ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.M DENGAN POST SC A/I PEB

DI RUANG NIFAS RSUD DR.MOCH.ANSHARI SALEH BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien :
Nama : Ny.H
Umur : 29 Thn
Status marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar Indonesia
Alamat : Banjarmasin
Tanggal masuk RS : 18 Januari 2017
Tanggal pengkajian : 19 Januari 2017
No CM : 33.xx.xx
Diagnosa medis : FEB+BSC+G3A0 PP SC A/I PEB

Penanggung jawab
Nama : Tn.M
Umur : 32 Thn
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada jahitan SC di perut

2. Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien dibawa ke RS pada tanggal 18 januari 2017 dengan keluhan mules
keluar air,lender dan darah. Tanda vital TD 160/100 mmhg,N 89 x/m, R 20
x/m, Pembukaan 2-3 cm, TPU 30 cm, DJJ 138 x/m, Leopold : L1:TFU 2 jari
 bawah Px, L2:PU-KI, L3: Pres-Bok, L4: Belum masuk PAP. Dan dianjurkan
melakukan persalinan dengan tindakan SC.Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 19 januari 2017 di ruang Nifas, klien dengan G3P3A0 H1 klien post
op SC hari ke-1. Klien mengatakan lukanya masih basah, nyeri disekitar luka
Post Op Sc. Klien mengatakan lukanya nyeri saat dibawa banyak bergerak
nyeri seperti ditusuk tusuk skala nyeri 3 (0-5). Klien mengatakan kepala
pusing banyak fikiran terutama memikirkan bayinya. Klien mengatakan tidak
mengetahui cara perawatan post sc karena pertama kalinya operasi. Klien
mengatakan masih bingung kenapa dirinya tidak bisa melahirkan secara
normal. Tampak luka post op scsepanjang±12 cm vertical,luka klien tampak
masih basah,agak berbau. Klien tampak meringis, skala nyeri 4. Klien tampak
tidak tenang dan bingung dan banyak fikiran, klien selalu bertanya tentang
perawatan post op sc.

3. Riwayat kesehatan dahulu :

pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan/degenerative dari
ibu yaitu hipertensi

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan sama yang
dialami pasien, ibu pasien melahirkan secara normal hanya saja mempunyai
penyakit hipertensi.

5. Riwayat obstetri ginekologi :

Menarche : 11 tahun
Siklus haid : 26-30 hari
Lama haid : 6-7 hari
HPMT : 15-4-20116
Persalinan : 22-1-2017
 *Bayi :
a. Tanggal lahir : 4 januari 2017 dengan di lakukan SC
Jenis kelamin : perempuan
BB : 3.7 kg
LK : 34 cm
PB : 51 cm
b. Nilai APGAR : 4 – 5 -6
c. Kulit : kemerahan, genetalia : bersih, anus : ada
d. Reflek : menghisap kuat

1. Riwayat persalinan yang lalu :

masalah
Tanggal Umur Jenis Jenis
No. Penolong Keadaan
partus hamil partus kelamin hamil lahir nifas bayi
anak
1. 2003 Aterm Normal Bidan Peremp hidup
2. 2008 Aterm Normal Bidan uan Hidup
Laki-
laki

2. Riwayat persalinan sekarang :

Tipe Lama
No Tgl/hari Jam persalinan Apgar score
persalinan persalinan
18-1-2017
12:00 wita sampai
1. rabu Operasi sc 1-2 jam 4-5-6
14:00 wita

3. Riwayat perkawinan
Status sudah menikah, menikah pada umur 17 tahun, pernah menikah
sebanyak 1x.
4. Riwayat keluarga berencana
Klien tidak menggunakan alat kontrasepsi seperti pil KB, suntik
ataupun spiral.
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien baik tingkat kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 160/100 mmHg
R : 20 x/menit
N : 89 x/menit
T : 36,5 c

2. Kepala :
Rambut pasien hitam bersihtanpa ketombe, tidak kotor, mengalami sedikit
kerontokan, namun bersih, tidak berbau.

3. Mata :
Bentuk mata bulat, berfungsi dengan baik konjungtiva anemis, sclera ikterik,
berbentuk pupil, dan tidak menggunakan alat bantu seperti soflens, ataupun
kaca mata.

4. Telinga
Bentuk telinga normal dan bagus, berfungsi dengan baik, pendengaran masih
jelas, tidak terdapat kotoran di lubang telinga, bersih dan tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.

5. Hidung
Hidung mancung kedepan , penciuman berfungsi dengan baik , tidak ada
polip, kebersihan hidung baik tidak ada kotoran atau bulu bulu berlebihan,
tidak nyeri saat di pegang, tidak terdapat secret dilubang hidung

6. Mulut
Bentuk normal, mukosa bibir kering, kelembaban bibir kurang, keadaan gigi
baik, bersih rapi dan tidak berbau, reflek saat menelan, kebersihan di bagian
mulut lumayan bersih dan tidak menggunakan gigi palsu ataupun alat bantu
lainnya.
7. Leher
Bentuk leher normal pergerakan leher baik bisa di gerakkanke kiri dan
kekanan, pembesaran tiroid tidak ada, tidak ada peningkatan pada vena
jugularis

8. Dada
Paru-paru : keadaan baik dan normal, irama nafas normal, tidak ada bunyi
nafas tambahan, frekuensi nafas 22x/menit
Jantung : bunyi jantung normal, tidak ada irama jantung yang tidak normal
Payudara : berbentuk bulat, puting susu menonjol keluar, tidak ada aerola
hiperpigmentasi, pengeluaran asi lancer, tidak terdapat lesi/lecet kebersihan
payudara baik

9. Abdomen
Perut berbentuk norma, ada terdapat nyeri tekan karena ada terdapat luka post
operasi di bagian abdomen/perut pasien, kontraksi di bagian perut, letak
normal, tidak ada striae dan gravidarum, lingkar perut normal.

10. Genetalia
Tidak ada kelainan digenetalia, tidak terdapat pembengkakan dan tidak
terdapat lesi/lecet, kebersihan vulva hygiene baik dan terjaga.

11. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastic, crt <1 detik, tekstur kulit
kenyal,tidak ada lesi edema di tubuh pasien, kebersihan dan kelembaban kulit
sangat baik.

12. Kuku
Bentuk kuku normal, warna tidak ada, keadaan kuku bersih kuku pendek dan
rapi, crt ,<1 detik

13. Ekstremitas
Obat normal, tidak terdapat kelainan tulang , persendian baik, reflek bagus,
tidak ada edema/ varises.
 14. Pola aktivitas sehari-hari

Aktifitas Sebelum hamil Ketika hamil

1. Makan
- Frekuensi 3x sehari 3x sehari
- Jumlah Nasi ,lauk,pauk,sayur Bubur,sayur, tempe
- jenis Padat Lunak

2. Minum
- Kwantitas 6-9 gelas/hari 5-7 gelas/hari
- Jenis Cair / air putih Cair/air putih

3. BAK
- Frekuensi 4-5 kali/hari 3 kali/ hari
- Warna Putih jernih Putih jernih

4. BAB
- Frekuensi 2x sehari 1x sehari
- Warna Kuning Kuning

5. Mandi
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Gosok gigi 3x sehari 3x sehari

6. Tidur
- Kualitas 6-8 jam 6-7 jam
- Gangguan Tidak ada Ada gangguan karena perut
membesar
15. Aspek psikososial dan spiritual
a. Pasien mengatakan merasa sedih karena dirinya tidak bisa melahirkan
secara normal dan cemas dengan keadaan bayinya yang disedang dirawat
diruang bayi, harapan pasien setelah mendapatkan perawatan di Rs Ansari
saleh bisa kembali sehat dan bisa melakukan aktivitas seperti biasanya,
walaupun ada batasannya karena di bagian abdomen pasien terdapat bekas
luka post operasi sc.

b. Konsep diri : pasien sebagai pasien di Rs Ansari Saleh, pasien sebagai ibu
rumah tangga, pasien sebagai istri dan ibu untuk anak anaknya, harapan
pasien ingin cepat pulang dan sembuh, dan ingin tubuhnya kembali
langsing dan luka sc memudar, mempunyai harga diri yang tinggi dan
mempunyai pendirian tetap.

c. Hubungan komunikasi : pasien berhungan baik dengan orang lain

berkomunikasi dengan baik dan tanggap

d. Kebiasaan seksual ; melakukan hubungan suami istri 2 kali perminggu

kadang tidak menentu

e. Spiritual : pasien beragama islam, dan selalu melaksanan sholat 5 waktu,

dan tidak lupa berdoa untuk kesembuhan dan keselamatan selama
persalinan, pasien juga mengikuti kegiatan keagamaan di kampungnya
seperti sholawatan dan yasinan.

f. Perubahan psikologis : pasien tidak mengalami perubahan psikologis.

g. Tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan nifas sangat baik

 16. Data penunjang : Laboratorium
Jenis
No. hasil satuan
pemeriksaan
1. WBC 21,6 10 x 3/ ul
2. RDW-SD 1 98 10 x 3 / ul
3. HGB 10,6 a / dl

II. Analisa data

No. Data Etiologi Masalah
1. DS :
Pasien mengatakan nyeri pada jahitan Trauma Gangguan rasa
diperut, luka post operasi sc pemberdahan post op nyaman (nyeri)
Sc
DO :
P : pada luka jahitan post sc
Q : nyeri seperti di tusuk
R : di daerah luka bagian perut
S : skala nyeri 3
T : nyeri di rasakan saat bergerak
/beraktifitas
-Luka post Op Sc
Ttv :
TD : 160/100 mmHg
R : 20 x/menit
N : 89 x/menit
T : 36,5 c
2. DS:
Klien mengatakan luka post op sc Luka post op sc Resiko Infeksi
masih tetutup verban
Klien mengatakan lukanya masih basah
Klien mengatakan nyeri disekitar luka

DO:
Tampak luka post op sc sepanjang ± 12
cm vertical
Luka klien tampak masih basah
Luka klien tampak agak berbau
Tekanan darah : 130/90
DS : Krisis situasi Cemas
3. Klien mengatakan kepala pusing
Klien mengatakan banyak fikiran
terutama memikirkan bayinya

DO :
Klien tampak memegang kepalanya
Klien tampak tidak tenang dan banyak
fikiran
Tekanan darah : 130/ 90 mmHg
Skor HARS
1. Perasaan Cemas : 1
2. Ketegangan : 1
3. Ketakutan : 0
4. Gangguan Tidur : 0
5. Gangguan kecerdasan :
6. Perasaan Depresi : 0
7. Gejala somatic : 1
8. Gejala Sensorik : 1
9. Gejala kardiovakuler : 1
10. Gejala Pernapasan : 0
11. Gejala Saluran Pencernaan : 0
12. Gejala Urogenital : 0
13. Gejala Vegetatif / Otonom : 1
14. Perilaku sewaktu wawancara : 2
Keterangan :
 Skor 0 = Tidak ada gejala
Skor 1 = Ringan ( Satu gejala)
Skor 2 = Sedang ( Satu atau duagejala)
Skor 3 = Berat (Lebih dua gejala)
Skor 4 = Sangat berat (Semua Gejala)

Jumlah Skor = 18
Keterangan :
Skor < 6 = Tidak ada kecemasan
Skor 6-14 = Kecemasan Ringan
Skor 15 – 27 = Kecemasan sedang
Skor > 27 = Kecemasan Berat

III. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post
SC
2. Infeksi berhubungan dengan luka post op SC
3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi
 IV. Nursing Care Planoing NCP
NOC
No. Diagnose keperawatan
(Nursing Outcome)
1. Gangguan rasa nyaman ( Setelah dilakukan tindakan
nyeri) berhubungan keperawatan selama 1x24 jam di
dengan luka post oprasi harapkan nyeri dapat teratasi
Kriteria hasil :
Indicator IE
-melaporkan adanya
nyeri
-frekuensi nyeri
-perubahan tekanan
darah
-kehilangan selera
makan
NIC
(Nursing Intervention
Clasification)
-lakukan pengkajian nyeri
secara konprehensip
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
ER frekuensi, kualitas,dan
faktor prepitasi
-berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
-ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
2. Resiko Infeksi b/d luka - NOC : NIC :
❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
post op SC
❖ Knowledge : Infection control ● Batasi pengunjung bila
❖ Risk control perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ● Cuci tangan setiap sebelum
selama…… pasien tidak mengalami dan sesudah tindakan
infeksi dengan kriteria hasil: keperawatan
Indicator IE ER ● Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
❖ Klien bebas dari tanda pelindung
dan gejala infeksi ● Ganti letak IV perifer dan
❖ Menunjukkan dressing sesuai dengan
kemampuan untuk petunjuk umum
mencegah timbulnya ● Gunakan kateter intermiten
infeksi untuk menurunkan infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam kandung kencing
batas normal ● Tingkatkan intake nutrisi
❖ Menunjukkan perilaku ● Berikan terapi
hidup sehat antibiotik:.............................
❖ Status imun, ....
gastrointestinal, ● Monitor tanda dan gejala
genitourinaria dalam infeksi sistemik dan lokal
batas normal ● Pertahankan teknik isolasi
k/p
● Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase
● Monitor adanya luka
● Dorong masukan cairan
● Dorong istirahat
● Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
● Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap 4
jam

NOC :
- Kontrol kecemasan
3. Cemas berhubungan NIC :
- Koping
Anxiety Reduction
dengan krisis situasi Setelah dilakukan asuhan selama
(penurunan kecemasan)
……………klien kecemasan teratasi dgn
● Gunakan pendekatan
kriteria hasil:
yang menenangkan
Klien
● Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
pasien
● Jelaskan semua prosedur
Indicator IE ER dan apa yang dirasakan
selama prosedur
❖ mampu ● Temani pasien untuk
mengidentifikasi dan memberikan keamanan
mengungkapkan dan mengurangi takut
gejala cemas ● Berikan informasi faktual
❖ Mengidentifikasi, mengenai diagnosis,
mengungkapkan dan tindakan prognosis
menunjukkan tehnik ● Libatkan keluarga untuk
untuk mengontol mendampingi klien
cemas ● Instruksikan pada pasien
❖ Vital sign dalam batas untuk menggunakan
normal tehnik relaksasi
❖ Postur tubuh, ● Dengarkan dengan penuh
ekspresi wajah, perhatian
bahasa tubuh dan ● Identifikasi tingkat
tingkat aktivitas kecemasan
menunjukkan ● Bantu pasien mengenal
berkurangnya situasi yang menimbulkan
kecemasan kecemasan
● Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
● Kelola pemberian obat
anti cemas:........
 V. Implementasi keperawatan
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Gangguan rasa -melakukan pengkajian nyeri Tanggal 19 januari 2017
nyaman ( nyeri) secara konprehensip termasuk S : Klien mengatakan masih nyeri di
berhubungan lokasi, karakteristik, durasi, perut bawah terasa senut-senut, skala 3
dengan luka frekuensi, kualitas,dan faktor
post oprasi prepitasi O : Klien memegang perutnya,
ekspresi wajah kesakitan
-memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri A:
Indicator IE ER
-mengajarkan teknik distraksi -melaporkan adanya
dan relaksasi nyeri
-frekuensi nyeri
-mengkolaborasikan dengan -perubahan tekanan
dokter jika ada keluhan dan darah
tindakan nyeri tidak berhasil -kehilangan selera
makan
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan

2. Resiko Infeksi ● Pertahankan teknik aseptif Tanggal 19 januari 2017

● Batasi pengunjung bila perlu
b/d luka post op S: klien mengatakan
● Cuci tangan setiap sebelum dan
- Luka masih sedikit basah,
SC sesudah tindakan keperawatan
- masih sedikit nyeri.
● Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
● Ganti letak IV perifer dan
O : Luka post op Sc
dressing sesuai dengan petunjuk
A:
umum
● Gunakan kateter intermiten untuk indikator IE ER
menurunkan infeksi kandung
kencing ❖ Klien bebas dari tanda
● Tingkatkan intake nutrisi dan gejala infeksi
● Berikan terapi ❖ Menunjukkan
antibiotik:................................. kemampuan untuk
● Monitor tanda dan gejala infeksi mencegah timbulnya
sistemik dan lokal infeksi
 ● Pertahankan teknik isolasi k/p ❖ Jumlah leukosit dalam
● Inspeksi kulit dan membran batas normal
mukosa terhadap kemerahan, ❖ Menunjukkan perilaku
panas, drainase hidup sehat
● Monitor adanya luka ❖ Status imun,
● Dorong masukan cairan gastrointestinal,
● Dorong istirahat genitourinaria dalam
● Ajarkan pasien dan keluarga batas normal
tanda dan gejala infeksi P : Rencana tindakan keperawatan
● Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam dilanjutkan

● Gunakan pendekatan yang Tanggal 19 januari 2017

menenangkan
3. Cemas S : klien mengatakan
● Nyatakan dengan jelas Masih kefikiran
berhubungan harapan terhadap pelaku Bayinya yang dirwat
pasien
dengan krisis
● Jelaskan semua prosedur dan O: tekanan darah : 130/ 90 mmHg
situasi apa yang dirasakan selama Klien tampak masih belum tenang
prosedur
● Temani pasien untuk
A:
memberikan keamanan dan
mengurangi takut indikator IE ER
● Berikan informasi faktual
❖ - mampu
mengenai diagnosis, tindakan
mengidentifikasi dan
prognosis
mengungkapkan
● Libatkan keluarga untuk
gejala cemas
mendampingi klien
❖ Mengidentifikasi,
● Instruksikan pada pasien untuk
mengungkapkan dan
menggunakan tehnik relaksasi
menunjukkan tehnik
● Dengarkan dengan penuh
untuk mengontol
perhatian
cemas
● Identifikasi tingkat kecemasan
❖ Vital sign dalam batas
● Bantu pasien mengenal situasi
normal
yang menimbulkan kecemasan
❖ Postur tubuh, ekspresi
● Dorong pasien untuk
wajah, bahasa tubuh
mengungkapkan perasaan,
dan tingkat aktivitas
ketakutan, persepsi
menunjukkan
● Kelola pemberian obat anti
berkurangnya
cemas:........
kecemasan
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan
 VI. Catatan Perkembangan
Diagnosa Tanggal
No. Evaluasi
keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman ( Jum’at S : Klien mengatakan masih nyeri di perut
nyeri) berhubungan dengan 20 Januari bawah terasa senut-senut, skala 2
luka post oprasi 2017
O : ekspresi wajah kesakitan Post op Hari ke
2,Luka post op tertutup kasa

A : Masalah Teratasi Sebagia

Indicator IE ER
-melaporkan adanya
nyeri
-frekuensi nyeri
-perubahan tekanan
darah
-kehilangan selera
makan
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan

2. Resiko Infeksi b/d luka post Jum’at S: klien mengatakan

- Luka masih sedikit basah,
op SC 20 Januari
- masih sedikit nyeri.
2017

O : Luka post op Sc Hari ke 2

A : Tidak ada masalah
indikator IE ER
❖ Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
❖ Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam
batas normal
 ❖ Menunjukkan perilaku
hidup sehat
❖ Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan

Jum’at S : klien mengatakan

Masih kefikiran
3. Cemas berhubungan dengan 20 Januari Bayinya yang dirwat
krisis situasi 2017
O: tekanan darah : 140/ 90 mmHg
Klien tampak masih belum tenang,sering
bertanya keadaan nya dan anaknya

A : Masalah belum teratasi

indikator IE ER
❖ - mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
❖ Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
❖ Vital sign dalam batas
normal
❖ Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan
 VII. Catatan Perkembangan
Diagnosa Tanggal
No. Evaluasi
keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman ( Sabtu S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan hanya
nyeri) berhubungan 21 saat banyak bergerak di perut bawah terasa senut-
dengan luka post oprasi Januari senut, skala 1
2017
O : ekspresi wajah tidak kesakitan Post op Hari ke
3,Luka post op tertutup kasa

A : Masalah Teratasi Sebagia

Indicator IE ER
-melaporkan adanya
nyeri
-frekuensi nyeri
-perubahan tekanan
darah
-kehilangan selera
makan
P : Rencana tindakan keperawatan dihentikan
pasien pulang

2. Resiko Infeksi b/d luka Sabtu S: klien mengatakan

- Luka sudah sedikit kering
post op SC 21
- Nyeri hanya saaat banyak bergerak.
Januari
2017
O : Luka post op Sc Hari ke 3
A : Tidak ada masalah
indikator IE ER
❖ Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
❖ Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
❖ Jumlah leukosit dalam
batas normal
 ❖ Menunjukkan perilaku
hidup sehat
❖ Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
P : Rencana tindakan keperawatan dihentikan
pasien pulang

Sabtu S : klien mengatakan sudah tidak cemas lagi

dengan keadaan nya dan anaknya
3. Cemas berhubungan 21
dengan krisis situasi Januari O: tekanan darah : 130/ 90 mmHg
Klien tampak tenang.
2017 A : Masalah teratasi
Indicator IE ER
❖ - mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
❖ Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
❖ Vital sign dalam batas
normal
❖ Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
P : Rencana tindakan keperawatan dihentikan
pasien pulang