K02 KOHORT BAYI-BALITA (0 - 59 Bulan)

Nama Puskesmas Kecamatan

Ukuran Kode Puskesmas P 5 3 Desa

kertas F4 Unit Layanan Periode
Suplemen Pemberian ASI Imunisasi Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang Meninggal
Status Pertumbuhan Balita (Bulan ke-)

perkembangan

Tes daya Lihat

Kuisioner Pra

CHAT/Autis

pemusatan
Campak

hyperaktif
Gangguan

perhatian
No Fe Vit A ASI EKSLUSIF

Tes Daya
BCG DPT/HB I DPT/HB II DPT/HB III

Skrining
Tidak

Dengar
Hb 0
IMD

ASI
Tanggal Penyebab
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 B M Ae0 Ae1 Ae2 Ae3 Ae4 Ae5 Polio1 Polio2 Polio3 Polio4
1 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

S
T
A
P
L
E
S

B
O
L
A
K
-
B
A
L
I
K

Keterangan : Kol. 37 s/d 38 : Tulis tanda cek "√" sesuai pemberian Fe (Fe1-Fe4) Kol. 56 s/d 60 : Tulis ket (huruf) Hasil deteksi dini tumbuh kembang;
Kol. 25 s/d 36 : Tulis Kode keterangan hasil penimbangan bayi : Kol. 39,40 : Tulis tanda cek "√" sesuai pemberian Vit A (B=biru & M=merah) S : Sesuai, M : Meragukan, P : Penyimpangan
N : Naik O : Bulan lalu tidak datang Kol. 41 s/d 49 : Tulis tanda cek "√" sesuai Pemberian ASI Kol. 61 : Tulis tanggal meninggalnya balita (tgl/bln/thn)
T : Tetap dan turun B : Baru Pertama kali ditimbang Kol. 50 s/d 55 : Tulis tanda cek "√" sesuai Imunisasi yang didapatkan Kol. 62 : Tulis Keterangan penyebab meninggal
2T : Dua Kali ditimbang tidak naik Halaman 13