ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ratih Anggraini

NPM : 1614901110169
Hari/Tanggal : senin, 09 Januari 2017
Ruangan : ruang Jamrud

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Alamat : Jl. Tambak padi
Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 06/01/2017
Tanggal Pengkajian : 09/01/2017
Diagnosa Medis : HF + PJK
No. RM : 1-12-49-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Tambak padi
Hubungan dengan klien : anak klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada dada, klien mengatakan sesak napas jika nyeri timbul,
sakit pada luka bokong kiri.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri dada
sebelah kiri, nyeri dirasakan sampai kebelakang. Nyeri saat klien menarik napas,
klien merasa mual dan muntah, makan klien kurang dan nafsu makan menurun,
kemudian pada siang hari pukul 12.00 keluarga klien membawa klien ke puskesmas
beruntung baru, setelah bebrapa jam klien dirujuk oleh puskesmas untuk dibawa ke
RS ULIN Banjarmasin, sampai di IGD RS ULIN Banjarmasin klien di diagnose HF
(gagal jantung) kemudian klien dirawat diruang jamrud pada tanggal 06 januari 2017.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Sebelumnya klien pernah dirawat di rumah sakit dengan diangnosa yang sama yaitu
HF dirumah sakit yang sma yaitu RS ULIN Banjarmasin sekitar 1 tahun yang lalu,
klien memiliki riwayat penyakit HF tetapi tidak diobati secara rutin dan klien
memiliki riwayat hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
 Klien mengatakan keluarganya ada memiliki riwayat penyakit hipertensi
GENOGRAM

Ket :

: Laki-laki
: Perempuan
- - - : tinggal satu rumah
: pasien
: Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak terbaring ditempat tidur
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 N : 87x/menit R : 24x/menit T : 37,5 0C
Tingkat kesadaran komposmentis GCS : E4 V5 M6
Terpasang pemvlon

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih, warna kulit hitam, kulit tampak lembab, tidak
terdapatluka pada kulit bokong kiri, akral teraba dingin, turgor kulit kembali dalam 2
detik T : 37,5 0C.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut tidak merata botak pada bagian
tengah,warna rambut hitam keputihan dan lurus, kulit kepala bersih, tidak terdapat
lesi pada bagian kepala, leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri
karotis teraba, pergerakan leher normal, terdapat penumpukan cairan dengan
pemeriksaan CVP pada leher.

4. Penglihatan dan Mata

Lensa tampak keruh pada mata sebelah kanan, konjungtiva tidak enemis, gerakan
bola mata normal, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Bola mata
tampak simetris.

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung klien normal, tidak ada pengeluaran sekret pada hidung, tidak ada
polip / peradangan pada hidung, fungsi penciuman klien normal.

6. Pendengaran dan telinga

 Daun telinga klien normal, pendengaran klien normal, tidak ada serumen yang keluar
dari telinga, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Bentuk
telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, tidak ada peradangan dan perdarahan.

7. Mulut dan gigi

Warna mukosa bibir tidak sianosis, gigi tidak lengkap terdapat ada yang hilang pada
gigi depan atas kanan, Bibir klien tampak lembab, tidak terdapat stomatitis pada
mulut, fungsi menelan cukup baik, klien tidak menggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : struktur dada simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, sesekali
terpasang alat bantu pernapasan dengan menggunakan O2 sesuai kebutuhan klien ±
6 liter, nafas irregular dengan frekuensi nafas 24x/m, tidak terdapat cuping hidung,
tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada tenggorokan.
Palpasi : pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang paru

Perkusi : semua lapang paru terdengar suara sonor

Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler pada semua
lapang paru.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal, tidak
terdapat benjolan, warna kulit normal
Palpasi : tidak adanya massa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak
terdapat adanya asites, adanya nyeri pada abdomen bawah kuadran tengah.
Perkusi : bunyi timpani,
Auskultasi : peristaltik usus 12x per menit

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, klien tidak menggunakan kateter, tidak ada kelainan
pada anatomi reproduksi, tidak ada keluhan pada system reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Skala kekuatan otot
Keterangan : 0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total

5555 5555
5555 5555

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
 Di Rumah : klien dapat melakukan aktivitas sendiri, jarang tidur siang, dan tidur
malam ± 6-8 jam / hari.
Di RS : klien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga, klien mengatakan susah
tidur karena bising dan hanya tidur 3-5 jam
Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan / pengawasan orang lain).
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap hari, klien
memperhatikan kebersihan.
Di RS : klien tampak diseka oleh keluarga.

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi >3x/hari dan minum ± 5-6
gelas perhari, porsi dihabiskan dan tidak ada pantangan makan apapun BB klien
sebelum sakit : 67 kg dengan TB : 170 cm.
Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari oleh RS sesuai diet yang ditentukan oleh RS
yaitu NB Dt (nasi biasa). BB klien menurun menjadi 60 kg dengan TB : 170 cm.
Menurut perhitungan IMT klien tergolong berat badan normal
IMT = BB (kg)
TB (m) x TB (m)
= 60 kg
2,89
= 20,7

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada keluhan
saat BAB dan BAK.
Di RS : klien tidak menggunakan kateter, BAK 5x/hari. BAB 1x/hari.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, Klien sudah menikah dan mempunyai 2 istri 3 orang
anak dari istri 1 dan istri ke 2 mempunyai 4 orang anak.

6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional yang baik,
hubungan klien dengan keluarga baik, tampak istri klien selalu menemani klien saat
berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan dokter dan perawat juga baik
selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
dilakukan kepada klien, klien dapat diajak bekerja sama dalam proses keperawatan
dan pengobatan.

7. Spritual
Klien beragama islam, selama di RS klien tidak tampak melaksanakan shalat.

E. DATA FOKUS
 Data subyektif : Klien mengatakan terkadang nyeri pada dada, klien mengatakan sesak
napas jika nyeri timbul, klien mengatakan susah tidur karena bising

Data objektif : k/u lemah, kesadaran komposmentis, tampak dibantu oleh keluarga untuk
melakukan aktivitas, klien tampak kurang tidur, tampak sesekali menahan nyeri.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG (06 januari 2017)
Hasil : irama : regular
F Atrium : 54 x/menit
F Ventrikel : 54 x/menit
Gel P : 0,04
Gel QRS : 0,08
Interval P-R : 0,2
Axis QRS : Jantung
Deviasi Normal : SV1 + RV5 : >35 kotak kecil
T1 II, III, AVF, V4 –V6
Iskemik inf + iskemik let
Kesimpulan : CVH

Pemeriksaan laboratorium (06 januari 2017) pukul 13:49:15

HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah lengkap
lekosit 16,8 4.65-10.3 Ribu/ul
RDW-CV 14,2 12.1-14.0 %
Hitung Jenis
Gran% 76.5 50.0-70.0 %
Limfosit% 14.1 25.0-40.0 %
Gran≠ 12.90 2.50-7.00 Ribu/ul
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 25 0-24 U/L
HATI
SGPT 56 0-45 U/L
GINJAL
Ureum 57 10-50 Mg/dl
ELEKTROLIT
natrium 129.1 135-146 Mmol/I
kalium 2.6 3.4-5.4 Mmol/I

Pemeriksaan laboratorium (10 Januari 2017 jam 03:49:37)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
ELEKTROLIT
chlorida 104 95-100 Mmol/I

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

 Obat diberikan dari tanggal 06 Januari 2017 sampai klien diperbolehkan pulang
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Lasix Furosemide Obat resep Indikasi : 1/2 Injeksi IV
40 mg/ tablet diuretik - Lasik (furosemide) adalah
Furosemide obat ini pertama pada
10 mg/ml pengobatan edema yang
injeksi disebabkan oleh gagal jantung
kongestif, sirosis hati, dan
penyakit ginjal, termasuk
sindrom nefrotik
- Sebagai terapi tambahan
untuk edema serebral atau
paru saat dieresis cepat
diperlukan juga pengobatan
hiperkalsemia
- Digunakan juga untuk
pengobatan hipertensi, baik
tunggal maupun
dikombinasikan dengan obat
diuretic lain, seperti triamtene
atau spironolactone

Kontra indikasi :
- Jangan menggunakan lasix
(furosemide) untuk pasien
yang memiliki riwayat alergi
terhadap lasix
- Obat ini juga
dikontraindikasikan untuk
pasien dengan anuria

ceftriaxone Ceftriaxone antibiotik Indikasi : 2x1 (H.S) Injeksi IV

Na 1 g cephalospori infeksi saluran napas, infeksi
n THT, infeksi saluran kemih,
sepsis, meningitis, infeksi
tulang, sendi dan jaringan lunak,
infeksi intra abdominal dll.

Kontra indikasi :
- Hipersensitif terhadap
antibiotik cephalosporin.
- Neonatus

XI. ANALISIS DATA

 NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 09 Januari DS : Spasme arteri Nyeri
2017 / 09.00 klien mengatakan nyeri dada coroner
criteria nyeri :
P : nyeri saat menarik napas
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada terkadang
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 2 (sedang ) (0-4)
T : Hilang timbul

DO :
- k/u lemah, kesadaran
komposmentis, GCS : E4 V5
M6, klien tampak sesekali
meringis menahan sakit. EKG
: iskemik lateral
- TTV :
TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
T : 26,20C
R : 25 x/menit

2. DS : bising Pola tidur tidak

Klien menagatakan susah tidur, efektif
tidur hanya 3-5 jam, klien
mengatakan sering terbangun
karena bising pasien dan
pengunjung yang lain ada yang
rebut

DO :
Kesadaran komposmentis
GCS : E4 V5 M6
Klien tampak sesekali menguap,
klien tampak mengantuk

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. nyeri berhubungan dengan Spasme arteri coroner
2. pola tidur tidak efektif berhubungan dengan bising
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Keperawatan Intervention
1. I nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui
berhubungan tindakan umum tindakan
dengan agen keperawatan selama selanjutnya
cedera biologis 1 x 60 menit
diharapkan : 2. Mengkaji 2. Mengetahui
Nyeri berkurang / karakteristik sekuat apa
terkontrol nyeri nyeri yang di
kriteria hasil : rasakan
1. klien mengatakan
nyeri berkurang 3. Lakukan 3. Mengontrol /
2. skala nyeri (0-1) manajemen mengurngi
3. klien tampak nyeri, distraksi nyeri
rileks relaksasi napas
dalam

4. Atur posisi 4. Posisi yang

senyaman nyaman dapat
mungkin mengurngi
nyeri

5. Kolaborasi 5. Jika nyeri sulit

dengan tim di kontrol
medis

2. II pola tidur tidak Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui

efektif tindakan umum klien tindakan
berhubungan keperawatan selama selanjutnya
dengan bising 1 x 30 menit
diharapkan pola tidur 2. Mengkaji pola 2. Mengetahui
kembali efektif tidur kualitas tidur
Criteria hasil klien
1. Klien tidak
mengantuk 3. Mengkaji 3. Mengetahui
2. Tidak ada penyebab klien penyebab dan
menguap susah tidur penentuan
3. Klien mengikuti intervensi
anjuran perawat yang akan
4. Klien mengerti dilakukan
anjuran perawat
4. Anjurkan klien 4. Meningkatkan
mengatur posisi kenyamanan
sebelum tidur klien

5. Ciptakan 5. Agar pola

lingkungan tidur kembali
yang tenang dan efektif
nyaman
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: senin/ 09 Januari 2017
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 11.00 I 1. mengkaji keadaan umum Perawat mampu mengkaji
- k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
- keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
T : 26,20C
R : 25 x/menit

2. Mengkaji karakteristik nyeri Perawat mampu mengkaji

P : Nyeri saat menarik napas, karakteristik nyeri yang
P : nyeri saat menarik napas dialami klien
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada terkadang
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 2 (sedang ) (0-4)
T : Hilang timbul

3. melakukan manajemen nyeri, Klien memperhatikan dan

distraksi relaksasi napas mengikuti apa yang di anjurkan
dalam perawat
- relaksasi napas dalam yaitu
menghirup udara melalui
hidung, tahan 22 detik
kemudian hembuskan
melalui mulut.
- Melakukan distraksi seperti
berbicara dengan keluarga
- Melakukan masase pada area
luka

4. mengatur posisi senyaman Klien mengikuti apa yang

mungkin dianjurkan perawat
- Posisi semifowler

5. Kolaborasi dengan tim medis Pemberian obat anti nyeri

- Memberikan obat membantu mengurangi rasa
analgesic sakit yang dialami klien

2. 12.30 II 1. Kaji keadaan umum klien Perawat mampu mengkaji

- k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
- keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TD :120/90 mmHg
N : 80 x/menit
T : 26 0C
R : 22 x/menit

2. Mengkaji pola tidur Perawat mampu mengkaji

Tidur hanya 3-5 jam keadaan umum klien
 3. Mengkaji penyebab klien Mengetahui penyebab klien
susah tidur tidak dapat tidur
Pasien dan keluarga
pengunjung lain yang tidak
tenang, lingkungan yang
panas

4. Anjurkan klien mengatur Klien mengikuti apa yang

posisi sebelum tidur dianjurkan perawat
Posisi semifowler, pisisi
lurus

5. Ciptakan lingkungan yang Klien mengikuti apa yang

tenang dan nyaman dianjurkan perawat
Lingkungan bising dan panas

Hari /Tanggal: rabu/ 11 Januari 2017

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 07.00 I 1. mengkaji keadaan umum Perawat mampu mengkaji
- k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
- keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TD :130/80 mmHg
N : 80 x/menit
T : 26,50C
R : 24 x/menit

2. Mengkaji karakteristik nyeri Perawat mampu mengkaji

P : Nyeri saat menarik napas, karakteristik nyeri yang
P : nyeri saat menarik napas dialami klien
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada terkadang
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 2 (sedang ) (0-4)
T : Hilang timbul

3. melakukan manajemen nyeri,

distraksi relaksasi napas Klien memperhatikan dan
dalam mengikuti apa yang di anjurkan
- relaksasi napas dalam yaitu perawat
menghirup udara melalui
hidung, tahan 22 detik
kemudian hembuskan
melalui mulut.
- Melakukan distraksi seperti
berbicara dengan keluarga
- Melakukan masase pada area
luka

4. mengatur posisi senyaman

mungkin Klien mengikuti apa yang
- Posisi semifowler dianjurkan perawat
 5. Kolaborasi dengan tim medis Pemberian obat anti nyeri
- Memberikan obat membantu mengurangi rasa
analgesic sakit yang dialami klien

2. 07.00 II 1. Kaji keadaan umum klien Perawat mampu mengkaji

- k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
- keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TD :120/90 mmHg
N : 80 x/menit
T : 26 0C
R : 22 x/menit

2. Mengkaji pola tidur Perawat mampu mengkaji

Tidur hanya 3-6 jam keadaan umum klien

3. Mengkaji penyebab klien

susah tidur Mengetahui penyebab klien
Pasien dan keluarga tidak dapat tidur
pengunjung lain yang tidak
tenang, lingkungan yang
panas

4. Anjurkan klien mengatur Klien mengikuti apa yang

posisi sebelum tidur dianjurkan perawat
Posisi semifowler, pisisi
lurus

5. Ciptakan lingkungan yang Klien mengikuti apa yang

tenang dan nyaman dianjurkan perawat
Lingkungan bising dan panas

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: selasa, 10 Januari 2017

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 21.00 I Klien Sesekali klien Masalah belum Intervensi
mengatakan tampak teratasi dailanjutkan
nyeri belum meringis Nyeri b.d
berkurang menahan nyeri Spasme arteri 1. kaji
P : Nyeri saat coroner keadaan
menarik umum
napas, 2. kaji
Q : nyeri karakteris
seperti tik nyeri
ditusuk-tusuk 3. ajarkan
R : nyeri pada tehnik
dada relaksasi
terkadang dan
menjalar ke distraksi
punggung 4. atur
posisi
 S : skala senyaman
nyeri 2 mungkin
(sedang ) (0- 5. kolaboras
4) i
T : Hilang pemberia
timbul n obat
analgesic

2. 21.00 II Klien Klien tampak Masalah belum Intervensi

mengatakan mengantuk, tertasi dilanjutkan
tidak dapat sesekali klien 1. Kaji
tidur karena tampak keadaan
panas dan menguap, umum
ribut tampak klien
kantung mata 2. Mengkaji
pola tidur
3. Mengkaji
penyebab
klien
susah
tidur
4. Anjurkan
klien
mengatur
posisi
sebelum
tidur
5. Ciptakan
lingkunga
n yang
tenang
dan
nyaman

Hari /Tanggal: kamis, 12 Januari 2017

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 15.00 I Klien Sesekali klien Masalah teratasi Intervensi
mengatakan tampak sebagian dailanjutkan
nyeri meringis
berkurang menahan nyeri 1. kaji
P : Nyeri saat keadaan
menarik umum
napas, 2. kaji
Q : nyeri karakteris
seperti tik nyeri
ditusuk-tusuk 3. ajarkan
R : nyeri pada tehnik
dada relaksasi
terkadang dan
menjalar ke distraksi
punggung 4. kolaboras
S : skala i
nyeri 2 pemberia
(sedang ) (3) n obat
analgesic
 T : Hilang
timbul

2. 15.00 II Klien Klien tampak Masalah teratasi Intervensi

mengatakan segar dihentikan
tidurnya
mulai
nyenyak
tidur ± 6 jam

Banjarmasin, Januari 2017

Ners muda,

(Ratih Anggraini)

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(.................................................................) (......................................................)