LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien : TN “S: Pekerjaan : wiraswasta
Umur : 49 tahun No.RM : 859482
Alamat : soppeng Tgl Masuk :15/10/2018 Jam 21:04 Wita
Jenis Kelamin : laki-laki Tgl Pengkajian : 16/10/2018 Jam 09.00 Wita
Diagnosa Medik : trauma brain injury

Cara Datang
Datang Sendiri √ Rujukan Diantar Keluarga
Transportasi waktu datang :

√
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum
3. Alasan Masuk
a. Keluhan Utama (KU) : nyeri kepala
Riwayat KU: keluhan dialami sejak 12 jam yang lalu akibat kecelakaan lalulintas riwayat
pingsan tidak ada riwayat mual dan muntah. riwayat kejang tidak ada riwayat demam tidak
ada pasein rujukan dari RSUD LATEMMALA
Mekanisme trauma: pasien sedang mengendarai sepeda motor saat mau keladang, tiba-tiba
bertabrakan dengan motor dari arah berlawanan, pasien terjatuh dan kepala terbentur aspal,
pasien tidak menggunakan helm

b. Tanda-Tanda Vital
Heart Rate (HR) : 100 x/mnt Suhu : 36,4 ºC
Tekanan Darah : 132/64 mmHg Respiration Rate (RR) : 18 kali/menit
PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan
1. Pengkajian jalan napas √ 10-25 4
√ Bebas 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
Sputum (lendir) 0 0
Darah B. Usaha Bernapas
Benda asing √ Normal 1
 Resusitasi : Tidak dilakukan Dangkal 0
resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan >89 mmHg 4
√
resusitasi 70-89 mmHg 3
2. Assement : --- 50-69 mmHg 2

1
 3. Masalah Keperawatan: --- 1-49 mmHg 1
4. Intervensi/Implementasi : --- 0 0
5. Evaluasi : ---
B. Breathing D. Pengisisan Kapiler
Fungsi Pernapasan <2 detik 2
√
 Dada simetris : Ya Tidak >2 detik 1
 Sesak Napas : Ya √ Tidak Tidak ada 0
 Respirasi :18 kali/menit
 Krepitasi : Ya √ Tidak
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Suara napas: Tidak ada 14-15 5
√
Kanan 11-13 4
Ada √ Jelas Menurun 8-10 3
Vesikuler Stridor 5-7 2
Wheezing Ronchi 3-4 1
Kiri TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
Ada Jelas Menurun 4+1+3+2+5 = 15
√
Vesikuler Stridor
Wheezing Ronchi REAKSI PUPIL
 Saturasi O2 : --- % Kanan Ukuran (mm)
 Assement : Vital Sign √ Cepat
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Konstriks
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi Lambat
Masalah Keperawatan : --- Dilatasi
Intervensi/Implementasi : --- Tak bereaksi
Evaluasi : --- Kiri Ukuran (mm)
C. Circulation √ Cepat
Keadaan Sirkulasi Konstriks
 Tekanan darah: 132/64 mmHg Lambat
 HR : 100 x/menit Dilatasi
Kuat Lemah Tak bereaksi
√
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 36,4 ºC
 Temperatur Kulit
Hangat panas dingin
√

 Gambaran kulit
√
Normal Kering
Lembab
 Pengisian Kapiler
< 2 detik >2 detik
√
 Output urine : Tidak ada (Hematuria)
 Assesment : Vital Sign
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan : ---

2
 Intervensi/Implementasi : ---
Evaluasi : ---
D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : ---
Verbal response : ---
Pain response :----
Unresponsive :---
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Evaluasi
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :---
Hiperthermia :---
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak √ Ya, lokasi : wajah (0-10) : 6 (skala)
Jenis : Akut Kronis
√

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pasien nampak terbaring lemah dan sesekali meringgis kesakitan
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
c. M : Medications (pengobatan)
terpasang NACL 0,9 % pada tangan kiri dan kanan
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
. Pasien mengatakan memiliki riwayat tensi yang tinggi/Hipertensi

3
 e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

 nasi dan sayur

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
pasien sedang mengendarai sepeda motor saat mau keladang, tiba-tiba bertabrakan
dengan motor dari arah berlawanan, pasien terjatuh dan kepala terbentur aspal, pasien
tidak menggunakan helm, klien mengalami perdarahan dari hidung yang takkunjung
henti sehingga keluarga dan pihak rumah sakit RSUD LATEMMALA merujuk klien
ke RSUP WAHIDIN SUDIHUROSODO

b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

 Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan bertambah saat

bergerak tiba-tiba dan berbicara
P : Provokatif (penyebab)

 Beraktivitas
Q : Quality (kualitas)

 Nyeri dirasakan tajam seperti tetusuk tusuk

R : Radiation (paparan)

 dirasakan di semua area kepala terutama wajah

S : Severity ( tingkat keparahan)

 6 NRS (Ringan)
T : Timing (waktu)

 Hilang Timbul ( >20 menit )

c. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 100 x/menit
Frekuensi Napas : 18 x/menit
Tekanan darah : 132/64 mmHg
Suhu tubuh : 36,4 0C

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

4
 Kulit kepala : hangat, ada nyeri tekan tekan pada daerah sekitar wajah dan dahi
pertumbuhan rambut rata dan warna rambut hitam.
Mata :

 Kunjungtiva : Anemis
 Edema : Tidak terdapat edema pupil
 Palpasi : Ada Nyeri Tekan
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen dan tidak terdapat
nyeri tekan
Hidung : Tampak simetris, tidak tampak adanya serumen dan
ada nyeri tekan
Mulut dan gigi : Mulut tampak ada bekas darah yang sudah membeku be dan simetris,
mukosa kering, tidak
ada bau mulut dan tidak ada nyeri tekan
Wajah : Tampak simetris dan ada nyeri tekan
b. Leher :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan, Mobilisasi leher baik, tidak terdapat
kelenjar tiroid dan nyeri tekan.
c. Dada/ thoraks
Paru-paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lapang dada
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
Jantung

 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lapang dada
 Perkusi : Batas paru dan jantung ICS 2-3
 Auskultasi :
 Suara napas tambahan: bunyi napas rales pada paru Sus. Cor
Pulmonal
 Bunyi jantung I dan II murni reguler.
 Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup
pada fase diastole.
d. Abdomen
Inspeksi :
 Kesimetrisan: terdapat luka bekas operasi laparatomi Nampak masih basah pada dan luka
colostomy pada perut kuadrat kiri bawah Nampak masih basah dan kurang bersih.
 Auskultasi :
 Perilstatik : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi :
 Identifikasi batas organ : ---

5
 Palpasi :
 Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan ada nyeri tekan pada bagian
perut bagian kuadrat kiri bawah.
e. Perineum dan rektum : tidak dikaji klien mengatakan tidak ada masalah
f. Genitalia : tidak dikaji klien mengatakan tidak ada masalah
g. Ekstremitas
Status sirkulasi : Capillary refiil <2 detik, simetris kiri dan kanan,tidak terdapat edema
pada kaki kiri dan kanan. terpasang infus pada lengan kanan pasien RL 20 tpm
h. Neurologis : baik
Fungsi sensorik : baik
Fungsi motorik : baik
i. HASIL LABORATORIUM

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
WBC 17.99 4.00-10.0 103/UL
RBC 3.37 4.00-6.00 106/UL
HGB 10.5 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 31.7 37.0-48.0 %
MCV 94.1 80.0-97.0 fL
MCH 31.2 26.5-33.5 Pg
MCHC 33.2 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 232 150-400 103/UL
RDW-SD 45.1 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.2 10.0-15.0
PDW 10.4 10.0-18.0 fL
MPV 10.1 6.50-11.0 fL
PL-LCR 24.1 13.0-43.0 %
PCT 0,21 0.15-0.50 %
NEUT 0.00 52.0-75.0 %
LYMPH 11.44 20.0-40.0 %
MONO 0.91 2.00-8.00 103/UL
EO 0.62 1.00-3.00 103/UL
BASO 0.00 0.00-0.10 103/UL

6
kesan: leukositosis

kesan : Leukositosis

KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 44 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.95 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Elektroit
Natrium 146 136-145 mmol/l
Kalium 4.4 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 111 97-111 mmol/l
Fungsi Hati
Kesan : -
Catatan : NILAI KRISIS
j. PENGOBATAN

 Head Up 30o
 O2 10 L/menit
 Infus Natrium clorida 0,5% 25 tpm
 ketorolac 30 mg/12jam/iv
 Ranitidine 50mg/12jam/iv
 Cefriaxone 1g/12jam/iv

7
 KLASIFIKASI DATA

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 859482
Ruang Rawat : IGD BEDAH
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- klien mengatakan nyeri kepala - Klien tampak lemah
- klien mengatakan nyeri bersifat - klien terpasang O2 kanula 10 L
hilang timbul dan seperti tertusuk- - ekspresi wajah meringis
tusuk - skala nyeri 6 (1-10)
- klien mengatakan lemah dan harus di - terpasang Infus Natrium clorida 0,9% 25
bantu O2 tpm
- Klien mengatakan tidak mampu - sebagian aktivitas klien dibantu oleh
beraktivitas perawat dan keluarga

8
 ANALISA DATA

Nama pasien : Tn ’S’

NO RM : 859482
Ruang Rawat : IGD BEDAH
No Data Masalah Keperawatan
DS : Nyeri
- klien mengatakan nyeri kepala
- klien mengatakan nyeri bersifat hilang timbul
dan seperti tertusuk-tusuk
DO:
- Ekspresi wajah meringis
- skala nyeri 5(1-10)

DS : Gangguan Mobilitas
- klien mengatakan tidak mampu melakukan Fisik
aktivitas
DO :
- Klien nampak Lemah
- sebagian aktivitas klien dibantu oleh perawat
dan keluarga

9
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan/
masalah kolaborasi
Tujuan dan kriteria hasil
Nyeri akut berhubungan NOC:
dengan agen injuri (fisik),
kerusakan jaringan  paint level
 pain control
DS:  comfort level
- Klien Mengatakan setelah dilakukan tindakan
nyeri kepala keperatan selama 2 hari pasien
- klien mengatakan tidak mengalami nyeri dengan
nyeri bersifat hilang kriteria:
timbul dan seperti
tertusuk-tusuk  mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
DO:
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
- ekspresi wajah
nonfarmakologis untuk
meringis
mengurangi nyeri,
- terdapat luka pada
mencari bantuan.
daerah wajah
 melaporkan bahwa
- skala nyeri 6 (1-10)
nyeri berkurang dengan
menggunakan
menajemen nyeri
 mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensidan tanda
nyeri).
 menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
 tanda vital dalam
rentang normal
 tidak mengalami
gangguan tidur
Intoleransi aktivitas NOC:
berhubungan dengan
 self-care : ADLs
DS:  toleransi aktivitas
 konservasi energy
- klien mengatakan
Rencana keperawatan
intervensi
NIC:
 lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, termasuk lokasi,
karasteristik,durasi,frekuensi,kual
itas dan faktor presipitas.
 observasi reaksi nonverbal dari
ketidak nyamanan
 bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
 control lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 kurangi faktor presipitasi nyeri
 kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 ajarkan tentang teknik
nonfarkologis: napas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
 berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 tingkatkan istirahat
 berikan informasih tentang nyeri
seperti penyebab nyeri berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidak nyamanan dari
prosedur
 mnitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
pertama kali.
NIC:
 observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
 kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
10
 tidak mampu setelah dilakukan tindakan  monitor nutria dan sumber energy
beraktivitas seperti keperawatan selama 2 hari , yang adekuat
makan dan minum, pasien bertoleransi terhadap  monitor pasien akan adanya
eliminasi urin dan aktivitas dengan kriteria hasil: kelelahan fisik dan emosi secara
fekal, mobilisasi berlebihan
seperti duduk dan  berpartisipasi dalam  monitor respon kardiovaskuler
miring kiri miring aktivitas fisik tanpa terhadap aktivitas (takikardi,
kanan disertai peningkatan disritmia, sesak nafas,
tekanan darah diaphoresis, pucat, perubahan
DO:  mampu melakukan hemodinamik)
aktivitas sehari hari  monitor pola tidur dan lamanya
- klien Nampak
(ADLs) secara tidur/istirahat pasien
lemah
mandiri.  kolaborasi dengan tenaga
- sebagian besar
 keseimbangan rehabilitasi medic dalam
aktivitas klien
aktivitas dan istirahat merencanakan program terapi
dibantu oleh
yang tepat
keluarga dan
perawat seperti  bantu klien untuk
makan dan minum, mengidentifikasi aktivitas yang
eliminasi urin dan mampu dilakukan
 bantu untuk memilih aktivitas
fekal, mobilisasi
seperti duduk dan konsisten yang sesuai dengan
miring kiri miring kemampuan fisik psikologi dan
kanan sosial
-  bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 bantu untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 bantu pasien dan keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 bantu pasien untuk
mengembangkan motovasi diri
dan penguatan
 monitor respon fisik, emosi,dan
spritual

11
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal
1 Senin 08:00  melakukan pengkajian nyeri secara 13:00
15 komprehensif menggunakan PQRST
oktober H: klien mengatakan nyeri saat S: klien mengatakan nyeri
2018 bergerak, nyeri yang dirasakan pada daerah wajah
bersifat hilang timbul, pada daerah O:
wajah dan bagian dahi dengan
skala nyeri 6 (0-10), nyeri  Ada benjolan dan
bertambah saat bergerak. nyeri tekan pada
08:10  mengobservasi reaksi nonverbal daerah wajah
 ada luka pada kulit
dari ketidak nyamanan
kepala bagian
H: klien terlihat meringis frontal
08:15  mengurangi faktor presipitasi nyeri  Tampak kelainan pada
H: klien dianjurkan untuk bergerak kelopak mata
seperlunya dan berbicara  Hematoma pada
seperlunya , dan menghindari palpebra dextra
gerakan tiba-tiba. Terdapat benjolan/
08:20 terdapat nyeri tekan
 mengajarkan tentang teknik
nonfarkologis: napas dalam, A:
H: klien mengatakan nyeri Setelah dilakukan
berkurang dengan skala nyeri asuhan keperawatan
4(sedang) pada tn”s” selama ± 2
08:22
 memberikan ketorolac 30 mg/iv x 24 jam nyeri akut
belum teratasi
H: klien merasa nyaman setalah
pemberian obat, tidak P: lanjutkan intervensi
menunjukan tanda alergi
10:00  melakukan pengkajian nyeri secara  lakukan pengkajian
komprehensif menggunakan PQRST nyeri secara
H: klien mengatakan nyeri saat komprehensif,
bergerak, nyeri yang dirasakan menggunakan pqrst
 mengobservasi reaksi
bersifat hilang timbul, pada
nonverbal dari
daerah wajah dan bagian dahi
ketidak nyamanan
dengan skala nyeri 3 (0-10),
nyeri bertambah saat bergerak  mengontrol
lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 mengurangi faktor

12
 presipitasi nyeri
 mengkaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 mengajarkan tentang
teknik nonfarkologis:
napas dalam,
relaksasi, distraksi,
 Penatalaksanaan
pemberian analgesic
 pengkajian ulang nyeri

2 SENIN 08:00  mengobservasi adanya pembatasan 13:05

15 klien dalam melakukan aktivitas
OKTOB H: klien terpasang colar neck tepasang S : klien mengatakan tidak
ER kateter dan pempres untuk bisa beraktivitas seperti bisa
2018 menghindari gerakan yang O:
mengakibatkan nyeri bertambah
parah  Klien nampak
08:05  kaji adanya faktor yang
Lemah
menyebabkan kelelahan
H: klien merasa kelelahan hanya bisa  sebagian aktivitas
berganti posisi miring kanan, klien dibantu oleh
miring kiri dan head up namun perawat dan
tetap harus mempertahankan posisi keluarga
kepala.
08:10 A:
 memonitor kebutuhan ADL
H: klien mengatakan merasa nyeri saat Setelah Dilakukan Tindakan
menguyah makanan, semua Keperawatan Selama 30
aktivitas dibantu keluarga Menit Masalah Gangguan
 membantu klien untuk Mobilitas Fisik Belum
08:12
mengidentifikasi aktivitas yang Teratasi
mampu dilakukan

13
 H: Klien Hanya Bisa Miring Kanan P: Lanjutkan Intervensi
Dan Kiri Secara Perlahan namun
tetap mempertahankan posisi kepala  mengobservasi
 membantu pasien untuk adanya pembatasan
08:15 klien dalam
mengembangkan motovasi diri dan
penguatan melakukan aktivitas
H: klien menerima dengan baik dan  kaji adanya faktor
tetap beribadah kepada tuhan YME yang menyebabkan
kelelahan
 monitor nutria dan
sumber energy yang
adekuat
 monitor respon
kardiovaskuler
terhadap aktivitas
10:00 (takikardi,
disritmia, sesak
nafas, diaphoresis,
pucat, perubahan
hemodinamik)
 membantu klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
 membantu pasien
dan keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 membantu pasien
untuk
mengembangkan
motovasi diri dan
penguatan


14
15