DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS WAY TUBA

Jl Lintas Sumatera Km 230 Way Tuba-Way Kanan 34767
E-mail : Pkmwaytuba@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TELAH DIRAWAT

Nama : ………………………… Umur : …………………………

Jenis Kelamin : ………………………… Alamat : …………………………

No. KP BPJS Kesehatan : ………………………… Diagnose Penyakit : …………………………

Di Rawat Tanggal : ………………………… Tanggal Pulang : …………………………

No. Telpon/Handpon : …………………………

………………………. Hari X Rp. 145.000,- = ……………………..

Total = Rp. ………………..

Mengetahui : Way Tuba, ………, ……………… 20

Kepala Puskesmas Way Tuba Yang menerima pelayanan

SUNARTO
Nip : 19640204 198711 1 001 ( ………………………………… )