PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax (0285) 385229
Email : kajen_rsud@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR : 445/ 16 TAHUN 2016

TENTANG

TIM MONITORING DAN EVALUASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PADA RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan

keterampilan dan kompetensi sumber daya manusia
agar tercapai keselarasan antara kebutuhan pasien di
bidang pelayanan kesehatan dengan pelayanan yang
tersedia di rumah Sakit, maka diperlukan adanya
monitoring dan Evaluasi bagi Sumber Daya Manusia
(SDM) yang telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Direktur tentang Tim Monitoring dan Evaluasi
Pendidikan dan Pelatihan Pada RSUD Kajen.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101
Tahun 2000 Tentang Pendidikan Dan Pelatihan Jabatan
Pegawai Negeri Sipil;
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23
Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5340);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Tehnis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 6
Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga
Teknis Daerah, Satuan Polisi Pamong Praja dan Badan
Penanggulangan Bencana Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Pekalongan Tahun 2011 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 22);
7. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 16 Tahun 2013
tentang Pedoman Pengelolaan Pegawai Non Pegawai
Negeri Sipil Rumah Sakit Umum Daerah Kajen;
8. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 34 Tahun 2015
tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Umum Daerah
Kajen Kabupaten Pekalongan;
9. Keputusan Bupati Pekalongan 504/404 Tahun 2012
tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kajen
Kabupaten Pekalongan sebagai Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Tim dan Tugas Tim Monitoring dan Evaluasi

Pendidikan dan Pelatihan Pada RSUD Kajen. sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Format/ Blangko Evaluasi dan monitoring Tim Monitoring
dan Evaluasi Pendidikan dan Pelatihan sebagaimana Diktum
KESATU sebagaimana tercantum dalam Lampiran II

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan evaluasi dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pekalongan
Pada tanggal 2 Januari 2016

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, S.pB.

Pembina
NIP. 19700429 199903 1 002
 Lampiran II Keputusan Direktur RSUD Kajen
Kabupaten Pekalongan
Nomor : 445/16 / 2016
Tanggal : 2 Januari 2016

TIM MONITORING DAN EVALUASI

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

A. Tim Monitoring Dan Evaluasi Bidang :

1. Ketua : Kepala Bidang

2. Sekretaris ; Kepala Seksi
3. Anggota : Staf Bidang

B. Tugas Tim Monitoring Dan Evaluasi Bidang:

1. Melakukan Evaluasi dan Monitoring pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan dibawah bidang tugasnya sekurang – kurangnya dalam kurun
waktu 1 bulan setelah pendidikan dan pelatihan pegawai dilaksanakan.
2. Melaporkan kepada Direktur tentang pelaksanaan evaluasi Monitoring
pendidikan dan pelatihan dibawah bidang tugasnya.

C. Tim Monitoring Dan Evaluasi Rumah Sakit :

1. Ketua : Kepala Bagian Tata Usaha

2. Sekretaris ; Kepala Sub Bagian Kepegawaian Hukum dan Humas
3. Anggota : Staf Sub Bagian Kepegawaian Hukum dan Humas

D. Tugas Tim Monitoring Dan Evaluasi Bidang:

1. Menyusun Program Kerja Pendidikan dan Pelatihan

2. Melakukan Evaluasi dan Monitoring pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan di Rumah Sakit 1 tahun sekali.
3. Menyusun laporan kepada Direktur tentang pelaksanaan program
pendidikan dan pelatihan di Rumah Sakit.

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, S.pB.

Pembina
NIP. 19700429 199903 1 002
 Lampiran II Keputusan Direktur RSUD Kajen
Kabupaten Pekalongan
Nomor : 445/16 / 2016
Tanggal : 2 Januari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax (0285) 385229
Email : kajen_rsud@yahoo.co.id

DAFTAR PERTANYAAN EVALUASI DAN MONITORING

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1 Pertanyaan Apakah hasil pelatihan sudah disosialisasikan di tempat

kerja atau unit terkait
jawaban Sudah (.......) Belum (.........)
2 Pertanyaan Kapan dilaksanakan sosialisasi pelatihan?
jawaban
Pertanyaan Siapa saja yang mengikuti sosialisasi?
jawaban
Pertanyaan Apakah ada kendala implementasi pelatihan?
jawaban

Catatan Hasil Tim Monitoring dan Evaluasi :

1. Memahami dan mengetahui pengetahuan dan keterampilan yang didapat.
Ya ( ........ ) Tidak ( ........... )
2. Mampu melaksanakan prosedur – prosedur dari hasil pelatihan
Ya ( ........ ) Tidak ( ........... )
Kajen, ......................... 20....

Tim Monitoring dan Evaluasi

1.........................
2.........................
3.........................

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, S.pB.

Pembina
NIP. 19700429 199903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax (0285) 385229
Email : kajen_rsud@yahoo.co.id

FORM/CHEK LIST EVALUASI DAN MONITORING

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1 Nama/NIP/NRP

2 Pelatihan Yang Diikuti

3 Lama Pelatihan

4 Tempat Pelatihan

5 Biaya Pelatihan
6 Sertifikat Sudah (........) Belum (........)

Kajen, ......................... 20....

Petugas,

..................................

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, S.pB.

Pembina
NIP. 19700429 199903 1 002