ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Kritis

Dosen Pengampu:
Ratifah, SST., M.Kes

Disusun oleh:

Kelompok Ganjil

1. Pipit Widowati (091) 12. Isrotun Khasanah (113)

2. Maryunah (093) 13. Asraf Ismail (115)
3. Yunita Pangesti (095) 14. Menik Rahmawati N. (118)
4. Bayu Andre Setiawan (097) 15. Ayu Cahyati (120)
5. Laela Surur (099) 16. An Umilah Febriani (122)
6. Eva Sekar Herdayani (101) 17. Sindi Rahayu (124)
7. Hanif Reza Saputra (103) 18. Balqis Fadilah Sanjaya (126)
8. Nabilla Rizka P. H. (105) 19. Siti Masitoh (128)
9. Anggita Khoirunnisa (107) 20. Resita Nurul Aziz (130)
10. Riyatna Rahardani (109) 21. Nurizqy Aulia Hidayati (132)
11. Chyntia Marantika B. (111) 22. Candra Setyo Haryati (134)

Kelas: III C

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn “K”
DENGAN GASTROENTERITIS DI ICU RSUD BANYUMAS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
No RM : 233312
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 9 Oktober 2018
Triage : Kuning
Alasan Masuk : Diare ± 12 x dari kemarin malam, mual dan
muntah sudah 5 x berupa air, serta lemas.
Diagnosa Medis : GE + Vomit

2. Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-

3. Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi

a. Airway
Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Pernafasan : Teratur
Benda asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
Hembusan Nafas : Ada
b. Breathing
Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea (pola napas teratur)
Frekuensi Pernafasan : 16 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Tidak ada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada lesi ataupun
jejas
Bunyi Nafas : Vesikuler
Hembusan Nafas : Ada

c. Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : >2 detik
Pulse : 96x/menit
Blood Preasure : 90/70 mmHg

d. Disability
1) Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4 V5 M6
Reflex Fisiologis :+
Reflex Patologis :-
Kekuatan Otot : 4 4
4 4
e. Exposure
Tidak ada luka dan jejas
4. Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh diare ± 12 x dalam sehari
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 9 Oktober 2018
pukul 07.22 WIB dengan keluhan diare ± 12 x dari kemarin
malam, mual dan muntah sudah 5 x berupa air, serta lemas.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
penyakit lain seperti hipertensi atau Diabetes Melitus, dan pasien
belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada
yang menderita penyakit keturunan.
b. AMPLE
1) A (Allergy)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
2) M (Medication)
Pasien mengatakan tidak dalam pengobatan apapun
3) P (Penyakit Penyerta)
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun saat ini
4) L (Last meal)
Pasien mengatakan makan terakhir jam 7 pagi berupa bubur.
5) E (Event)
Pasien tinggal di daerah padat penduduk dan pasien mengatakan
sibuk bekerja sehingga sering telat makan. Dan suatu hari pasien
mengalami mual, muntah dan diare.
5. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normachepalic dan simetris, rambut
dominan berwarna putih.
Palpasi : Tidak terdapat lesi atau kelainan pada tulang kepala, kulit
kepala bersih, rambut rapuh dan mudah rontok.
b. Mata
Inspeksi : Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak
terdapat edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor dengan diameter 2-3 mm dan miosis
saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks kornea
baik.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
c. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan
bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga
tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan,
pendengaran masih berfungsi dengan baik.
Palpasi : Tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.
d. Hidung
Inspeksi : Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang
Hidung simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di
tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan adanya
sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, mulut berbau.
Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada
orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.
f. Wajah
Inspeksi : Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak
 kecoklatan tidak ikterik dan sianosis.
g. Leher
Inspeksi : Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan
tidak ada penyimpangan. Tiroid tidak ada pembesaran.
Pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak mengalami
pembesaran dan denyut nadi karotis. Pasien tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak teraba pemebsaran vena jugularis.
h. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, tidak terdapat penggunaan alat
bantu pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid
dan otot pektoralis. Irama pernafasan normal
dengan frekuensi 20 x/menit.
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media
clavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan
trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan
ICS V midclavicula sinistra. Bunyi jantung II
terdengar pada katup aorta di ICS II mid sternal
dextra dan pulmonalis di ICS II mid sternal
sinistra, tidak ada bunyi jantung tambahan atau
murmur
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak
 adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh
darah vena pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus 40 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
Perkusi : Suara abdomen tympani
j. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
k. Perineum dan Rektum : Tidak dikaji
l. Genetalia : Tidak terpasang kateter
m. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi radialis teraba 90 x/menit, CRT >2 detik,
akral hangat, tidak terdapat edema.
n. Neurologis
Fungsi Sensorik : Baik
Fungsi Motorik : Baik

6. Hasil Laboratorium
Tanggal : 09-10-2018 Pukul : 13:17
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Jumlah Leukosit 18,17 103/UL 4,0-10,0
Jumlah eritrosit 3,65 106/UL 4,20-5,40
Hemoglobin 10,8 g/dL 12,0-16,0
Hematokrit 30,1 % 37,0-47,0
Neutrofil 88,8 % 50-70
Limfosit 5,3 % 20-40
IG 0,7 %
Kreatinin darah 0,9 Mg/dL 0,3-1,2
7. Terapi Dokter
a. Infus RL ± 1000 cc kemudian dilanjutkan RL dan PZ 1500 cc/ 24 jam
b. Tetracyclin 3x500 mg/ hari
c. Rececodotril 3x1 tab/hari
d. Paracetamol 3x1 tab/ hari
B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Data Subyektif : Kehilangan cairan Kekurangan volume
 Pasien mengeluh aktif cairan
muntah 5 kali dan (00027)
diare 12 kali
 Pasien mengeluh
lemas

Data Obyektif :
 Pasien tampak pucat
dan lemas
 Membran mukosa
tampak kering
 CVR > 2 detik
 Nadi teraba lemah
 Bising usus 40 x/menit
 TTV:
S : 37, 5oC
TD : 90/70 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 16 x/menit
2. Data Subyektif : Kurang asupan makan Ketidakseimbangan
 Pasien mengeluh nutrisi: kurang dari
lemas dan tidak nafsu kebutuhan tubuh
makan (00002)

Data Obyektif :
 Pasien mengalami
diare
  Pasien tampak pucat
dan lemas
 Rambut pasien mudah
rontok
 Membran mukosa
tampak kering
 Bising usus hiperaktif:
40 x/menit
 TTV:
S : 37, 5oC
TD : 90/70 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 16 x/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
(00027)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang asupan makanan (00002)
D. Intervensi
Diagnosa Rasional
No. Keperawat NOC NIC
an

1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan – Manajemen

Kekurangan Keperawatan selama 3x24 jam 4120 Cairan –
volume diharapkan kekurangan volume 1. Jaga intake/asupan 4120
cairan cairan dapat teratasi dengan kriteria yang akurat dan
berhubunga hasil : output pasien. 1. Menamba
n dengan 2. Monitor status h stamina
Keseimbangan cairan – 0601
kehilangan hidrasi (misalnya: tubuh
cairan aktif Indikator Awal Tujuan membran mukosa pasien
Turgor kulit 3 4 lembab, denyut nadi 2. Mengetah
(00027)
Keseimbangan 2 4 adekuat). ui
intake dan 3. Monitor tanda-tanda keadaan
output dalam vital pasien. pasien
24 jam 4. Monitor perubahan 3. Mengetah
Kelembaban 3 4 berat badan. ui
membran 5. Berikan cairan IV keadaan
mukosa sesuai yang umum
Keterangan: dibutuhkan. pasien
6. Berikan diuretik 4. Mengetah
1 : Sangat terganggu
yang diresepkan. u tingkat
2 : Banyak terganggu 7. Tingkatkan asupan kenaikan
oral. BB
3 : Cukup terganggu
8. Dukung pasien dan pasien
4 : Sedikit terganggu keluarga untuk 5. Menamba
membantu dalam h stamina
5: Tidak terganggu
pemberian makan dan
dengan baik. tenaga
9. Monitor reaksi pasien
pasien terhadap 6. Memperc
 terapi elektrolit yang epat
diresepkan. proses
10. Konsultasikan penyemb
dengan dokter jika uhan
tanda-tanda 7. Meningka
kekurangan cairan tkan BB
menetap atau pasien
memburuk 8. Agar gizi
pasien
tercukupi
dan
asupan
makan
meningka
t
9. Mengetah
ui respon
pasien
10. Memperc
epat
proses
penyemb
uhan
2. Ketidakseim Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi – Manajemen
bangan Keperawatan selama 3x24 jam 1100 nutrisi –
nutrisi diharapkan ketidakseimbangan 1. Tentukan status gizi 1100
kurang dari nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pasien dan 1. Mengetah
kebutuhan dapat teratasi dengan kriteria hasil : kemampuan pasien ui status
tubuh untuk memenuhi gizi
Status nutrisi – 1004
berhubunga kebutuhan gizi. pasien
n dengan Indikator Awal Tujuan 2. Identifikasi adanya 2. Mengetah
kurang Asupan 3 5 alergi atau ui riwayat
asupan makanan intoleransi makanan alergi
makanan Asupan cairan 3 5 yang dimiliki pasien. pasien
(00002) Hidrasi 3 5 3. Ciptakan lingkungan 3. Agar
yang optimal pada pasien
saat mengkonsumsi nyaman
Keterangan :
makanan (misalnya 4. Untuk
1 : Sangat menyimpang dari bersih, berventilasi, meningkat
rentang normal santai, dan bebas kan
dari bau yang asupan
2 : Banyak menyimpang dari
menyengat). makanan
rentang normal
4. Pastikan makanan pasien
3 : Cukup menyimpang dari disajikan dengan 5. Agar
rentang normal cara yang menarik mudah
dan pada suhu yang dicerna
4 : Sedikit menyimpang dari
paling cocok untuk 6. Mengetah
rentang normal
konsumsi secara ui jumlah
5 : Tidak menyimpang dari rentang optimal. kalori dan
normal 5. Pastikan diet tingkat
mencakup makanan asupan
tinggi kandungan pasien
serat.
6. Monitor kalori dan
asupan makanan.
E. Implementasi
Tanggal
DX Implementasi
/ Jam

10 1. Mengecek dan memonitor TTV dan mukosa mulut .

Oktober 2. Menanyakan keluhan pasien serta mengecek turgor kulit
2018 pasien.
3. Memotivasi keluarga untuk selalu membersihkan ruangan
08.00
supaya bersih dan wangi.
4. Menanyakan pasien ada alergi makanan atau tidak.
5. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering dan banyak
minum air serta memotivasi keluarga dalam pemberian

I,II makan pasien.

08.15 6. Menganjurkan pasien untuk memakan makanan yang cair.

7. Menganjurkan pasien menimbang berat badan 2 hari
sekali.
8. Memonitor tetesan cairan IV sesuai yang dibutuhkan.
9. Memberikan obat diuretik : Furosemid melalui selang
infus.

09.30 10. Mengkonsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda

kekurangan cairan menetap atau memburuk
12.00
11. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat.

11
1. Mengecek dan memonitor TTV dan mukosa mulut .
Oktober
2. Menanyakan keluhan pasien serta mengecek turgor kulit
2018
pasien.
14.15 I, II 3. Memotivasi keluarga untuk selalu membersihkan ruangan
supaya bersih dan wangi.
4. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering dan banyak
14.35 minum air serta memotivasi keluarga dalam pemberian
 14.45 makan pasien.
5. Menganjurkan pasien untuk memakan makanan yang cair.
15.15
6. Menganjurkan pasien menimbang berat badan 2 hari
16.00 sekali.
7. Memonitor tetesan cairan IV sesuai yang dibutuhkan.
8. Memberikan obat diuretik : Furosemid melalui selang
17.00 infus.
9. Mengkonsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda
kekurangan cairan menetap atau memburuk
Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat.
12
Oktober
1. Mengecek dan memonitor TTV dan mukosa mulut .
2018
2. Menanyakan keluhan pasien serta mengecek turgor kulit
08.00 pasien.
3. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering dan banyak
minum air serta memotivasi keluarga dalam pemberian
makan pasien.
4. Menganjurkan pasien untuk memakan makanan yang cair.
5. Menganjurkan pasien menimbang berat badan 2 hari
08.15 sekali.
6. Memonitor tetesan cairan IV sesuai yang dibutuhkan.
7. Memberikan obat diuretik : Furosemid melalui selang
09.30 infus.
8. Mengkonsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda
kekurangan cairan menetap atau memburuk
12.00
9. Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat.
F. Evaluasi
Tanggal
DX Catatan Perkembangan Paraf
/ Jam

S : Pasien mengatakann muntahnya berkurang jadi 3

kali dan diare 5 kali pasien masih merasa lemas

O:

• Pasien tampak pucat dan lemas

• Membran mukosa tampak kering

• CVR > 2 detik

• Nadi teraba lemah

I • Bising usus 30 x/menit

• TTV:

S : 37 °C

TD : 90/70 mmHg

N : 60 x/menit

RR : 17 x/menit

A : Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengeluh lemas dan tidak nafsu makan

O:
 Pasien mengalami diare
II  Pasien tampak pucat dan lemas
 Rambut pasien mudah rontok
 Membran mukosa tampak kering
 Bising usus 30 x/menit
  TTV:
S : 37 oC
TD : 90/70 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 17 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

S : Pasien mengatakann muntahnya sehari ini hanya

1 kali dan BAB sudah tidak encer, pasien masih
merasa lemas

O:

• Pasien masih tampak pucat dan lemas

• CVR > 2 detik

• Nadi teraba lemah

• Bising usus 20 x/menit

I
• TTV:

S : 37,5 °C

TD : 100/80 mmHg

N : 65 x/menit

RR : 17 x/menit

A : Masalah sebagian teratasi

P: Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengeluh masih tidak nafsu makan

II O:
 Pasien tampak pucat dan lemas
  Rambut pasien mudah rontok
 Bising usus 15 x/menit
 TTV:
S : 37,5 oC
TD : 100/80 mmHg
N : 65 x/menit
RR : 17 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahankan intervensi

S : Pasien mengatakann sudah tidak muntah dan

BAB sudah tidak encer

O:

• CVR > 2 detik

• Bising usus 13 x/menit

• TTV:
I
S : 36,8 °C

TD : 110/80 mmHg

N : 70 x/menit

RR : 18 x/menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengeluh nafsu makan mulai membaik

O:
II  Pasien masih tampak lemas
 Rambut pasien mudah rontok
 Bising usus 13 x/menit
  TTV:
S : 36,5 oC
TD : 110/80 mmHg
N : 70 x/menit
RR : 18 x/menit

A : Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi