DEWAN PIMPINAN CABANG

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN

KABUPATEN JEMBER

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON LEGISLATIF PEMILU 2019

PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN
KABUPATEN JEMBER

Pas foto
4x6
berwarna

Nama (sesuai KTP) : ......…………………………………………………………………………………………........

NIK : .......…………………………………………………………………………………………........
Tempat / tanggal lahir : …….………….………………......…...............................………….............…………………
Jenis kelamin : □ laki-laki □ perempuan
Status : □ menikah □ lajang □ duda/janda
Agama : …...…………………………………………………………………………………………….....
Alamat : ......………………………………………………………………………………………………..
RT/RW : ...............……………………..…………………………………
Desa/kelurahan : ...............………………………………………………………..
Kecamatan : ......………………………………………………………………
Kab/Kota : ......………………………………………………………………
Provinsi : ......………………………………………………………………
Nomor telepon/HP/WA : …........................................................................……………………………………........…
Email : …………………………………………......…......................................................................
Website : .............................................................................………..………………………....…........
Akun Facebook : ..……………………………..…….……………………………………...................................
Akun Instagram : ......……….….…………………………………………..........................................................
Akun Twitter : ...........................................................................................................................................
Pekerjaan : □ karyawan □ pensiunan □ buruh
□ petani □ wiraswasta □ lain-lain
Nama Istri/ Suami : ..........................................................................................................................................
Nama Anak : 1. .....................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................

DATA PENDIDIKAN :
Pendidikan Formal : .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................

Pendidikan Non Formal : .......................................................................................... lulus tahun .....................

: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................
: .......................................................................................... lulus tahun .....................

DATA PEKERJAAN :
Riwayat pekerjaan dan jabatan yang pernah dilakukan :
Jabatan / Posisi yang Lama
Nama Instansi
diemban Bekerja/Tahun

DATA KEORGANISASIAN :
Organisasi kepartaian yang pernah diikuti :
Lama
Nama Partai Jabatan dalam Kepartaian
keangggotaan/Tahun
Organisasi kepemudaan/kemahasiswaan yang pernah diikuti :
Lama
Nama Organisasi Jabatan dalam Organisasi
Keangggotaan/Tahun

Organisasi keagamaan/kemasyarakatan yang pernah diikuti :

Lama
Nama Organisasi Jabatan dalam Organisasi
Keangggotaan/Tahun

PILIHAN CALEG : DPRD Kab. JEMBER

DAERAH PEMILIHAN : JEMBER ......
Kecamatan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................

Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan siap menjadi bakal calon anggota legislatif
(Bacaleg) PPP pada Pemilu Legislatif 2019 dan tidak merangkap Bacaleg di partai lain serta
bersedia mematuhi AD/ART dan peraturan PPP lainnya. Apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, maka saya gugur menjadi Bacaleg PPP.
JEMBER, ...................….….……………………..… 2018

Materai
6.000
……………………………………………………….................
Tandatangan dan nama lengkap
Catatan :
1. Bacalegwajibmemenuhipersyaratansebagaimanaketentuan UU Nomor7Tahun 2017
tentangPemiludanPeraturan KPU
2. Melampirkan Foto Kopi KTP-Elektronik