DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

Alamat : Desa Wanggudu Raya, Kec. Asera Kab. Konawe Utara. Kode Pos 93353

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : / PKM-WR / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Pemeriksaan Fisik :
Tinggi Badan : ………… Cm
Berat Badan : ………… Kg
Tekanan Darah : …………….………………………

Pemeriksaan Buta Warna : …………….………………………

Golongan Darah : …………………………………….

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan ternyata

Dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat berdasarkan waktu menerima jabatan dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Wanggudu Raya, 2018

DOKTER PEMERIKSA

NIP / NRPTT.