Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA

PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT


HIPERTENSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….…………………………..

Tanggal lahir : ……………………………………….…………………………..

Jenis Kelamin : L/P

Nomor Peserta BPJS Kes. :

NIP/Nopen/NPV : ………………………………………….…..……….……………

Instansi : ………………………………………….…..…….………………

Alamat Rumah : …………………………………………….…..…..……………..

………………………………………………………..…………….

Nomor telp : …………………………………………………………………….

Nomor HP : ……………………………………………………….…………….

Nama Obat : ……………………………………………………………………..

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan PPHT


2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan saya

…………………….,…….. ……………………………2018
Yang membuat penyataan,

(………………………………………)
FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
DIABETES MELITUS (PPDM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….…….…………………..

Tanggal lahir : ……………………………………..…………………………..

Jenis Kelamin : L/P

Nomor Peserta BPJS Kes. :

NIP/Nopen/NPV : …………………………………………………..….……………

Instansi : ………………………………………….…….….………………

Alamat Rumah : ………………………………………….….……..……………..

…………………………………………..………….…………….

Nomor telp : …………………………………………..……………………….

Nomor HP : ……………………………………………..…………………….

Nama Obat : ……………………………………………………………………..

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan PPDM


2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan saya

…………………….,…….. ……………………………2018
Yang membuat penyataan,

(………………………………………)
FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
HIPERTENSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….…………………………..

Tanggal lahir : ……………………………………….…………………………..

Jenis Kelamin : L/P

Nomor Peserta BPJS Kes. :

NIP/Nopen/NPV : ………………………………………….…..……….……………

Instansi : ………………………………………….…..…….………………

Alamat Rumah : …………………………………………….…..…..……………..

………………………………………………………..…………….

Nomor telp : …………………………………………………………………….

Nomor HP : ……………………………………………………….…………….

Nama Obat : ……………………………………………………………………..

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan PPHT


2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan saya

…………………….,…….. ……………………………2018
Yang membuat penyataan,

(………………………………………)