LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Agama : Islam
Umur : 46 tahun
Alamat : Dusun mangki kec cempa kab. Pinrang
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Melayu
Status : Menikah
Pekerjaan :-
Tgl. Masuk :30/08/2018

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak
Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami sejak ± 10 hari dan
dirasakan makin memberat sejak tadi siang sebelum masuk rumah sakit.Sesak
berkurang dengan memakai 3 bantal, serta lebih nyaman tidur pada sisi
kiri.Pasien juga mengeluhkan batuk ada, lendir ada berwarna hijau, darah
tidak ada, yang dialami sejak ± 1bulan yang lalu.Disertai demam sejak ±1
minggu yang lalu dirasakan naik turun, nyeri kepala ada, pusing tidak ada,
nafsu makan menurun ada, nyeri ulu hati ada, mual tidak ada, muntah tidak
ada.BAK baik, lancar.BAB baik, lancar.Riwayat merokok 20 tahun yang
lalu.Riwayat berobat 6 bulan disangkal.

1
  Anamnesis Sistematis
Demam 1 minggu yang lalu (+) Sakit kepala (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri
ulu hati (+) Badan lemas (+) BAK lancar BAB baik.

 Riwayat penyakit terdahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat konsumsi obat paru : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit gula : disangkal
 Riwayat penyakit dalam keluarga
Keluarga pasien tidak ada mengalami hal serupa
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Kesan : Sakit sedang
Kesadaran :Composmentis
GCS :E4M6V5
Gizi : kurang
BB : 50 kg
TB : 155 cm
Tekanan Darah : 110/54 mmHg
Nadi :96x/menit
Pernapasan : 34x/menit
Suhu : 37.4 ˚C

Kepala
Ukuran : Normocephal
Ekspresi : Biasa
Wajah : Simetris kiri dan kanan

2
Deformitas : Tidak ada
Rambut : Hitam dan lurus
Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Kelopak mata : Edema palpebral (-)
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterus (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor 2,5mm/2,5mm
Telinga
Tophi : (-)
Pendengaran : Dalam batas normal
Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Mulut
Bibir : Pucat (+), Kering (-)
Gigi geligi : Caries (-)
Gusi : Perdarahan gusi (-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Lidah : Kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)

Leher
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Tumor : (-)

3
DVS : R -2
Pembuluh darah : Tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : Tidak ada
Tumor : Tidak ada

Thoraks
1. Inspeksi:
Bentuk :Asimetris
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Buah dada : Tidak ada kelainan
Sela iga : Melebar
Lain-lain : (-)
2. Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa tumor : Tidak ada
Vokal fremitus : menurun pada paru sinistra
Krepitasi : Tidak ada

3. Perkusi : Redup pada paru sinistra (pekak)

4. Auskultasi : Bunyi pernapasan:Bronkovesikuler, menurun pada
Paru dextra.
Bunyi tambahan : Rh : -/-, Wh -/-

Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
3. Perkusi : Pekak, batas jantung kanan di linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri sulit dinilai
4. Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

4
Abdomen
1. Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas, caput medusa (-), umbilicus
menonjol (-)
2. Palpasi : Nyeri tekan area epigastrium (+), MT (-), Hepar/Lien tidak
teraba
3. Perkusi : Timpani, ascites (-)
4. Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Akral hangat, Tofus (-/-) , nyeri (-/-),clubbing finger (+)

5
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Darah Rutin (31 Agustus 2018)
WBC 21.2 x 103/uL HCT 24.6 %
PLT 743 x 103/uL RBC 304 x 106/uL
HB 7.8 g/dl
- Glukosa Darah Sewaktu : 117 mg/dl
- SGOT : 90 U/I
- SGPT : 66 U/I
- Urea : 16 mg/dl
- Creatinin : 0.79 mg/dl
- Natrium : 126 mmol/L
- Kalium : 3.8 mmol/L
- Chlorida : 84 mmol/L
V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK DAN PEMERIKSAAN LAIN-LAIN:
Pemeriksaan Foto Thorax (30.08.18)
 Efusi pleura dextra massive
 Cor : batas dextra sulit dinilai
 Pulmo, sinus, diafragma dalam batas normal

Pemeriksaan Analisa Cairan Pleura

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Makroskopik
- Warna Kuning muda Kuning muda
- Kejernihan Jernih Jernih
- Bekuan Negatif Negatif
- Volume 24 mL 1-10 mL

6
 Mikroskopik
- Hitung sel 640 sel/µL <1000 sel/µL
- PMN 10 %
- MN 90 %
Kimia
- Rivalta Negative Negative
- Berat jenis 1.010 <1.018 Trasudat,> 1.018
eksudate
- Ph 7.5
- Glukosa 100 mg/dL
Sama dengan glukosa
darah

VI. RESUME
Pasien seorang perempuan usia 46 tahun dibawa ke UGD RSUD Natuna pada
tanggal 30 Agustus 2018 Pukul 17.30 WIB dengan keluhan sesak dialami sejak
kurang lebih 10 hari sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan makin memberat
sejak 3 hari ini . Rasa sesak disertai dengan nyeri dada kanan, batuk lendir
berwarna hijau yang dialami sejak ±1 bulan yang lalu dan tidak terdapat darah
pada lendir. Riwayat febris sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan cephaligia,
nafsu makan menurun, dan nyeri ulu hati. Mual dan muntah disangkal. BAK
lancar BAB baik. Pada Pemeriksaan Fisik didapatkan kesan pasien sakit sedang,
compos mentis, febris, tanda-tanda vital lainnya dalam batas normal.Pada
pemeriksaan fisik thorax didapatkan vokal fremitus menurun pada paru dextra,
perkusi redup pada paru dextra, pada auskultasi bunyi pernapasan bronkovesikuler,
suara pernapasan menurun pada paru dextra. Bunyi tambahan ronki positif pada
kedua lapangan paru. Pada ekstremitas didapatkan clubbing finger. Dan
pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan foto thorax
didapatkan kesan efusi pleura dextra massive dan pada pemeriksaan analisa cairan
kesan transudate.

7
 VII. DIAGNOSA
Efusi Pleura Massiv Dextra DD/ TB Efusi
VIII. DIAGNOSA BANDING
- Pneumoniae
- Pleuropneumonic
IX. TERAPI
 Medikamentosa :
- Oksigen 2-3 Liter per Menit
- IVFD Ringer Laktat 20 TPM
- Aminofluid 20 gtt/ menit
- Ceftriaxone 2x 2 gram
- Omeperazole injeksi 2 x 1 ampul
- Transfusi PRC 2 kolf / hari
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Paracetamol 3 x 500 mg / hari
- Drip Tramadol jika nyeri
- Nebul Ventolin / 8 jam (Jika ada ronkhi basah kasar)
 Non medikamentosa
- Diet Makanan Lunak Tinggi Kalori Tinggi Protein
- Edukasi pasien untuk berbaring ke arah sisi yang sakit

X. PROGNOSIS
Qua Ad Vitam : Dubia et bonam
Qua Ad Sanationam : Dubia et bonam
Ad Fungsionam : Dubia et bonam

8
XI. DISKUSI
Pasien seorang perempuan usia 46 tahun dibawa ke UGD RSUD Natuna
pada tanggal 30 Agustus 2018 Pukul 17.30 WIB dengan keluhan sesak dialami
sejak kurang lebih 10 hari sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan makin
memberat sejak 3 hari ini . Rasa sesak disertai dengan nyeri dada kanan, batuk
lendir berwarna hijau yang dialami sejak ±1 bulan yang lalu dan tidak
terdapat darah pada lendir. Riwayat febris sejak 1 minggu yang lalu
disertai dengan cephaligia, nafsu makan menurun, dan nyeri ulu hati.
Mual dan muntah disangkal. BAK lancar BAB baik. Pada Pemeriksaan Fisik
didapatkan kesan pasien sakit sedang, compos mentis, febris, tanda-tanda vital
lainnya dalam batas normal.Pada pemeriksaan fisik thorax didapatkan vokal
fremitus menurun pada paru dextra, perkusi redup pada paru dextra, pada
auskultasi bunyi pernapasan bronkovesikuler, suara pernapasan menurun pada
paru dextra. Bunyi tambahan ronki positif pada kedua lapangan paru. Pada
ekstremitas didapatkan clubbing finger. Dan pemeriksaan fisik lainnya
dalam batas normal. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan efusi
pleura dextra massive dan pada pemeriksaan analisa cairan kesan
transudate.

Menurut hasil data data yang didapatkan dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik dapat disimpulkan pasien mengalami Efusi Pleura et causa
Koch Pulmonum.

A. Definisi
Efusi pleura merupakan akumulasi cairan abnormal pada rongga pleura.Hal ini
dapat disebabkan oleh peningkatan produksi cairan ataupun berkurangnya
absorbsi.Efusi pleura merupakan manifestasi penyakit pada pleura yang paling
sering dengan etiologi yang bermacam-macam mulai dari kardiopulmoner,
inflamasi, hingga keganasan yang harus segera dievaluasi dan diterapi.1,2

9
 Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh M. TB yang
dikenal juga dengan nama pleuritis TB.Peradangan rongga pleura pada
umumnya secara klasik berhubungan dengan infeksi TB paru primer.
B. Mikrobiologi
Kuman Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau agak
bengkok, berukuran panjang 5 μ dan lebar 3 μ. Dengan pewarnaan Ziehl-
Neelsen akan tampak berwarna merah dengan latar belakang biru
Suhu optimum 37˚C, tidak tumbuh pada suhu 25˚C atau lebih dari
40˚C.Media padat yang biasa dipergunakan adalah Lowenstein-
jensen.Mycobacterium tuberculosis dapat mati jika terkena cahaya matahari
langsung selama 2 jam.Karena kuman ini tidak tahan terhadap sinar ultra
violet.Mycobacterium tuberculosis mudah menular, mempunyai daya tahan
tinggi dan mampu bertahan hidup beberapa jam ditempat gelap dan
lembab.Oleh karena itu, dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant
(tidur), tertidur lama selama beberapa tahun.Basil yang ada dalam percikan
dahak dapat bertahan hidup 8-10 hari.

C. Patogenesis dan patofisiologi

Efusi pleura TB adalah efusi pleura yang disebabkan oleh M. TB suatu

keadaan dimana terjadinya akumulasi cairan dalam rongga pleura. 35

10
 Mekanisme terjadinya efusi pleura TB bisa dengan beberapa cara5,6,7

1. Efusi pleura TB dapat terjadi dengan tanpa dijumpainya kelainan

radiologi toraks. Ini merupakan sekuele dari infeksi primer dimana efusi
pleura TB biasanya terjadi 6-12 minggu setelah infeksi primer, pada
anak-anak dan orang dewasa muda.Efusi pleura TB ini diduga akibat
pecahnya focus perkijuan subpleura paru sehingga bahan perkijuan dan
kuman M. TB masuk ke rongga pleura dan terjadi interaksi dengan
Limfosit T yang akan menghasilkan suatu reaksi hipersensitiviti tipe
lambat. Limfosit akan melepaskan limfokin yang akan menyebabkan
peningkatan permeabilitas dari kapiler pleura terhadap protein yang
akan menghasilkan akumulasi cairan pleura.Cairan efusi umumnya
diserap kembali dengan mudah. Namun terkadang bila terdapat banyak
kuman di dalamnya, cairan efusi tersebut dapat menjadi purulen,
sehingga membentuk empiema TB.
2. Cairan yang dibentuk akibat penyakit paru pada orang dengan usia lebih
lanjut. Jarang, keadaan seperti ini bisa berlanjut menjadi nanah
(empiema).Efusi pleura ini terjadi akibat proses reaktivasi yang
mungkin terjadi jika penderita mengalami imuniti rendah.
3. Efusi yang terjadi akibat pecahnya kavitas TB dan keluarnya udara ke
dalam rongga pleura. Keadaan ini memungkinkan udara masuk ke
dalam ruang antara paru dan dinding dada. TB dari kavitas yang
memecah mengeluarkan efusi nanah (empiema). Udara dengan nanah
bersamaan disebut piopneumotoraks.

D. Manifestasi Klinis
Kadang-kadang efusi pleura TB asimptomatik jika cairan efusinya masih
sedikit dan sering terdeteksi pada pemeriksaan radiologi yang dilakukan
untuk tujuan tertentu.Namun jika cairan efusi dalam jumlah sedang sampai

11
 banyak maka akan memberikan gejala dan kelainan dari pemeriksaan
fisik.Efusi pleura TB biasanya memberikan gambaran klinis yang bervariasi
berupa gejala respiratorik, seperti nyeri dada, batuk, sesak nafas.Gejala
umum berupa demam, keringat malam, nafsu makan menurun, penurunan
berat badan, rasa lelah dan lemah juga bisa dijumpai. Gejala yang paling
sering dijumpai adalah batuk (~70%), nyeri dada (~75%) biasanya nyeri
dada pleuritik, demam sekitar 14% yang subfebris, penurunan berat badan
dan malaise.8

E. Diagnosis
Diagnosis efusi pleura TB ditegakkan berdasarkan gejala klinis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi torak, pemeriksaan bakteri tahan
asam sputum, cairan pleura dan jaringan pleura, uji tuberkulin, biopsi pleura
dan analisis cairan pleura.1Diagnosis dapat juga ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan ADA, IFN-γ, dan PCR cairan pleura. Hasil darah perifer tidak
bermanfaat; kebanyakan pasien tidak mengalami lekositosis.30 Sekitar 20%
kasus efusi pleura TB menunjukkan gambaran infiltrat pada foto toraks.9
Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat tergantung
pada banyaknya penumpukan cairan pleura yang terjadi.Pada inspeksi dada
bisa dilihat kelainan berupa bentuk dada yang tidak simetris, penonjolan
pada dada yang terlibat, sela iga melebar, pergerakan tertinggal pada dada
yang terlibat. Pada palpasi vokal fremitus melemah sampai menghilang,
perkusi dijumpai redup pada daerah yang terlibat, dari auskultasi akan
dijumpai suara pernafasan vesikuler melemah sampai menghilang, suara
gesekan pleura.1Berdasarkan pemeriksaan radiologis toraks menurut kriteria
American Thoracic Society (ATS), TB paru dapat dibagi menjadi 3
kelompok yaitu lesi minimal, lesi sedang, dan lesi luas.Sedangkan efusi
pleura TB pada pemeriksaan radiologis toraks posisi Posterior Anterior
(PA) akan menunjukkan gambaran konsolidasi homogen dan meniskus,

12
dengan sudut kostophrenikus tumpul, pendorongan trakea dan mediastinum
ke sisi yang berlawanan.9

Apusan dan Kultur Sputum, Cairan Pleura dan Jaringan Pleura

Diagnosis pasti dari efusi pleura TB dengan ditemukan basil TB pada
sputum, cairan pleura dan jaringan pleura.Pemeriksaan apusan cairan pleura
secara Ziehl-Nielsen (ZN) walaupun cepat dan tidak mahal akan tetapi
sensitivitinya rendah sekitar 35%.Pemeriksaan apusan secara ZN ini
memerlukan konsentrasi basil 10.000/ml dan pada cairan pleura
pertumbuhan basil TB biasanya sejumlah kecil. Sedangkan pada kultur
cairan pleura lebih sensitif yaitu 11-50% karena pada kultur diperlukan 10-
100 basil TB. Akan tetapi kultur memerlukan waktu yang lebih lama yaitu
sampai 6 minggu untuk menumbuhkan M.TB.5
Biopsi Pleura
Biopsi pleura merupakan suatu tindakan invasif dan memerlukan suatu
pengalaman dan keahlian yang baik karena pada banyak kasus, pemeriksaan
histopatologi dari biopsi spesimen pleura sering negatif dan tidak spesifik.52
Akan tetapi, diagnosis histopatologis yang didapat dari biopsi pleura
tertutup dengan dijumpainya jaringan granulomatosa sekitar 60-80%.34
Sementara pemeriksaan yang dilakukan oleh A. H. Diacon dkk sensitiviti
histologis, kultur dan kombinasi histologis dengan kultur secara biopsi
jarum tertutup mencapai 66%, 48%, 79% dan pemeriksaan secara
torakoskopi sensitivitinya 100, 76%, 100% dan spesifisitinya 100%.5
Uji Tuberkulin
Dulu tes ini menjadi pemeriksaan diagnostik yang penting pada pasien yang
diduga efusi pleura TB. Test ini akan memberikan hasil yang positif setelah
mengalami gejala > 8 minggu. Pada penderita dengan status gangguan
kekebalan tubuh dan status gizi buruk, tes ini akan memberikan hasil yang
negatif.1

13
Analisis Cairan Pleura
Analisis cairan pleura ini bermanfaat dalam menegakkan diagnosis efusi
pleura TB. Sering kadar protein cairan pleura ini meningkat > 5 g/dl. Pada
pasien kebanyakan hitung jenis sel darah putih cairan pleura mengandung
limfosit >50%.50,54Pada sebuah penelitian dengan 254 pasien dengan efusi
pleura TB, hanya 17 (6,7%) yang mengandung limfosit < 50% pada cairan
pleuranya. Pada pasien dengan gejala < 2 minggu, hitung jenis sel darah
putih menunjukkan PMN lebih banyak.Pada torakosentesis serial yang
dilakukan, hitung jenis lekosit ini menunjukkan adanya perubahan ke
limfosit yang menonjol.Pada efusi pleura TB kadar LDH cairan pleura >
200 U, kadar glukosa sering menurun.Analisis kimia lain memberi nilai
yang terbatas dalam menegakkan diagnostik efusi pleura TB. Pada
penelitian-penelitian dahulu dijumpai kadar glukosa cairan pleura yang
menurun, namun pada penelitian baru-baru ini menunjukkan kebanyakan
pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar glukosa diatas 60 mg/dl.
Kadar pH cairan pleura yang rendah dapat kita curigai suatu efusi pleura
TB. Kadar CRP cairan pleura lebih tinggi pada efusi pleura TB
dibandingkan dengan efusi pleura eksudatif lainnya.1

Polymerase Chain Reaction (PCR)

Ini merupakan tehnik amplifikasi DNA yang dengan cepat mendeteksi
M.TB.Dewasa ini telah dikembangkan beberapa metode untuk amplifikasi
asam nukleat in vitro.Dimana tujuan utama dari teknik ini adalah untuk
memperbaiki sensitiviti uji yang berdasarkan pada asam nukleat dan untuk
menyederhanakan prosedur kerjanya melalui automatisasi dan bentuk
deteksi non-isotopik.PCR ini merupakan salah satu tehnik pemeriksaan
yang digunakan dalam penegakan diagnosis efusi pleura TB karena metode

14
 konvensional masih rendah sensitivitinya. Sensitiviti PCR pada efusi pleura
TB berkisar 20-81% dan spesitifitinya berkisar 78-100%.2
F. Terapi
Efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa
intubasi melalui sela iga.Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau
bila emfiemanya multilokular, perlu tinfakan operatif.Pengobatan secara
sistemik hendaknyasegera diberikan, tetapi ini tidak berarti jika tidak
diiringi pengeluaran cairan yang adekuat.
Pada pleuritis tuberkulosa pengobatan diberikan dengan menggunakan
obat-obatan antituberkulosis (Rifampisin, INH, Pirazinamid/
Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara
pemberian obat seperti pada pengobatan tuberculosis paru. Pengobatan ini
menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan
eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosintesis. Umumnya cairan
diresolusi dengan sempurna, tapi dapat diberikan kortikosteroid secara
sistemik (Prednison 1 mg/kgBB selama 2 minggu kemudian dosis
diturunkan secara bertahap)10

G. Komplikasi
Efusi pleura yang berulang, emfiema dan gagal napas.

H. Prognosis
Prognosis ditentukan berdasarkan dari etiologi dan respon pada
terapi.Prognosis kearah jelek apabila ditemukan adanya kekambuhan,
kompikasi kearah cor-pulmonal, dan adanya cavity yang cukup banyak dan
adanya penyakit Diabetes Mellitus yang sukar untuk diregulasi. Pada pasien
tidak ditemukan salah satu dari beberapa kelainan diatas.10

15
16
 DAFTAR PUSTAKA
1. Yataco JC, Dweik RA. 2005. Pleural effusions : evaluation and management.
Cleveland clinic journal of medicine, vol 72, No 10.
2. Rubins J. 2012. Pleural effusion. Medscape reference. Tersedia pada :
http://emedicine.medscape.com/article/299959.
3. Light RW. Pleural Diseases. Fifth edition. Lippincott William & Wilkins.
US.2007. p: 55-6,73-5, 211-2
4. Darmanto DR. Respirologi (Respiratory Medicine). Cetakan I. EGC.
Jakarta.2009. P: 174-7
5. Harun M, Sutiono E, Citraningtyas T, Cho P, Noviani ED. Tuberkulosis
klinis.Edisi 2. Widya Medika. Jakarta. 2002. P: 111
6. Khatami K. Pleural tuberculosis. SEMJ 2002; 3: 1-10
7. Marel M, Zrustova M, Stasny B, Light RW. The incidence of pleural effusion
in a well-defined region. Epidemiologic study in central Bohemia. Chest
1993; 104:1486–1489.
8. Valdes L, Alvarez D, Jose SE, Juanatey JR, Pose A, Valle JM, et al.
Tuberculouspleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998; 158:
2017–2021.
9. Sudoyo AW. Kelainan Paru. Dasar-dasar. Ilmu Penyakit Dalam, Edisi V. Jilid
III. Balai Penerbit FKUI; Jakarta;2009

17