professional yang ramah dan berkualitas.
b) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit yang
terdepan dengan memberikan fasilitas terbaik.
c) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit yang
unggul dalam bidang teknologi informasi.
d) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan prima.
e) Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sebagai Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan dengan mengedepankan nilai sosial.
(3) Tujuan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah:
a) Tercapainya pengelolaan Rumah Sakit secara profesional, ramah dan berkualitas.
b) Terwujudnya Rumah Sakit dengan fasilitas terbaik.
c) Terwujudnya Rumah Sakit yang unggul dalam bidang teknologi informasi.
d) Tercapainya Rumah Sakit dengan pelayanan prima.
e) Terwujudnya Rumah Sakit melayani dengan mengedepankan nilai-nilai sosial.
(4) Motto Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah: “T E R B A I K”
T = Terdepan
E = Empati
R = Ramah
B = Bersih
A = Aman
I = Inovatif
K = Komunikatif

Berdasarkan Permenkes No. 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis di

Rumah Sakit, perlunya penyusunan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu
pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta
mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan
profesionalisme staf medis. Untuk itu perlu disusun Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf
Bylaws) Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra sesuai peraturan dan perundang yang berlaku.

BAB I
 KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:

(1) Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra adalah Rumah Sakit yang organisasinya diatur
dalam Akta Pendirian PT Cempaka Az-Zahra nomor 06 tanggal 10 November 2009.
(2) Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis yang bekerja
purna waktu maupun paruh waktu di unit pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-
Zahra.
(3) Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws) adalah aturan yang mengatur tata kelola
klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra.
(4) Kewenangan klinis adalah kewenangan staf medis untuk melaksanakan pelayanan medis,
pendidikan kedokteran/dokter spesialis dan penelitian sesuai dengan kompetensi profesi dan
keahliannya.
(5) Penugasan klinis adalah penempatan staf medis dan divisi sesuai dengan kewenangan klinis
yang diberikan.
(6) Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar tenaga medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan disiplin profesi medis.
(7) Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
(8) Instalasi adalah tempat staf medis menjalankan profesinya.
(9) Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.

BAB II
TUJUAN
Pasal 2
(1) Dalam rangka menyesuiakan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
(2) Terwujudnya Tata Kelola Klinis yang baik (good clinical governance).

BAB III
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Pasal 3
(1) Pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis dan penelitian kedokteran hanya boleh
dilakukan oleh staf medis yang telah diberikan Kewenangan Klinis.
(2) Pemberian dan Perubahan Kewenangan Klinis staf medis ditetapkan atas rekomendasi Komite
Medik dan disahkan oleh Direktur.
(3) Mekanisme (2) di atas diatur dalam:
a) Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medik.
b) Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari Komite Medik.

BAB IV
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
Pasal 4
(1) Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis berdasarkan Surat Penugasan Klinis
Rumah Sakit dari Direktur Utama berdasarkan rekomendasi Komite Medik
(2) Penempatan staf medis ke Divisi dalam satu kelompok staf medis berdasarkan Surat Penugasan
yang telah diberikan.
(3) Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan oleh Direktur Utama atas rekomendasi
Komite Medik
(4) Mekanisme (1), (2) dan (3) di atas diatur dalam Pedoman Kredensial dan Re-Kredensial dari
Komite Medik berdasarkan:
a) Pedoman Kewenangan Klinis
b) Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis
c) Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis
d) Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi Medis.

BAB V
KOMITE MEDIK
Pasal 5
(1) Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur.
(2) Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis secara:
a) Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis.
b) Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian.
c) Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis.
(3) Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut sebagai Ketua Komite Medik dengan
susunan perangkat organisasinya sebagai berikut:
a) Ketua Komite Medik
b) Sekretaris Komite Medik
c) Anggota terdiri dari:
 Sub Komite Kredensial
 Sub Komite Mutu Profesi Medis
  Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
(4) Pengangkatan dan Pemberhentian seluruh Personalia Komite Medik oleh Direktur.
(5) Dalam melaksanakan tugas (2) di atas, Komite Medik menyusun dan membuat Pedoman
Pedoman. yang diperlukan. Pedoman tersebut ditetapkan dan disahkan penggunaannya oleh
Direktur.

BAB VI
RAPAT
Pasal 6
(1) Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik berdasarkan pendekatan berbasis bukti
(evidence-based).
(2) Keputusan (1) tersebut diatas melalui Rapat Komite Medik dan Sub Komite.
(3) Mekanisme, jenis rapat dan pelaksanaan rapat tersebut diatur lebih lanjut dalam Pedoman
Rapat Pengambilan Keputusan Komite Medik.

BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL
Pasal 7
(1) Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis dengan cara melakukan
kredensial dan kredensial.
(2) Sub Komite Kredensial terdiri dari:
a) Ketua Sub Komite Kredensial
b) Sekretaris
c) Anggota
(3) Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial berpedoman kepada:
a) Pedoman Kredensial dan Rekredensial
b) Pedoman Kewenangan Klinis
c) Daftar Perincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter Spesialis
(4) Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

BAB VIII
SUB KOMITE MUTU PROFESI
Pasal 8
(1) Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesi staf medis dengan cara
mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis dalam bidang pelayanan,
pendidikan dan penelitian.
(2) Sub Komite Kredensial terdiri dari:
a) Ketua Sub Komite Kredensial
b) Sekretaris
c) Anggota
(3) Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Mutu Profesi berpedoman kepada:
a) Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance)
b) Pedoman Audit Medis
(4) Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

BAB IX
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal 9
(1) Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga etika, disiplin dan perilaku staf medis
dengan cara melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care)
serta membina staf medis.
(2) Sub Komite Kredensial terdiri dari:
a) Ketua Sub Komite Kredensial
b) Sekretaris
c) Anggota
(3) Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial berpedoman kepada:
a) Pedoman Pembinaan Etika dan Displin Profesi Medis
b) Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Displin Profesi Medis
(4) Sub Komite Etik dan Displin Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS (CLINICAL GOVERNANCE)
Pasal 10
(1) Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan Kewenangan Klinis dan Penugasan
Klinis masing masing dalam Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) Rumah Sakit dan kelompok
staf medis.
(2) Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) adalah sistem penjaminan mutu layanan di
rumah sakit.
(3) Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan;
ditetapkan serta disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra.

BAB XI
TATACARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
Pasal 11
(1) Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dilakukan review dan perubahan bilamana:
a) Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Peraturan Internal Korporasi
Rumah Sakit, Peraturan Internal Staf Medis ataupun peraturan/perundangan lainnya
yang menyangkut profesi medis.
b) Kebijakan baru lain mengenai status rumah sakit
(2) Mekanisme dan cara perubahan (1) di atas diatur lebih lanjut dalam Pedoman Review dan
Perbaikan Peratuturan Internal Staf Medis.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 12
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penentapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banda Aceh

Pada Tanggal : 4 JANUARI 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CEMPAKA AZ-ZAHRA

dr. IZIDDIN FADHIL