Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jambi
di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Freddi Pasaribu

Tempat, tanggal lahir : Rantau Rasau, 7 Juni 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S-1 Teknik Informatika
Alamat : RT.06 Kel. Bandar Jaya Kec. Rantau Rasau
Nomor Telp/Handphone : 085273002571
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Pranata Komputer Ahli Pertama.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS Online Tahun 2018,
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam
BAN-TP pada saat kelulusan;
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermatrai Rp.6.000,-;
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai
Rp.6.000,-;
9. Dan dokumen lain yang dipersyaratkan.

Demikian permohon ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar,saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Rantau Rasau, 04 Oktober 2018

M materai
Rp.6.000,-
R

Freddi Pasaribu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Freddi Pasaribu

Tempat, tanggal lahir : Rantau Rasau, 7 Juni 1991
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S-1 Teknik Informatika
Alamat : RT.06 Kel. Bandar Jaya Kec. Rantau Rasau
Nomor Telp/Handphone : 085273002571
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak penah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian obat-obatan Terlarang. Narkotika, Zat Adiktif, dan psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya, apabila pernyataan saya ini teryata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Rantau Rasau, 04 Oktober 2018

M materai
Rp.6.000,-
R

Freddi Pasaribu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Freddi Pasaribu

Tempat, tanggal lahir : Rantau Rasau, 7 Juni 1991
Agama : Islam
Alamat : RT.06 Kel. Bandar Jaya Kec. Rantau Rasau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Rantau Rasau, 04 Oktober 2018

M materai
Rp.6.000,-
R

Freddi Pasaribu