BAB I

DEFENISI

1. Defenisi
Pengkajian kesehatan menyeluruh seorang pasien terdiri dari tiga komponen:
1. wawancara dan riwayat kesehatan;
2. pengamatan umum dan pengukuran tanda-tanda vital; dan
3. pemeriksaan fisik, yang meliputi evaluasi diagnostik, interpretasi temuan klinis,
diagnosis,terapi dan tindak-lanjut.
Tenaga medis (dokter, asisten dokter, perawat), melakukan pemeriksaan fisik menyeluruh yang
merupakan komponen asesmen awal yang bersifat objektif, sehingga memperoleh informasi
mengenai status kesehatan pasien.

2. Tujuan

a. Menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan pasien

b. Terpenuhinya kebutuhan pasien akan pelayanan kedokteran yang lebih efektif.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk ke dalam rumah sakit. Asesmen tersebut tersedia untuk digunakan oleh semua yang
merawat pasien. Apabila kondisi pasien memerlukan, maka asesmen medis dan/atau
keperawatan awal dilakukan dan tersedia lebih awal. Asesmen awal medis (dokter) terhadap
pasien haruslah dapat memberikan informasi tentang pasien yang dirawatnya secara akurat
dan komplit dan dalam waktu dan cara yang memungkinkan. Pendokumentasian sangat
penting dalam perawatan kesehatan saat ini.
Langkah awal dalam proses medis adalah pengkajian/ asesmen, yang meliputi :
1. Data riwayat pasien
Pengkajian awal meliputi pengumpulan data tentang prilaku pasien sebagai suatu sistem
adaptif yang berhubungan dengan masing-masing model adaptasi : fisiologis, konsep diri,
fungsi peran dan ketergantungan. Oleh karena itu pengkajian pertama diartikan sebagai
pengkajian prilaku yaitu pengkajian pasien terhadap masing-masing model adaptasi secara
sistematik dan holistik.
2. Pemeriksaan fisik
3. Pengkajian medis atau keperawatan
4. Pengkajian skrining lainnya di selesaikan dalam 24 jam setelah diterima sebagai pasien
rawat inap.

Adapun empat macam data yang dikaji dalam riwayat pasien yakni :

1. Pertama, data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan pasien meliputi data
umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan dan pemeriksaan.
2. Kedua, data fokus adalah informasi tentang status kesehatan pasien yang menyimpang dari
keadaan normal baik ungkapan pasien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat
nantinya lebih banyak menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan.
3. Ketiga, data subjektif adalah ungkapkan keluhan pasien secara langsung maupun tak
langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan pasien.
4. Keempat, data objektif adalah data yang diperoleh dari perawat secara langsung melalui
observasi dan pemeriksaan pada pasien.

2
Model dokumentasi terdiri dari :

1. Data dasar
a. Data yang berisi semua informasi yang telah dikaji dari pasien ketika pertama kali masuk
rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan,
pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium.
b. Data dasar yang telah terkumpul selanjutkannya digunakan sebagai sarana
mengidentifkasi masalah pasien.
2. Daftar Masalah
a. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah
b. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama bertemu
dengan pasien atau orang yang diberi tanggung jawab
c. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
d. Daftar ini berada pada bagian depan status pasien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
a. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
b. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan

Perencanaan Awal terdiri dari dua bagian :

1. Diagnostik-dokter
 Mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu.
 Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan
kebutuhan klien.
 Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting
2. Usulan Terapi dokter
 Mengintruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
 Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit penanganan secara
khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa keperawatan,
perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan.

Pengkajian medis/ dokter pertama sekali yaitu meliputi observasi keadaan pasien, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.

3
Asesmen medis awal di laksanakan 24 jam pertama oleh medis/ dokter dan perawat di rumah
sakit. Adapun perbedaan antara diagnosis medis dan diagnosis keperawatan antara lain :
Diagnosis Medis Diagnosis Keperawatan
1. Fokus : pada faktor-faktor Fokus : respon pasien, tindakan medis
pengobatan penyakit dan faktor lain.
2. Orientasi : keadaan patologis Orientasi : kebutuhan dasar manusia
3. Cenderung tetap yaitu mulai dari Berubah sesuai respon pasien
pasien masuk sampai pasien
pulang
4. Mengarah tindakan medis Mengarah pada fungsi mandiri perawat
(pengobatan ) yang sebagian
dilimpahkan kepada perawat
5. Diagnosis medis dilengkapi Diagnosis keperawatan dilengkapi
diagnosis keperawatan. diagnosis medis.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Pengkajian/ asesmen awal dilakukan secara sistematis dengan cara pengumpulan data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
2. Pengkajian tahap awal dilaksanakan oleh perawat yang dilakukan sesuai dengan
kebutuhan pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)
3. Petugas medis melakukan anamnesa
4. Petugas medis memeriksa fisik dan mental pasien
5. Pengkajian medis awal yang dilaksanakan 24 jam pertama berfokus pada pengobatan
penyakit pasien.
6. Pengkajian medis mulai dari pasien masuk sampai pasien pulang
7. Pengkajian medis di fokuskan pada keadaan patologis/ fisiologis pasien.

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk ke dalam rumah sakit. Asesmen tersebut tersedia untuk digunakan oleh semua yang
merawat pasien.
Panduan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama wajib berjalan sesuai
standart yang telah ditetapkan dan lebih lengkap jika didampingi dengan dokumen sebagai
berikut :
1. Dokumen Regulasi
a. Panduan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama
Demikian buku panduan ini dibuat untuk pedoman, Asesmen Medis awal dilaksanakan 24 jam
pertama, sehingga didalam pelayanan tersebut dapat berjalan baik dan sesuai standart yang
telah ditetapkan di RS. Royal Prima Medan. Maka segala pelayanan pasien wajib berdasarkan
buku pedoman ini terhitung setelah di tandatangi oleh Direktur RS. Royal Prima Medan.