I

KATANDOKTERI
NDONESI
ACABANGFLORESTI
MUR
Sekr
etar
iat:
RSUDDr
.Hendr
ikusFer
nandez

Jl
n.Jend.Sudi
rman.Lar
ant
uka–Fl
oresTi
mur
.Tel
p/Fax(
0383)
21836

:i
Emai
l di
fl
oti
m@y
ahoo.
com.Lar
ant
uka.Kabupat
enFl
oresTi
mur
.Pr
op.NTT

FORMULI
RPERMOHONANPEMBATALAN SI
P
DAN
PERMOHONANREKOMENDASI

KepadaYt
h.
Sej
awatKetua/Pengur
usI
DIcabangFl
oresTi
mur
,

Denganini
,saya:
Nama :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
TTL :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
No.STR :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
NPAIDI :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
AlamatRumah :..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
(t
mpt i
nggalsaati
ni) ..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
AlamatKTP :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
NoTelp/HP :………………………………………………………………………………………………………….

 Mengaj
ukanpermohonanunt ukmembat alkanSIP: 1/2/3dengan:
Namafasi
li
taskesehatan :..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat :...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
 Dansekal
i
gusmengaj ukanpermohonanunt ukrekomendasi SIP: 1/2/3dengan:
Namafasi
li
taskesehatan :..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Al
amat :...
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Sayameny atakandengansebenar -benar

nya,bahwapadasaatinisay
ati
daksedangmenj
alani
sanksi
iprof
esi danatausanksihukum apapun.
Bersamainipulater
lmpirsemuaper sayar
atanyangdi
perl
ukan.
Atasperhat
iandanbant uannya,say
aucapkanterimakasi
h.

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.,.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Pemohon

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)
NPA IDI:
 I
KATANDOKTERI
NDONESI
ACABANGFLORESTI
MUR
Sekr
etar
iat:
RSUDDr
.Hendr
ikusFer
nandez

Jl
n.Jend.Sudi
rman.Lar
ant
uka–Fl
oresTi
mur
.Tel
p/Fax(
0383)
21836

:i
Emai
l di
fl
oti
m@y
ahoo.
com,
Lar
ant
uka,
Kabupat
enFl
oresTi
murPr
op.NTT

Per
syar
atanPer
mohonanRekomendasi
:

1.Mengi
sif
ormul
i
rper
mohonanr
ekomendasi
2.Fot
ocopySTRy
angmasi
hber
laku1l
embar
3.Fot
oKopi
KTA(Kar
tuTandaAnggot
a)1l
embar
4.Sudahmel
unasi
Admi
nist
rasi
Pembay
aranr
ekomendasi
Rp.
25.
000,
00/r
ekomendasi
5.Pel
unasanI
uranAnggot
asampai
denganbul
anpengur
usanr
ekomendasi
.
Pembay
aranv
iaBendahar
aIDICabangFl
oresTi
mur
.
6.Ber
kasdapatdi
ki
ri
mkan/di
ser
ahkankesekr
etar
iatI
DIcabangFl
oresTi
mur