Nama : ……………………………………….…………………………..
NIP/Nopen/NPV : ………………………………………….…..……….……………
Instansi : ………………………………………….…..…….………………
………………………………………………………..…………….
Nomor HP : ……………………………………………………….…………….
…………………….,…….. ……………………………2018
Yang membuat penyataan,
(………………………………………)
FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
DIABETES MELITUS (PPDM)
Nama : ……………………………………….…….…………………..
NIP/Nopen/NPV : …………………………………………………..….……………
Instansi : ………………………………………….…….….………………
…………………………………………..………….…………….
Nomor HP : ……………………………………………..…………………….
…………………….,…….. ……………………………2018
Yang membuat penyataan,
(………………………………………)
FORMULIR PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
HIPERTENSI
Nama : ……………………………………….…………………………..
NIP/Nopen/NPV : ………………………………………….…..……….……………
Instansi : ………………………………………….…..…….………………
………………………………………………………..…………….
Nomor HP : ……………………………………………………….…………….
…………………….,…….. ……………………………2018
Yang membuat penyataan,
(………………………………………)