Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan: § Pain Level, § Lakukan pengkajian nyeri secara
- Agen injuri (biologi, § pain control, komprehensif termasuk lokasi,
kimia, fisik, psikologis), § comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
kerusakan jaringan Setelah dilakukan dan faktor presipitasi
DS: tinfakan keperawatan§ Observasi reaksi nonverbal dari
- Laporan secara verbal selama …. Pasien tidak ketidaknyamanan
DO: mengalami nyeri, dengan§ Bantu pasien dan keluarga untuk
- Posisi untuk menahan kriteria hasil: mencari dan menemukan dukungan
nyeri - Mampu mengontrol§ Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati nyeri (tahu penyebab mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Gangguan tidur (mata nyeri, mampu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
sayu, tampak capek, sulit menggunakan tehnik§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
atau gerakan kacau, nonfarmakologi untuk§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menyeringai) mengurangi nyeri, menentukan intervensi
- Terfokus pada diri sendiri mencari bantuan) § Ajarkan tentang teknik non
- Fokus menyempit - Melaporkan bahwa farmakologi: napas dala, relaksasi,
(penurunan persepsi waktu, nyeri berkurang dengan distraksi, kompres hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir, menggunakan § Berikan analgetik untuk mengurangi
penurunan interaksi dengan manajemen nyeri nyeri:
orang dan lingkungan) - Mampu mengenali  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi, nyeri (skala, intensitas,  Berikan informasi tentang nyeri
contoh : jalan-jalan, frekuensi dan tanda seperti penyebab nyeri, berapa
menemui orang lain nyeri) lama nyeri akan berkurang dan
dan/atau aktivitas, aktivitas - Menyatakan rasa antisipasi ketidaknyamanan dari
berulang-ulang) nyaman setelah nyeri prosedur
- Respon autonom (seperti berkurang  Monitor vital sign sebelum dan
diaphoresis, perubahan - Tanda vital dalam sesudah pemberian analgesik
tekanan darah, perubahan rentang normal pertama kali
nafas, nadi dan dilatasi - Tidak mengalami§
pupil) gangguan tidur §
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
 (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan § Electrolit and acid base - Pertahankan catatan intake dan output
- Berhubungan dengan : balance yang akurat
- Mekanisme pengaturan § Fluid balance - Pasang urin kateter jika diperlukan
melemah § Hydration - Monitor hasil lab yang sesuai dengan
- Asupan cairan berlebihan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO/DS : Setelah dilakukan osmolalitas urin )
- Berat badan meningkat tindakan keperawatan - Monitor vital sign
pada waktu yang singkat selama …. Kelebihan - Monitor indikasi retensi / kelebihan
- Asupan berlebihan volume cairan teratasi cairan (cracles, CVP , edema, distensi
dibanding output dengan kriteria: vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis § Terbebas dari edema, - Kaji lokasi dan luas edema
- Perubahan pada pola efusi, anaskara - Monitor masukan makanan / cairan
nafas, dyspnoe/sesak nafas, § Bunyi nafas bersih, tidak - Monitor status nutrisi
orthopnoe, suara nafas ada dyspneu/ortopneu - Berikan diuretik sesuai interuksi
abnormal (Rales atau § Terbebas dari distensi - Kolaborasi pemberian obat:
crakles), , pleural effusion vena jugularis, - Monitor berat badan
- Oliguria, azotemia § Memelihara tekanan - Monitor elektrolit
- Perubahan status mental, vena sentral, tekanan - Monitor tanda dan gejala dari odema
kegelisahan, kecemasan kapiler paru, output
jantung dan vital sign
DBN
§ Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Ketidakefektifan perfusi NOC - NIC
jaringan perifer  Circulation status Peripheral Sensation Management
 Tissue Perfusion : (Manajemen sensasi perifer)
Definisi : Penurunan cerebral  Monitor adanya daerah tertentu yang
sirkulasi darah ke perifer hanya peka terhadap
yang dapat mengganggu Kriteria Hasil : panas/dingin/tajam/tumpul
kesehatan Mendemonstrasikan  Monitor adanya paretese
status sirkulasi yang  lnstruksikan keluarga untuk
Batasan Karakteristik : ditandai dengan : mengobservasi kulit jika ada isi atau
 Tidak ada nadi  Tekanan systole dan laserasi
 Perubahan fungsi motorik diastole dalam rentang  Gunakan sarung tangan untuk
 Perubahan karakteristik yang diharapkan proteksi
kulit (warna, elastisitas,  Tidak ada ortostatik  Batasi gerakan pada kepala, leher dan
rambut, kelembapan, kuku, hipertensi punggung
sensasi, suhu)  Tidak ada tanda tanda  Monitor kemampuan BAB
 Indek ankle-brakhial <0 peningkatan tekanan  Kolaborasi pemberian analgetik
span=""> intrakranial (tidak lebih  Monitor adanya tromboplebitis
 Perubahan tekanan darah dari 15 mmHg)  Diskusikan menganai penyebab
diekstremitas Mendemonstrasikan,
 Waktu pengisian kapiler > kemampuan kognitif perubahan sensasi
3 detik yang ditandai dengan :
 Klaudikasi  Berkomunikasi dengan
 Warna tidak kembali jelas dan sesuai dengan
ketungkai saat tungkai kemampuan
diturunkan  Menunjukkan perhatian,
 Kelambatan penyembuhan konsentrasi dan orientasi
luka perifer  Memproses informasi
 Penurunan nadi  Membuat keputusan
 Edema dengan benar
 Nyeri ekstremitas Menunjukkan fungsi
 Bruit femoral sensori motori cranial
 Pemendekan jarak total yang utuh : tingkat
yang ditempuh dalam uji kesadaran membaik
berjalan 6 menit tidak ada gerakan
 Pemendekan jarak bebas gerakan involunter
nyeri yang ditempuh dalam
uji berjalan 6 menit
 Perestesia
 Warna kulit pucat saat
elevasi

Faktor Yang
Berhubungan :
 Kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat
(mis, merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan
tentang proses penyakit
(mis, diabetes,
hiperlipidemia )
Diabetes melitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok